【正文】 查子宮增大，肌層內(nèi)可見高回聲團(tuán)塊，血流豐富，呈“火球征”。胸片右肺可見團(tuán)塊狀陰影?！?應(yīng)考慮何種疾??？ ◆ 何為最佳治療方案？病歷 2答案 絨毛膜癌 ◆ 診斷：絨毛膜癌 患者不規(guī)則陰道流血20天，尿妊娠試驗陽性，考慮與妊娠有關(guān)，常見病可能為早孕流產(chǎn)。但患者同時伴有咳嗽、咯血，盆腔B超示子宮肌層內(nèi)高回聲團(tuán)塊，血流豐富，且胸片右肺可見團(tuán)塊狀陰影，則考慮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能，結(jié)合病史，半年前有人流史，絨毛膜癌診斷可能性大?！糇罴阎委煼桨? 首選化療，其次為手術(shù)、放療等。臨床思維：絨毛膜癌 絨毛膜癌為一種高度惡性腫瘤，早期就可以通過血運轉(zhuǎn)移至全身，破壞組織及器官，引起出血壞死，最常見的轉(zhuǎn)移依次為肺、陰道、腦及肝。病理:：絨毛膜癌多數(shù)發(fā)生在子宮，但也有未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)原發(fā)灶而只出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶者。鏡檢：不能找到絨毛結(jié)構(gòu)，可見增生的滋養(yǎng)細(xì)胞侵犯子宮肌層及血管，無一般癌腫所固有的結(jié)締組織性間質(zhì)細(xì)胞及血管。子宮底部有一病灶，部分地區(qū)有壞死，病灶已侵入子宮肌層，滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生并侵入肌層。臨床表現(xiàn)分為原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)：原發(fā)灶的表現(xiàn)：（1）陰道不規(guī)則流血；（2）子宮復(fù)舊延遲，黃素化囊腫持續(xù)存在；（3）腹痛 一般無腹痛，癌侵及子宮壁或癌組織破潰或轉(zhuǎn)移灶破潰可發(fā)生急性腹痛；（4）假孕癥狀 表現(xiàn)為乳房增大，乳頭及乳暈著色，外陰陰道著色，生殖道質(zhì)地極軟。轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)：：（1）肺轉(zhuǎn)移：最常見。表現(xiàn)為咳嗽、血痰、反復(fù)咯血、肺不張、胸痛及血胸、肺動脈高壓及呼吸循環(huán)功能障礙（急性肺栓塞）；（2）陰道轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移灶常位于陰道前壁，呈紫蘭色結(jié)節(jié)，破潰后大量出血；（3）肝轉(zhuǎn)移：表現(xiàn)為上腹部或肝區(qū)疼痛，常同時有肺及陰道轉(zhuǎn)移；（4）腦轉(zhuǎn)移： 預(yù)后兇險，為主要的致死原因。 分三期：：表現(xiàn)為一過性癥狀如猝然跌倒，失明、：患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、：顱內(nèi)壓進(jìn)一步增加，易致死。診斷 葡萄胎清除后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)或轉(zhuǎn)移灶癥狀，結(jié)合HCG、B超、病檢臨床診斷確立。 在子宮肌層或子宮外轉(zhuǎn)移灶中發(fā)現(xiàn)絨毛或退化的絨毛陰影，則診斷為侵蝕性葡萄胎。