【正文】 以冬春季節(jié)多見。二、分類（一）病程分類：急性肺炎（病程＜1個月）、遷延性肺炎（病程1～3個月）、慢性肺炎（病程＞3個月）。（二）病情分類：輕癥肺炎、重癥肺炎。（三）病因分類：感染性及非感染性(四)病理分類：支氣管肺炎、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎（5）按臨床表現(xiàn)典型與否：典型性肺炎及非典型性三、病因病原體 常見的病原體為病毒和細菌。病毒以呼吸道合胞病毒最多見，細菌以肺炎鏈球菌多見。四、發(fā)病機制：詳細見教材103頁，歸納如下通氣與換氣障礙，至二氧化碳潴留，氧氣不足。二、 護理評估（一）健康史：討論（二）身體狀況支氣管肺炎（1）輕癥肺炎：僅表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀和相應(yīng)的肺部體征。　1）癥狀：大多起病急，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促和全身癥狀?！、侔l(fā)熱：熱型不定，多為不規(guī)則熱，新生兒和重度營養(yǎng)不良兒可不發(fā)熱，甚至體溫不升。?、诳人裕狠^頻，初為刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生兒則表現(xiàn)為口吐白沫。?、蹥獯伲憾喟l(fā)生在發(fā)熱、咳嗽之后?！、苋戆Y狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安、輕度腹瀉或嘔吐。2）體征：　　①呼吸增快：40～80次／分，可見鼻翼扇動和三凹征。②發(fā)紺：口周、鼻唇溝和指趾端發(fā)紺。③肺部啰音：早期不明顯，以后可聞及固定的中、細濕啰音，以背部兩側(cè)下方及脊柱兩旁較多，深吸氣末更為明顯。(2)重癥肺炎 除呼吸系統(tǒng)癥狀和全身中毒癥狀外，常有循環(huán)、神經(jīng)和消化系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。 1）循環(huán)系統(tǒng)：常見心肌炎、心力衰竭。　肺炎合并心衰的表現(xiàn)包括：①呼吸加快（＞60次／分）。②心率增快（嬰兒＞180次／分，幼兒 ＞ 160次／分）。③突然極度煩躁不安、面色蒼白或發(fā)灰、發(fā)紺。④心音低鈍、奔馬律、頸靜脈怒張。 ⑤肝臟迅速增大。⑥尿少或無尿，具備前五項即可診斷。2）神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)生腦水腫時出現(xiàn)煩躁或嗜睡、意識障礙、驚厥、前囟隆起、瞳孔對光反射遲鈍或消失、呼吸節(jié)律不齊甚至停止等。即中毒性腦病3）消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為食欲減退、嘔吐或腹瀉。發(fā)生中毒性腸麻痹時出現(xiàn)明顯的腹脹，呼吸困難加重，腸鳴音消失；發(fā)生消化道出血時出現(xiàn)嘔吐咖啡樣物，大便潛血試驗陽性或柏油樣便。(3)并發(fā)癥:若延誤診斷或病原體致病力強者可引起并發(fā)癥。如在肺炎的治療中，中毒癥狀及呼吸困難突然加重，體溫持續(xù)不退或退而復(fù)升，應(yīng)考慮膿胸、膿氣胸、肺大皰等并發(fā)癥的可能。(4)幾種不同病原體所致肺炎特點：見教材104頁（三）心理與社會狀況：討論（四）輔助檢查病原學 可做病毒分離或細菌培養(yǎng)，以明確病原體。50%～70%的支原體肺炎患兒血清冷凝集試驗、支原體抗體可呈陽性。胸部X線 早期肺紋理增粗，以后出現(xiàn)大小不等的斑片陰影，可融合成片。（五）治療原則主要為控制感染，改善通氣功能，對癥治療，防治并發(fā)癥?？刂聘腥?根據(jù)不同病原體選用敏感抗生素，使用原則為早期、聯(lián)合、足量、足療程，重癥患兒宜靜脈給藥； 　　用藥時間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7天，臨床癥狀消失后3天。