【正文】 . 麻醉。 4. 創(chuàng)傷性檢查，如血管造影、取材活檢、骨髓穿刺、血管穿刺、支氣管鏡檢、胃腸內(nèi)窺鏡檢查、放射治療、深靜脈穿刺等?？赡軐?duì)病人造成傷害的治療措施，如化療，放療等。 5. 尸體解剖 (因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外 )。 6. 器官移植手術(shù)以前，必須征得接受器官者和提供器官者雙方本人或委托人的書面簽名同意 (特殊情況除外 )。 7. 病人對(duì)自己的病情享有知情權(quán)和隱私權(quán)，醫(yī)師維護(hù)病人隱私權(quán)。 第二十二條 新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審批制度 為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用 的管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，特制定新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審批制度： 一 . 審批內(nèi)容根據(jù)滬衛(wèi)醫(yī)政 [2020]259 號(hào)文件的規(guī)定范圍執(zhí)行。 二 . 申報(bào)準(zhǔn)入的科室應(yīng)準(zhǔn)備的資料： 第 27 頁(yè) 共 65 頁(yè) 1. 項(xiàng)目申請(qǐng)書 2. 可行性研究報(bào)告 3. 申請(qǐng)科室意見(jiàn)書 三 . 醫(yī)務(wù)科審批材料，擬寫申請(qǐng)報(bào)告，報(bào)主管院長(zhǎng)審批。 四 . 主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后以醫(yī)院名義寫正式申請(qǐng)報(bào)告，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本和復(fù)印件，科室材料一起交區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)政科。 五 . 由區(qū)衛(wèi)生局上報(bào)市衛(wèi)生局，批準(zhǔn)后的新技術(shù)、新項(xiàng)目給臨床應(yīng)用。 六 . 違反者按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定給以經(jīng)濟(jì)和行政處罰。本辦法的解 釋權(quán)在醫(yī)務(wù)科。 第二十三條 首診負(fù)責(zé)制 一 . 凡第一個(gè)接待病員的科室和醫(yī)師為首診科室和首診醫(yī)師。 二 . 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)安排病人的診療事宜，詳細(xì)詢問(wèn)病情并體檢，詳細(xì)記錄病史，及時(shí)給予初步診斷，同時(shí)開(kāi)具各項(xiàng)必要的檢查申請(qǐng)單及初步治療藥物處方。 三 . 首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)涉及他科或確系他科的病員時(shí)，應(yīng)寫好病歷，并進(jìn)行必要的處理后，才能請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)科，不準(zhǔn)私自涂改科別，或讓病員去預(yù)檢處改科別，隨意推諉。 四 . 對(duì)于經(jīng)首診診治后必須留院觀察的病人，該醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)接手診治的醫(yī)師進(jìn)行床旁交班，并對(duì)病人家屬說(shuō)明由該醫(yī)師繼續(xù)負(fù)責(zé)其診治。 五 . 凡是患有多科疾病或診斷未 明的病人，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所有相關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診后，根據(jù)此次發(fā)作的主要疾病，確定轉(zhuǎn)由相關(guān)?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)繼續(xù)診治。首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)接手診治的醫(yī)師進(jìn)行床旁交班，并對(duì)病人家屬說(shuō)明由該醫(yī)師繼續(xù)負(fù)責(zé)其診治。在未明確收治科室時(shí)，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)到底。 六 . 