【導(dǎo)讀】大結(jié)胸證是水熱結(jié)于。膈脘腹的證候，病位比較廣泛。病位偏高的，用大陷胸丸，病位偏中的和病位偏下的，用大陷胸。對于小結(jié)胸病來說，外感病也可以見到，更多的是見于雜病。我們在講完心下痞證以后，又談到了。心下痞相鑒別的下利的證候，上熱下寒的證候等等。證，只是有證候的名稱或者方證的名稱沒有特別的病名。病，放到了太陽病篇，以便于和太陽病相鑒別，而太陽類證的內(nèi)容，首先，從陽明病的成因來看。陽明經(jīng)脈是運行于體表的，體表可以。直接感受外邪，所以陽明病的成因的第一點，是陽明經(jīng)脈直接感邪。種情況在《傷寒論》中把它叫做“正陽陽明”。陽的，一種好轉(zhuǎn)的現(xiàn)象。句話，說明陽明病的病變部位還應(yīng)當(dāng)包括小腸。陽明陽氣的作用部位和陽氣的功能，這三個方面來談陽明的生理。頭至足，足經(jīng)影響范圍廣。際的情況來看似乎六經(jīng)辯證涉及到經(jīng)絡(luò)的證候以足經(jīng)的癥狀為明顯，主要是因為它們的循行部位長，影響范圍大所導(dǎo)致的。

　　

【正文】 83。484 是陽明經(jīng)脈有熱邪上擾清竅的表現(xiàn)，咽喉和口都是清竅。腹?jié)M是陽明經(jīng) 有熱。熱邪壅滯氣機(jī)的表現(xiàn)。喘是陽明之熱迫肺的表現(xiàn)。發(fā)熱汗出，發(fā) 熱是陽明經(jīng)有熱，汗出是熱迫津液外越。不惡寒，反惡熱，正提示了陽 明經(jīng)脈有熱而沒有寒傷陽氣的因素。身重是熱邪壅塞氣機(jī)。 我們在第 6 條曾經(jīng)談到“風(fēng)溫為病，脈陰陽俱緊，身重，多眠睡， 鼻息必鼾。”那個身重就是熱邪壅塞經(jīng)脈的氣機(jī)，經(jīng)脈經(jīng)氣不暢，它就 出 現(xiàn)了身體沉重的這種反應(yīng)?！昂笆⑸砩硗矗拜p則身癢，熱邪重則身 重”，這是在《傷寒論》中辨身體的這種痛、癢、重的時候，三個辨證的 基本依據(jù)，身疼痛的那是有寒，身上癢的那是寒邪輕，身上重的大都是 熱邪壅塞氣機(jī)。 這樣一個陽明經(jīng)熱，看下面的治療，“若發(fā)汗則燥”，如果誤用辛溫 發(fā)汗，那就會更傷津助熱，“心憒憒，反譫語”，傷津助熱，胃中燥，胃 中燥熱循經(jīng)上擾心神，就可以出現(xiàn)心中煩亂，使心主語言的功能失常， 就可以出現(xiàn)譫語，譫語就是說胡話，發(fā)高燒的時候說胡話?！叭艏訙蒯?， 必怵惕，煩燥不得眠”，如果誤用火針，就 會傷心神，因為火針本身，對 病人有一種威懾的力量，拿著燒的那么紅的針給病人扎，病人是很恐懼 的，會傷心神，再加上用火針傷陰助熱，所以病人就出現(xiàn)了恐懼不安， 同時陰虛火旺就出現(xiàn)了煩躁不得眠。 前面這一段我們一般了解就可以了。有人說這里的咽燥、口苦是少 陽病，脈浮而緊是太陽病，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱是陽 明病，說這個病的開始階段是三陽同病，可是張仲景沒有說三陽同病， 他只是說陽明病。陽明病可以有脈浮、可以有咽燥、口苦。 一個口苦的病人，你怎么知道是胃熱還是膽熱，那你根據(jù)其它癥狀 來看，他有胃熱的其它 見證，那他就是胃熱；他有少陽膽熱的其它見證， 那他就是少陽有火。 有時候我們也根據(jù)口苦發(fā)作的時間來判斷他是病在少陽還是病在陽 明。比方說這個病人睡到后半夜，到黎明的時候口苦、口干特別明顯， 這多半是肝膽有熱；如果是午休起來，口苦、口干特別明顯，我們中國 人有午休的習(xí)慣，這常常是胃火。中午人們一般吃得比較多，吃完了馬 第 39 講 陽明病綱要 485 上躺在那兒，午休起來之后嘴特別的干特別的苦，這常常是胃熱。 