抗病毒可選用利巴韋林等。膿胸和膿氣胸者應(yīng)及時進行穿刺引流。五、護理診斷及合作性問題（一）氣體交換受損 與肺部炎癥有關(guān)（二）清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物過多、痰液黏稠有關(guān)（三）體溫過高：與感染有關(guān)（三）潛在并發(fā)癥 心力衰竭等六、護理措施（一）環(huán)境調(diào)整與休息 病室定時開窗通風，避免直吹或?qū)α黠L。室溫維持在18～22℃，濕度以50%～ 60%為宜。(二)氧療：一般采用鼻導管給氧，～1L／min，氧濃度不超過40%，氧氣應(yīng)濕化，以免損傷呼吸缺氧明顯者可用面罩給氧，氧流量2～4L／min，氧濃度50%～60%。若出現(xiàn)呼吸衰竭，則使用人工呼吸器， （三）保持呼吸道通暢　，指導和鼓勵患兒進行有效的咳嗽，定時翻身拍背，幫助痰液排出，防止墜積性肺炎。方法是五指并攏，稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)的輕拍背部，邊拍邊鼓勵患兒咳嗽，根據(jù)病情或病變部位可進行體位引流，給予易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，多飲水，少量多餐，避免過飽響呼吸。喂哺時應(yīng)耐心，防止嗆咳。重癥不能進食時，給予靜脈輸液，輸液時應(yīng)嚴格控制輸液及滴注速度，最好使用輸液泵，以免加重心臟負擔，誘發(fā)心力衰竭。 發(fā)熱者應(yīng)密切監(jiān)測體溫變化，℃給予處理，警惕高熱驚厥的發(fā)生，并采取相應(yīng)的護理措施。（1）若患兒出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、呼吸加快（＞60次／分）、心率增快（＞160～180次／分）、出現(xiàn)心音低鈍或奔馬律、肝臟短期內(nèi)迅速增大時，考慮肺炎合并心力衰竭，應(yīng)及時報告醫(yī)生，立即給予吸氧并減慢輸液速度。若患兒突然咳粉紅色泡沫痰，應(yīng)考慮肺水腫，立即囑患兒坐位，雙腿下垂，給患兒吸入經(jīng)20%～30%乙醇濕化的氧氣，間歇吸入，每次吸入不宜超過20分鐘。（2）若患兒出現(xiàn)煩躁、嗜睡、驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則等，應(yīng)考慮腦水腫、中毒性腦病的可能，應(yīng)立即報告醫(yī)生并配合搶救。（3）若患兒病情突然加重，體溫持續(xù)不降或退而復(fù)升，劇烈咳嗽、呼吸困難，面色青紫，煩躁不安，提示并發(fā)膿胸或膿氣胸，及時報告醫(yī)生并配合搶救。 （4）觀察有無腹脹、腸鳴音減弱或消失、嘔吐、便血情況，及時發(fā)現(xiàn)中毒性腸麻痹和胃腸道出血。（四）健康指導廣泛進行衛(wèi)生宣教工作，使父母及兒童工作者都具有正確的育兒知識及各種常見傳染病的預(yù)防知識。 加強小兒體格鍛煉，室溫不宜過高、過低，隨氣候變化加減衣服，預(yù)防感冒，及時治療佝僂病及營養(yǎng)不良癥。 在流感及呼吸道感染流行時要少到公共場所，居室可用食醋熏蒸，用量為10ml/3，以水稀釋 1～2 倍，晚上睡前關(guān)閉門窗加熱熏蒸 l 小時，每日 1 次，連續(xù) 3～5 日，或用病毒唑滴鼻，口服防治上感中成藥等。 積極治療小兒上感、氣管炎等疾病。導入2min4min6min3min6min8min13min3min5min5min15min小結(jié)結(jié)合教學重點進行小結(jié)： 肺炎的概念、按病程及病情分類。 肺炎的病因 重癥肺炎并發(fā)心衰的臨床表現(xiàn) 肺炎的治療原則肺炎的護理問題及護理措施復(fù)習思考題、作業(yè)題輕癥肺炎與重癥肺炎區(qū)別的重要依據(jù)是 （＞60次/分） （＞160～180次/分） 下次課預(yù)習要點第十一章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護理主要參考資料 兒科護理學．