如患者確需轉(zhuǎn)科，在病情允許搬動(dòng)時(shí)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系安排。如需轉(zhuǎn)院，由首診科室和首診醫(yī)師向醫(yī)務(wù)科或總值班報(bào)告，落實(shí)好接待醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。 第 28 頁(yè) 共 65 頁(yè) 第二十四條 受聘外院醫(yī)學(xué)技術(shù)顧問(wèn)管理制度 一 . 根據(jù)醫(yī)療需求聘用社會(huì)醫(yī)務(wù)人員時(shí)，應(yīng)采用定向或公開(kāi)招聘的方式進(jìn)行。 二 . 社會(huì)醫(yī)務(wù)人員必須是取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的待聘人 員或個(gè)體行醫(yī)者。 三 . 擬請(qǐng)外單位在職醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)時(shí)，應(yīng)與擬聘人員所在單位簽訂用人合同。 四 . 審核擬聘人員的身份證明、學(xué)歷證明、執(zhí)業(yè)證明、職稱證明、任職履歷及原單位證明等相關(guān)材料。 五 . 應(yīng)組織專家對(duì)擬聘人員進(jìn)行相應(yīng)的技術(shù)考試或考核，并按人事部門規(guī)定辦理正式聘用手續(xù)。 六 . 聘用的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有經(jīng)正式職稱評(píng)定的主治醫(yī)師以上的技術(shù)職稱。 七 . 依照有關(guān)法律，法規(guī)，規(guī)章加強(qiáng)對(duì)聘用和外請(qǐng)人員的管理，定期對(duì)所聘，外請(qǐng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，技術(shù)水平進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。對(duì)考核不合格者，應(yīng)及時(shí)予以辭退。 八 . 聘用和外請(qǐng)醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療糾紛或 醫(yī)療事故，由用人單位按有關(guān)規(guī)定負(fù)責(zé)處理。 九 . 聘用和外請(qǐng)社會(huì)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)應(yīng)報(bào)區(qū)級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門。 十 . 外籍醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展短期醫(yī)療診治活動(dòng)，必須取得《外國(guó)醫(yī)師短期行醫(yī)許可證》。并簽訂雙方各自承擔(dān)的書面協(xié)議。 第 29 頁(yè) 共 65 頁(yè) 第二十五條 ICU 管理制度 一 . 危重病人入室應(yīng)由綠色通道人員、護(hù)士或醫(yī)生護(hù)送和家屬陪同。 ICU 護(hù)士應(yīng)熱情主動(dòng)接待病人，安排床位，了解病情及治療目的。病人入室即進(jìn)行基本的交接班體檢，通知醫(yī)師做好搶救準(zhǔn)備工作，并連接好監(jiān)護(hù)儀，準(zhǔn)備好搶救物品及儀器。 二 . ICU 專職醫(yī)師應(yīng)及時(shí)接診，根據(jù)病人病情及時(shí)開(kāi)出醫(yī)囑，由護(hù)士正確執(zhí)行，在病情發(fā)生 變化時(shí)可隨時(shí)更改，并密切觀察生命體征及病情變化。 三 . ICU 醫(yī)師接診后應(yīng)立即完成病史書寫及首次病程書寫錄，若需要搶救病人則所有記錄在 6 小時(shí)內(nèi)完成，并隨時(shí)記錄病情變化及上級(jí)醫(yī)師有關(guān)指示、醫(yī)囑。 四 . 凡進(jìn)入 ICU 病房的病人都按 I 級(jí)護(hù)理要求進(jìn)行護(hù)理。值班醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)隨叫隨到，主動(dòng)巡視病房，嚴(yán)密觀察病情，并嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。 五 . ICU 醫(yī)師、護(hù)士必須在病人床邊交接班。 六 . ICU 病人做特殊檢查時(shí)，由綠色通道人員陪同，若病情危重、生命體征不穩(wěn)定者急需做特殊檢查者，則由專門醫(yī)師負(fù)責(zé)陪同，并帶好搶救儀器（如簡(jiǎn)易呼吸器 等） 七 . 