若只見滋養(yǎng)葉細(xì)胞、出血、壞死，未見絨毛即可診斷絨癌。 最佳治療方案為首選化療，其次為手術(shù)、放療等。常用化療藥物：5－Fu、Act－D、MTX、CTX、VcR、Vp－1DDP。停藥指征：癥狀體征消失，HCG每周測定一次連續(xù)3次在正常范圍，再鞏固2－3療程，隨診5年無復(fù)發(fā)者為治愈。思考題 女，27歲，月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)14周，惡心嘔吐嚴(yán)重，陰道不規(guī)則流血11天，婦科檢查：陰道內(nèi)血跡，子宮5個月妊娠大，軟，飽滿，超聲多普勒胎心探測未及胎心音，尿HCG（+）.[] 首先考慮選擇的輔檢查是： A．宮腔鏡檢查B．B超檢查C．血放免檢測HCGD．X線腹部攝片E．診斷性刮宮病理學(xué)檢查[] 該病最可能的診斷是： A. 妊娠劇吐B．羊水過多C．葡萄胎D．多胎妊娠E．先兆流產(chǎn)[] 欲采取的主要處理是： A. 經(jīng)腹切除子宮B．抗炎治療C．清除宮內(nèi)物D．黃體酮肌注保胎E．HMG肌注保胎思考題答案[] B B超可排除宮內(nèi)孕，葡萄胎典型征象落雪狀、蜂窩狀[] C B超可排除宮內(nèi)孕[] C 清宮為首選，刮出物送病檢確診 九 生殖內(nèi)分泌疾病病歷1 36歲女性，結(jié)婚3年，自然流產(chǎn)2次，近1年來月經(jīng)不調(diào)，表現(xiàn)為經(jīng)期延長到1015天，量多，基礎(chǔ)體溫雙相型，但上升經(jīng)常持續(xù)到下次月經(jīng)來潮不降，月經(jīng)期診刮病檢為增生期和分泌期內(nèi)膜并存。體格檢查：T37186。C, BP120/82mmhg， R 19次/分，P 78次/分，輕度貧血貌，口唇稍蒼白，心肺未見異常。婦科檢查：外陰 已婚已產(chǎn)型；陰道暢，黏膜光滑；宮頸：光滑，常大；宮體前位，常大，質(zhì)中；附件未觸及包塊，無壓痛。B型超聲檢查：子宮，附件未見異常。，血HCG陰性。月經(jīng)來潮時診斷性刮宮，病理報告：增生期子宮內(nèi)膜和分泌期內(nèi)膜并存。◆ 該病歷診斷如何診斷？◆ 診斷依據(jù) ◆ 如何治療及分析？病歷1 答案 排卵性功血：黃體功能不足◆ 初步診斷 排卵性功血：黃體功能不足◆ 診斷依據(jù) 患者36歲，生育期；月經(jīng)紊亂，但無生殖道或全身器質(zhì)性病變；、基礎(chǔ)體溫雙相型；月經(jīng)來潮時內(nèi)膜病檢：增生期內(nèi)膜及分泌期內(nèi)膜；B超：子宮，附件未見異常?！?治療原則 止血，調(diào)整周期（月經(jīng)后半期用孕激素使內(nèi)膜及時萎縮，同期脫落。）月經(jīng)來潮時內(nèi)膜病檢：增生期內(nèi)膜及分泌期內(nèi)膜說明患者有排卵，黃體發(fā)育好，但內(nèi)膜萎縮過程延長使內(nèi)膜不規(guī)則脫落。月經(jīng)后半期用孕激素使內(nèi)膜及時萎縮，同期脫落。下次月經(jīng)前十天用黃體酮片10mg每日一次十天停藥連續(xù)36周期。病歷2 患者,47歲女性，月經(jīng)紊亂1年，表現(xiàn)為周期長，8天/23月，量多伴血塊，抗炎止血治療效果差。B型超聲檢查：子宮，附件未見異常。體格檢查：T37186。C， BP120/82mmhg，R19次/分，P 78次/分，輕度貧血貌，口唇稍蒼白，心肺未見異常，全身查體無異常發(fā)現(xiàn)，婦科檢查：外陰 已婚已產(chǎn)型； 陰道暢，黏膜光滑；宮頸輕度糜爛，觸血陽性；宮體前位，常大，質(zhì)中；附件未觸及包塊，無壓痛。