第2版．人民衛(wèi)生出版社，2008 兒科護理學．第4版．人民衛(wèi)生出版社，2008 兒科學．第6版．北京：高等教育出版社，2006 兒科護理學．第1版．北京：科學出版社，200實施情況及分析教學效果擬從以下幾方面進行評價：1. 學生評價（采用個別了解、學生座談會、問卷調(diào)查、期末試卷分析等途徑實施）；2. 同行聽課評價；3. 教學督導組專家聽課評價。根據(jù)不同層次的評價反饋，及時調(diào)整改進，提高教學效果。教研室審閱意見該教學模式及方法已在我校教學第一線中推廣應(yīng)用，實踐證明：通過引入病案進行比較分析，并堅持啟發(fā)式教學，對于揭示不同事物之間的共性和特性、提高教學效果具有重要的實踐意義。該內(nèi)容為我校省級教育教改項目的重要組成部分，實踐過程中一直并受到同行及廣大同學的一致好評。 教研室主任簽名： 年 月 日課程名稱兒科護理學授課教師職稱授課對象中專 授課方式理論學時2授課題目（章、節(jié)）第十一章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護理 第一、二節(jié)教教材（名稱、主編、出版社、出版時間、版本）《《兒科護理學》葉春香、人民衛(wèi)生出版社2009年第二版教學目標與要求：掌握先天性心臟病的分類，身體狀況，常見并發(fā)癥，熟悉胎兒血循環(huán)及出生后的特點。技能目標：啟發(fā)學生主動思考，將基礎(chǔ)知識與臨床疾病相結(jié)合、實現(xiàn)融會貫通、學以致用的目的，進而培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。情感及價值取向目標：通過圍繞學生自身的成長經(jīng)歷展開主題，層層遞進授課思路，寓思想教育于教學中，引導醫(yī)學生樹立“一切以病人為中心”的理念，對待神圣之生命應(yīng)持審慎之態(tài)度，實事求是，一絲不茍，努力做到―― 謙虛、謹慎、嚴謹、求實教學重點、難點：重 點：掌握胎兒血循環(huán)及出生后的特點。掌握先天性心臟病的分類，身體狀況，常見并發(fā)癥。難 點：先天性心臟病患兒的身體狀況學情分析：兒科護理學是一門重要的專業(yè)課，且本門課是護士資格考試的其中一門，內(nèi)容涉及到解剖、生理、生化等基礎(chǔ)知識以及內(nèi)、外、婦、基等臨床學科。在授課中可引入案例分析式教學法，通過絲絲入扣的設(shè)問，引導學生運用已有知識去分析臨床病例，在基礎(chǔ)知識與臨床疾病相結(jié)合的過程中，實現(xiàn)融會貫通，學以致用的目的。這樣，既啟發(fā)了學生的臨床思維，又實現(xiàn)了病理生理學的學科宗旨。教學法的應(yīng)用：在傳統(tǒng)理論式教學的方法中，引入比較病案分析式教學和啟發(fā)式教學，通過多媒體演示、結(jié)合板書等教學手段，充分運用教師的表情、肢體語言等，實現(xiàn)知識性、趣味性、創(chuàng)新性與實踐性相結(jié)合的教學風格。 啟發(fā)式教學：學生自己的成長經(jīng)歷通過提問學生和學生提出問題的方式加強師生互動，在解答的過程中注重培養(yǎng)學生的思維方式和創(chuàng)新意識，進行啟發(fā)式教學。授課思路及教學設(shè)計：通過復(fù)習循環(huán)系統(tǒng)的相關(guān)解剖知識引出胎兒的血液循環(huán)及出生后的v 特點。 重點掌握先心病的分類及臨床表現(xiàn)。多媒體及板書設(shè)計要點：1. 多媒體為主：色彩鮮明、條理清楚。以圖片、動畫等形式，生動、形象地演示呼吸衰竭的病因及發(fā)病機制，使抽象內(nèi)容易于理解：同時，強調(diào)條理性和邏輯性，突出重點，理解難點。2. 板書為輔：提綱挈領(lǐng)、層次分明。