由 ICU 病床想外轉(zhuǎn)送病人時(shí)，應(yīng)事先聯(lián)系床位，由護(hù)士護(hù)送，并作好交接工作。 第二十六條 貴重藥品和麻醉藥、毒藥、精神藥使用管理制度 一 .醉藥品使用管理制度 1. 麻醉藥品是指連續(xù)使用易產(chǎn)生身體依賴性，能成癮的藥品。 2. 貫徹執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品管理制度，分類貯存保管。 3. 加強(qiáng)對(duì)麻醉藥品的管理，禁止非法使用，儲(chǔ)存，轉(zhuǎn)讓或借用。專設(shè)毒麻藥品驗(yàn)收登記本，對(duì)購(gòu)入的毒麻藥品逐支驗(yàn)收，驗(yàn)收無(wú)誤后，由保管員填寫驗(yàn)收登記。 4. 麻醉藥品的消耗要做到日清月結(jié)，各班組長(zhǎng)及負(fù)責(zé)人隨時(shí)檢查，必須帳物卡相符，并建立麻醉藥品逐日消耗登記。 第 30 頁(yè) 共 65 頁(yè) 5. 各醫(yī)療 科室所備用的麻醉藥品必須專帳，專人負(fù)責(zé)，每日交接班，并做好檢查登記，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)查找，解決不了的上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 6. 使用麻醉藥品必須由具有處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具麻醉處方。為患者首次開(kāi)具麻醉藥品時(shí)，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)親自診查患者，為其建立相應(yīng)的病歷，留存患者身份證明復(fù)印件，要求其簽署《知情同意書》。病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。 7. 麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用，或者由醫(yī)療機(jī)構(gòu)派醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用。 8. 麻醉藥處方必須限量，注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^(guò) 3 日用量，片劑、糖漿劑不得超過(guò) 7 日用量。對(duì)于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方 為一次用量，藥品僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次用量，藥品僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。 9. 麻醉處方必須認(rèn)真書寫，寫清患者姓名、年齡、性別、家庭地址、疾病全稱、藥品的劑量和總量、處方年月日、醫(yī)生簽字并蓋章。住院患者還要填寫病歷號(hào)。對(duì)漏項(xiàng)、涂改、字跡潦草的處方，藥房有權(quán)拒絕發(fā)藥。 ，并在處方上簽字，處方保存三年。 ，必須持有二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷書及本人戶籍簿、身份證或其他相關(guān)身份證明、代辦人員身份證明到醫(yī)院辦理供藥手續(xù)。 非注射劑型的患者每 4 個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。 ，由醫(yī)生按病情進(jìn)展情況“按時(shí)”，“按階梯”治療原則給藥，晚期癌癥病人應(yīng)根據(jù)需要開(kāi)處方。 二 .精神藥品使用管理制度 1. 精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑郁，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。 2. 建立精神藥品收支帳目，按月盤點(diǎn)，做到帳物相符，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即報(bào)告科主任，及時(shí)進(jìn)行處理。 3. 精神藥品只準(zhǔn)在本單位使用，不得外借和轉(zhuǎn)售。 第 31 頁(yè) 共 65 頁(yè) 4. 開(kāi)具精神藥品使用專用處方，處方必須寫清患者的姓名、單位、年齡、性別、藥品名稱、劑量、用法等。精 神藥品的處方不得涂改。 5. 醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要合理使用精神藥品，嚴(yán)禁濫用。 6. 