輔助檢查：血、尿、便常規(guī)，肝腎功能，心電圖，胸片等均正常。B型超聲檢查：子宮，附件未見異常。，血HCG 陰性。月經(jīng)來潮前診斷性刮宮，病理報告：增生期子宮內(nèi)膜?！?該患者的診斷及依據(jù)◆ 還需哪些輔助檢查及其意義◆ 該患者應(yīng)如何處理病歷2答案 更年期功血（無排卵性）◆ 初步診斷：更年期功血（無排卵性）輕度貧血◆ 診斷依據(jù)：患者47歲，近絕經(jīng)期，月經(jīng)紊亂月經(jīng)來潮前內(nèi)膜病檢：增生期內(nèi)膜（正常情況下為分泌期）B超：子宮，附件未見異常。◆ 輔助檢查：診斷性刮宮，激素測定，宮腔鏡檢查（除外子宮內(nèi)膜息肉或黏膜下肌瘤）等?！?治療原則：止血，調(diào)整周期，內(nèi)膜病檢除外癌變。據(jù)臨床表現(xiàn)顯示體內(nèi)有一定雌激素，但沒有排卵，沒有孕激素作用，子宮內(nèi)膜長期受單純雌激素作用有發(fā)生內(nèi)膜癌危險，故定期用孕激素，使內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期并脫落，出血。患者近絕經(jīng)期，卵巢功能衰退，不必考慮促排卵以調(diào)整周期。用孕激素治療。病歷3 30歲，孕4產(chǎn)1，月經(jīng)一直正常，人流后6月，至今無月經(jīng)來潮，子宮大小正常，連續(xù)半年基礎(chǔ)體溫雙相型，用雌激素續(xù)貫療法治療無撤退性出血。體格檢查：T37186。C，BP 120/82mmhg，R19次/分，P 78次/分，心肺未見異常。婦科檢查：外陰 已婚已產(chǎn)型；陰道暢，黏膜光滑；宮頸光滑，常大；宮體前位，常大，質(zhì)中；附件未觸及包塊，無壓痛。 B型超聲檢查：子、附件未見異常?；A(chǔ)體溫雙相型，內(nèi)分泌測定均正常?！?該病歷診斷如何診斷？◆ 診斷依據(jù)◆ 需要哪些輔助檢查？如何治療？病歷3答案 子宮性閉經(jīng)◆ 初步診斷 子宮性閉經(jīng)◆ 診斷依據(jù) 生育年齡婦女，人流后半年沒來月經(jīng)?；A(chǔ)體溫雙相型，內(nèi)分泌測定均正常。用雌激素續(xù)貫療法治療無撤退性出血。◆ 輔助檢查 激素測定，超聲檢查，宮腔鏡等。◆ 治療原則：做宮腔鏡如有粘連，手術(shù)切開。加用大量雌激素和放環(huán)防止再次粘連。雌孕激素人工周期36月治療。該患者屬于繼發(fā)性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)，做宮腔鏡如有粘連，手術(shù)切開。加用大量雌激素和放環(huán)防止再次粘連。人工周期36月。思考題 [] 下列哪項是高泌乳血癥的病因除了A 垂體腺瘤B胸部外傷C 妊娠D甲狀腺功能亢進(jìn)[] 下列哪項與垂體腺瘤的臨床表現(xiàn)一致除了A 頭痛B 泌乳C 中心視野缺損D 閉經(jīng)[] 下列哪項與垂體前葉腺體分泌的激素一致除了A 卵泡刺激素B 泌乳素C 促甲狀腺激素釋放激素D 催產(chǎn)素[] 33歲女性，患垂體微腺瘤，孕28周，主訴頭痛和視野缺損，最好的治療方法是：A 顱骨切開垂體切除術(shù) B 他莫昔芬C 口服甲磺酰溴可汀D 期待療法E 腰穿[] 34歲女性患者訴1年前行刮宮術(shù)并行宮頸錐切活檢后無月經(jīng)來潮。患者抱怨手術(shù)后劇烈、痙攣性下腹痛，與分娩痛相似，每月持續(xù)5天。為雙相性基礎(chǔ)體溫，每月體溫持續(xù)2周上升華氏1度。其二度閉經(jīng)最可能的原因是下列哪一個？