用關(guān)鍵詞勾勒處清晰的框架結(jié)構(gòu)，如呼吸衰竭的概念、分類、發(fā)病機制等，使學生對課程要點一目了然；并可對講授過程中出現(xiàn)的問題進行即興書寫。基本內(nèi)容輔助手段和時間分配第一節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖、生理特點一、解剖、生理特點（一）心臟 原始心臟于胚胎第2周開始形成，第4周起循環(huán)作用，第8周房、。所以，胚胎發(fā)育2～8 周為心臟形成的關(guān)鍵期。（二）心率 小兒的心率相對較快：新生兒期心率120～140次／分，1歲以內(nèi)110～130次／分，2～3歲100～120次／分，此外體溫升高可使心率明顯增快，一般體溫每升高1℃，心率每分鐘約增快1015次／分.（三）血壓 動脈血壓的高低主要取決于每搏輸出量和外周血管的阻力。1歲以內(nèi)的嬰兒收縮壓7080mmHg（），2歲以后小兒收縮壓可用（年齡2＋80）mmHg或（年齡＋）kPa公式計算，小兒的舒張壓=收縮壓2／3二、胎兒血液循環(huán)與出生后的改變（一）正常胎兒的血液循環(huán)特點胎兒的營養(yǎng)與氣體交換是通過胎盤與臍血來完成的。胎兒只有體循環(huán)，沒有有效的肺循環(huán)。胎兒體內(nèi)絕大部分是混合血。靜脈導管、卵圓孔及動脈導管是胎兒血液循環(huán)的特殊通道胎兒時期肝的血氧含量最高，其次為心、腦及上肢，下半身血氧含量最低（二）生后血液循環(huán)的改變特點肺循環(huán) 建立 卵圓孔封閉臍帶結(jié)扎，胎盤血液循環(huán)停止動脈導管關(guān)閉第二節(jié)先天性心臟病一、概述　 先天性心臟病是胎兒時期心臟血管發(fā)育異常而導致的畸形，是小兒最常見的心臟病。發(fā)病率為活產(chǎn)嬰兒的5‰～8‰左右，年齡越小，發(fā)病率越高。二、病因　可分為兩類：遺傳因素和環(huán)境因素。①遺傳因素：特別是染色體畸變；②環(huán)境因素：重要的原因有宮內(nèi)感染、大劑量放射線接觸、藥物影響、患有代謝性疾病或能造成宮內(nèi)缺氧的慢性疾病。三、分類　根據(jù)左右心腔或大血管間有無分流和臨床有無青紫，可分為3類：（一）左向右分流型（潛伏青紫型）：常見房間隔缺損、室間隔缺損和動脈導 管未閉。（二）右向左分流型（青紫型：常見法洛四聯(lián)癥。（三）無分流型（無青紫型）：常見主動脈縮窄和肺動脈狹窄等四、護理評估 （一）健康史：討論（二）身體狀況左向右分流型先心病臨床表現(xiàn)的輕重缺損的大小及分流的量有關(guān)（1）癥狀①生長發(fā)育遲緩、體格瘦小、面色蒼白、乏力、活動后氣促、心悸、多汗等②動脈導管未閉患兒還可出現(xiàn)周圍血管征：毛細血管搏動、水沖脈等。③劇哭、屏氣、患肺炎或心衰時可出現(xiàn)一過性青紫，晚期出現(xiàn)持續(xù)性青紫； 動脈導管未閉患兒表現(xiàn)為差異性 青紫，即僅下半身出現(xiàn)青紫（2）心臟聽診房間隔缺損：胸骨左緣2～3肋間聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期噴射性雜音，肺動脈瓣區(qū)第二心音（P2）增強或亢進，并呈固定分裂。室間隔缺損：胸骨左緣3～4肋間可聞3～5／6級全收縮期反流性雜音，第二心音增強，伴有肺動脈高壓者P2亢進。動脈導管未閉：胸骨左緣第2肋間有響亮的連續(xù)性機器樣雜音（3）并發(fā)癥1）反復(fù)呼吸道感染，如支氣管肺炎(最常見)2）力衰竭3）亞急性細菌性心內(nèi)膜炎 法洛四聯(lián)癥是一種常見的發(fā)紺型先天性心臟病。約占先心病的10%～14%。以肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨和右心室肥厚為主要臨床特征。其中以肺動脈狹窄為重要畸形。（1）臨床表現(xiàn)：青紫為主要表現(xiàn)，其程度和出現(xiàn)早晚與肺動脈狹窄程度有關(guān)。多于生后3～6個月逐漸出現(xiàn)青紫，見于毛細血管豐