第一類精神藥品的使用管理同麻醉藥品，處方每次不超過(guò) 3 日用量；第二類精神藥品處方一般不得超過(guò) 7 日用量，對(duì)于某些特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注明理由。處方應(yīng)當(dāng)留存 2 年備查。 三 .毒性藥品使用管理制度 1. 毒性藥品系指毒性劇烈、治療劑量與中毒劑量相近、使用不當(dāng)會(huì)致人中毒或死亡的藥品。 2. 醫(yī)療單位供應(yīng)和調(diào)配毒性藥品，憑醫(yī)生簽名的正式處方，每次處方劑量不得超過(guò)二日極量。 3. 調(diào)配處方時(shí)，必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，劑量準(zhǔn)確，按醫(yī)囑注明要求，并由配方人員及具有藥 師以上技術(shù)職稱的復(fù)核人員簽名蓋章后方可發(fā)出。 4. 處方一次有效，取藥后處方保存二年備查。 四 .貴重藥品： 1. 貴重藥品專人專柜管理、按方統(tǒng)計(jì)、實(shí)耗實(shí)銷。 2. 窗口的貴重藥品做到帳物相符、每班交清、每周抽查帳物兩次以上。 3. 貴重藥品帳卡保存兩年以備核查。 第二十七條 藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度 一 . 建立我院藥物不良反應(yīng)（ Adverse Drug Reaction， ADR）監(jiān)測(cè)委員會(huì)（具體見(jiàn)下圖） 中山醫(yī)院青浦分院 ADR 監(jiān)測(cè)委員會(huì) 工作組 專家組 醫(yī)生 護(hù)士 藥師 技術(shù)員 第 32 頁(yè) 共 65 頁(yè) 二 . ADR 監(jiān)測(cè)報(bào)告實(shí)行逐級(jí)定期報(bào)告制度 醫(yī)生、護(hù)士及藥師嚴(yán)密監(jiān)測(cè)我院 ADR 情況，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)可疑不良反應(yīng)，上報(bào)ADR 工作組，由工作組成員填寫報(bào)告表， ADR 工作組每一個(gè)月將不良反應(yīng)表交到專家組，由專家組對(duì)收集到的報(bào)告進(jìn)行處理、加工，對(duì)疑難病例進(jìn)行分析評(píng)定，每一季度上報(bào)上海市 ADR 監(jiān)測(cè)中心。對(duì)嚴(yán)重、罕見(jiàn)或新的 ADR事件（或病例），隨時(shí)報(bào)上海市 ADR 監(jiān)測(cè)中心。 三 . ADR 監(jiān)測(cè)委員會(huì)組成及職責(zé) 1. 監(jiān)測(cè)委員會(huì)一 般由負(fù)責(zé)本院醫(yī)療工作的分管院長(zhǎng)，藥劑科主任、內(nèi)外科主任及護(hù)理部主任組成。委員會(huì)的任務(wù)是組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院 ADR 監(jiān)測(cè)工作。 2. 專家組成員由各科室的醫(yī)藥專家組成。小組的任務(wù)是監(jiān)督、指導(dǎo)各工作組的工作，對(duì)疑難病例進(jìn)行復(fù)審。 3. 工作組成員由臨床藥師、各臨床科室負(fù)責(zé)人、總住院醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士等組成。其中，各病區(qū)及門診工作組的任務(wù)是貫徹落實(shí) ADR 監(jiān)測(cè)工作，掌握本科室 ADR 的發(fā)生情況。督促本科室醫(yī)護(hù)人員按要求及時(shí)上報(bào) ADR 工作組，以保證 ADR 監(jiān)測(cè)工作的順利開(kāi)展。臨床藥師的任務(wù)是對(duì)收集報(bào)告進(jìn)行處理、加工，對(duì)疑難病例進(jìn)行分析評(píng)定 ，并報(bào)專家組復(fù)審，然后將全部報(bào)告定期上報(bào)上海市 ADR 監(jiān)測(cè)中心。定期反饋 ADR信息，使醫(yī)生、護(hù)士、藥師們及時(shí)了解 ADR 動(dòng)態(tài)，以指導(dǎo)臨床合理安全用藥。臨床藥師應(yīng)下臨床進(jìn)行 ADR 監(jiān)測(cè)的督導(dǎo)和檢查，內(nèi)容包括檢查填表、因果關(guān)系分析評(píng)定，參與嚴(yán)重 ADR 病例的救治工作；宣傳 ADR監(jiān)測(cè)的重要性，促進(jìn)安全合理用藥，對(duì)不合理用藥有權(quán)提出疑義；必要時(shí)填寫 ADR 報(bào)表，防止漏報(bào)。 4. 醫(yī)生、護(hù)士、藥師、技術(shù)員應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn) ADR 事件并填寫報(bào)表，警覺(jué)新的罕見(jiàn)的 ADR 或“臨床事件”信號(hào)，及時(shí)救治 ADR 危重病人。 