A 下丘腦的因素B 垂體因素C 子宮因素D子宮頸的狀況[]下列有關(guān)Asherman’s 綜合癥（宮腔粘連）的陳述是正確的，除外：A 通常發(fā)生在與妊娠過程有關(guān)的刮宮術(shù)后B 腹腔鏡是最佳診斷方法C 一般不會出現(xiàn)每月的痙攣性痛D治療包括粘連松解。[] 運用雌孕激素序貫療法（雌激素單獨運用15天，雌孕激素聯(lián)合運用10天，然后停藥）后，哪一種情況下極不可能引起子宮內(nèi)膜出血？A 一位絕經(jīng)9個月的52歲婦女B 一位青春期前的10歲女孩C 一位23歲的多囊卵巢患者D 一位25歲宮腔粘連女性[] 41歲女性懷疑宮腔粘連，她從18個月前自然流產(chǎn)后出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)則。哪一個病史或化驗信息支持這一診斷？A 有潮熱癥狀B FSH水平太低以致無法測量C 正常生育年齡婦女的雌二醇水平D 基礎(chǔ)體溫為單向型[]下列哪項是宮腔粘連的表現(xiàn)除了A通常發(fā)在刮宮后B產(chǎn)后可以哺乳C單相體溫曲線D正常皮質(zhì)醇水平[]下列哪項是席汗氏綜合癥的表現(xiàn)除了A通常發(fā)生在產(chǎn)后B垂體后葉萎縮壞死引起C泌乳素水平降低D常有甲狀腺功能減退 思考題答案[] D甲狀腺功能低下可引起高泌乳素血癥，而不是甲狀腺功能亢進(jìn)。[] C垂體腺瘤影響視交叉神經(jīng), 外周視力缺損(雙顳側(cè)偏盲), 而不是中心視力缺損。[] D 催產(chǎn)素和抗利尿激素是垂體后葉分泌的。[] C 甲磺酰溴可汀治療妊娠期間出現(xiàn)的癥狀(如頭痛，視野異常)。[] D 此患者閉經(jīng)有2種可能因素：刮宮術(shù)后宮腔粘連和宮頸錐切后宮頸狹窄。雙相基礎(chǔ)體溫表明下丘腦－垂體－卵巢軸功能正常。痙攣性腹痛很可能是經(jīng)血逆流引起；因此，最可能的原因是宮頸處理中宮頸狹窄。如果不治療，患者可能發(fā)展為嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥。[] B 最佳診斷方法是宮腔鏡而非腹腔鏡（可見腹腔內(nèi)情況）。[] D 周期性激素治療后無月經(jīng)是診斷子宮和/或?qū)m頸病變的方法之一。如果子宮內(nèi)膜對激素治療有反應(yīng)，并且宮頸正常，應(yīng)該能看見月經(jīng)血。如果宮腔粘連則子宮內(nèi)膜對激素治療無反應(yīng)。[] C 宮腔粘連的患者激素水平應(yīng)正常。潮熱暗示卵巢功能早衰，會引起雌二醇水平下降。[] C 宮腔粘連可有基礎(chǔ)體溫雙相 ,反映正常垂體功能和排卵,意味孕激素出現(xiàn),升高體溫.[] B 席汗氏綜合癥發(fā)生在垂體前葉 十 子宮內(nèi)膜異位癥病歷1女性患者，31歲，二年前曾流產(chǎn)一次，以后一直未能懷孕，近一年來出現(xiàn)經(jīng)期腹痛，肛門墜脹，大便次數(shù)增加，有性交痛。 婦科檢查：子宮后位固定，子宮后壁下方有觸痛性結(jié)節(jié)，右側(cè)附件區(qū)可以觸及5cm大的囊性包塊，與子宮相粘連，活動性差，明顯觸痛。盆腔B超顯示：子宮后傾、正常大小，宮壁回聲欠均勻， 囊性塊，有分隔，囊性，子宮后壁血流豐富。提示:①子宮肌瘤②右卵巢囊性腫塊③左宮頸后方囊性暗區(qū)。◆ 初步診斷并說明不孕原因 ◆ 輔助檢查◆ 治療方法 病歷1答案：卵巢巧克力囊腫◆ 初步診斷：卵巢巧克力囊腫診斷依據(jù)：根據(jù)病史，患者出現(xiàn)繼發(fā)性的痛經(jīng)，流產(chǎn)后近兩年不孕；體征：婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮后壁有觸痛結(jié)節(jié)，右側(cè)附件區(qū)有不活動的觸痛的囊性占位，并與子宮粘連，是引起不孕的原因；B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮后壁上有低回聲結(jié)節(jié)，右側(cè)卵巢呈囊性增大。初步診斷她患有子宮內(nèi)膜異位癥卵巢巧克力囊腫，此病的特點就是：痛經(jīng)、不孕、腹痛及性交痛，月經(jīng)紊亂等，給患者造成巨大的痛苦，嚴(yán)重的影響患者的生活質(zhì)量?！?為了明確我們的診斷，還需要作：1）血CA125和EMAb的檢測，2)必要時作腹腔鏡檢查，取活體組織做病理檢查。這是金標(biāo)準(zhǔn)?！?治療方法 患者需要懷孕，建議最好做腹腔鏡檢查及治療，即可以明確診斷，又可以去除病灶，了解輸卵管是否通暢，手術(shù)后可以用輔助生育技術(shù)幫助她盡快懷孕。病歷2 患者，女性，已婚，32歲，因“流產(chǎn)兩次，未能懷孕3年”入院。以往月經(jīng)規(guī)律，13歲初潮， 35/2830，月經(jīng)量中，有痛經(jīng)史。末次月經(jīng)2002年10月2日，近兩年來出現(xiàn)經(jīng)期腹痛，肛門墜脹，大便次數(shù)增加，有性交痛 。體格檢查：℃，P 72次/分，R 21次/分，W 55Kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，皮膚黏膜未見皮疹及出血點，無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。頭頸部檢查無異常，雙肺呼吸音正常，心律規(guī)律，72次/分，心音有力，無器質(zhì)性雜音，腹部平坦，全腹無壓痛，反跳痛，脊柱四肢無畸形，活動尚可，生理性反射存在，病理性反射未引出。婦科檢查：子宮正常大小，后位固定，子宮后壁下方有觸痛性結(jié)節(jié)，右側(cè)附件區(qū)可以觸及6cm大的囊性包塊，左側(cè)附件區(qū)可以觸及5cm大的囊性包塊均與子宮后壁相粘連，形成一個不規(guī)則的包塊，活動性差，張力大，有明顯的觸痛。輔助檢查：，血CA125:109mIU/L。盆腔B超顯示：子宮后傾、正常大，宮壁回聲欠均勻， 囊性塊，有分隔，左卵巢 ，有分隔子宮后壁血流豐富?！?初步診斷◆ 輔助檢查◆ 治療方法病歷2答案 ◆ 初步診斷：卵巢巧克力囊腫診斷依據(jù)：根據(jù)病史，患者出現(xiàn)繼發(fā)性的痛經(jīng)，流產(chǎn)后近兩年不孕；體征婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮后壁有觸痛結(jié)節(jié)，雙側(cè)附件區(qū)有不活動的觸痛的囊性占位，并與子宮粘連固定；B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮后壁上有低回聲結(jié)節(jié)，雙側(cè)卵巢呈囊性增大；血CA12525ng/ml。初步考慮她患有子宮內(nèi)膜異位癥卵巢巧克力囊腫，◆為了明確我們的診斷，還需要作：1）EMAb的檢測，2)必要時作腹腔鏡檢查，取活體組織做病理檢查?！粢驗檫@名患者已經(jīng)32歲,流產(chǎn)過兩次,現(xiàn)在希望懷孕，最好做腹腔鏡檢查及治療，即可以明確診斷，又可以去除病灶，了解輸卵管是否通暢，手術(shù)后可以用輔助生育技術(shù)幫助她盡快懷孕.病歷3患者，女性，已婚，28歲，20歲起經(jīng)期腹痛，并進(jìn)行性加重，經(jīng)量略有增多