第二十八條 麻醉訪視制度 一、手術(shù)前 1. 復(fù)習(xí) 病史。 第 33 頁(yè) 共 65 頁(yè) 2. 進(jìn)行必要的體檢。 3. 對(duì)麻醉前準(zhǔn)備作必要的調(diào)整和補(bǔ)充。 4. 了解手術(shù)對(duì)麻醉的要求。 5. 對(duì)病人解釋麻醉方法并安慰病人。 6. 與手術(shù)醫(yī)師溝通，商討病情和手術(shù)中可能存在的問(wèn)題。 7. 詳細(xì)填寫麻醉前訪視記錄單。 8. 麻醉前訪視擇期手術(shù)在術(shù)前 1 天進(jìn)行，急診手術(shù)在麻醉前完成。 二、手術(shù)后 24h 內(nèi)作麻醉后訪視，且根據(jù)病情需要提前或增加隨訪次數(shù)。 。 ，并與病房主管醫(yī)師保持緊密合作。 、事故、差錯(cuò)或嚴(yán)重并發(fā)癥的病例，應(yīng)及時(shí)向科室 匯報(bào)，再由科室向醫(yī)院主管部門報(bào)告?？剖覒?yīng)對(duì)此組織討論，積極救治并應(yīng)討論明確原因和性質(zhì)、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作。 第二十九條 院內(nèi)感染報(bào)告制度 一 . 病人醫(yī)院感染調(diào)查表由住院醫(yī)生填寫。 二 . 科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，及時(shí)組織經(jīng)治醫(yī)生、護(hù)士查找原因，及時(shí)采集微生物標(biāo)本送細(xì)菌室，采取有效控制措施。 三 . 專職監(jiān)測(cè)人員堅(jiān)持經(jīng)常深入病區(qū)與監(jiān)測(cè)護(hù)士保持聯(lián)系，有感染病例及時(shí)登記上報(bào)，填寫醫(yī)院感染病例登記表。 四 . 檢驗(yàn)室及時(shí)反應(yīng)微生物檢驗(yàn)結(jié)果，按分級(jí)報(bào)告制度通知醫(yī)生。 五 . 專職監(jiān)測(cè)人員將平時(shí)收集的資料，每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、整理、匯總，報(bào)醫(yī)院感染委 員會(huì)主任批閱，并按時(shí)上報(bào)衛(wèi)生部醫(yī)政處醫(yī)院感染協(xié)調(diào)中心。 六 . 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。 七 . 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于 24 小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)處 (科 )，并通報(bào)相關(guān)部門。 第 34 頁(yè) 共 65 頁(yè) 第三十條 醫(yī)療意外和突發(fā)性事件報(bào)告制度 一 . 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療意外和突發(fā)性事件，應(yīng)立即向所在科室主任報(bào)告，科室主任應(yīng)立即予以了解，及時(shí)組織人員采取必要的醫(yī)療措施。 二 . 科主任接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控科（下簡(jiǎn)稱：質(zhì)監(jiān)科）報(bào)告事實(shí)真相，在門診發(fā)生的事情，由門診辦公室報(bào)告。 三 . 夜間總值班 接到報(bào)告后，應(yīng)于次日將事件了解的情況及時(shí)向質(zhì)監(jiān)科匯報(bào)。 四 . 質(zhì)監(jiān)科接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行調(diào)查，核實(shí)，及時(shí)組織力量協(xié)助相關(guān)科室做好后繼工作。 五 . 重大醫(yī)療意外和突發(fā)性事件，醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)及質(zhì)監(jiān)科科長(zhǎng)應(yīng)共同到現(xiàn)場(chǎng)了解情況，及時(shí)協(xié)調(diào)進(jìn)一步救治工作，及時(shí)向分管院長(zhǎng)匯報(bào)。 六 . 發(fā)生屬重大醫(yī)療過(guò)失行為的醫(yī)療事件，質(zhì)監(jiān)科應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)匯報(bào)，醫(yī)務(wù)