苦為火之味，凡是臟腑有熱都可以見到口苦，盡管膽火上炎口苦最 多見，也最嚴(yán)重，但是我們在臨床上沒有辦 法區(qū)別，你說這個人口苦至 多少度是膽火，口苦到多少度是胃火，我們不能這么區(qū)別，所以我們一 個是結(jié)合其它癥狀來判斷，一個是結(jié)合口苦發(fā)作的時間來判斷。 因此我覺得，仲景既然把上面的證候叫做陽明病，所以咽燥、口苦 是陽明經(jīng)有熱，腹?jié)M而喘是陽明經(jīng)有熱而氣機(jī)不利，所以我們都把它看 成是陽明經(jīng)熱，誤汗、誤用溫針都是不行了，最后“若下之，則胃中空 虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。”陽明熱在經(jīng)，里 未成實，不能瀉下，結(jié)果瀉下以后就造成了一系列的證候的變化，第一 個證候是導(dǎo)致邪氣內(nèi)陷胸膈，無形邪熱蘊郁心胸，留 擾胸隔，就出現(xiàn)了 虛煩證，它的臨床表現(xiàn)和用方是什么？ 我們休息一會兒再講。 郝萬山講傷寒論 486 第 40 講 陽明熱證 大家好，我們上課了。 我們上次課，把張仲景對陽明病篇的概說作了介紹，其實那些條文 之中，比較重要的是陽明病的提綱證，“陽明之為病，胃家實是也”，陽 明病的外證也就是陽明里熱里實證，表現(xiàn)于外的證候，那就是“陽明病 外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也?！边€有一條比較重 要的就是陽明病的主要脈象“傷寒三日，陽明脈大”。這三條是仲景為陽 明病所寫的概說中的比較重要的三條，其他的作 一般了解就可以了。 我們上次課的最后談到了陽明本證中的陽明熱證，其中的 221 條， 是講的原本是陽明經(jīng)脈有熱的一個證候，不能用汗法，不能用溫針，提 到了汗后的變證，提到了用火針后的變證，溫針就是火針，最后提到陽 明經(jīng)熱“若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子 豉湯主之?！边@就引出了陽明熱證的第一個證候，熱在上焦。 它的成因，我們剛才已經(jīng)說清楚了，是陽明經(jīng)脈有熱，在里并沒有 實邪，誤用下法就導(dǎo)致了胃中空虛，這時所說的胃就是里，里氣空虛， 于是乎在陽明經(jīng)的邪氣就趁虛內(nèi)陷胸膈，客氣就是外來的邪氣， 趁虛內(nèi) 陷胸膈，動者傷也。由于誤下，里氣空虛，使陽明經(jīng)的熱邪趁虛內(nèi)陷胸 膈。熱陷胸膈，郁熱擾心就出現(xiàn)了心中懊憹，所謂“舌上胎”，是指的舌 上有薄黃苔，提示了里有熱。這樣的特征治療用梔子豉湯清宣郁熱。 大家可能要問到，說太陽病篇就有一組梔子豉湯的適應(yīng)證，在陽明 病篇熱證又有梔子豉湯證，這算太陽病的變證呢，還算是陽明病的熱證 呢？實際上如果病是由太陽來的，那可以看成是太陽病誤治以后的變證 之一，如果病是由陽明經(jīng)脈有熱而來的，那可以看成是陽明的熱證就可 以了。 當(dāng)然也有人認(rèn)為，這是陽明經(jīng)熱誤治以后的變證，不能歸屬 于陽明 熱證，這個說法也可以，問題是它是寫在陽明病篇的，我們把它歸屬于 陽明熱也未嘗不可。既然熱在上焦，當(dāng)然在治法上和治療太陽病變證中 第 40 講 陽明熱證 487 的熱郁胸膈證是一樣的，用梔子豉湯來清宣郁熱。 接著看 228 條，“陽明病，下之，其外有熱，手足溫?！边@里所說的 陽明病，還是 221 條所以的陽明經(jīng)脈有熱，下之是誤下，其外有熱，就 是外面有身熱，這個身熱是太陽病呢還是其他病呢？沒有頭項強痛，所 以不是太陽病，有手足溫，因為陽明主四肢，脾也主四肢，所以邪在陽 明可以見手足溫，后面我們還會提到手 足溫而渴者是邪在陽明，在太陰 病篇也可以提到?！笆肿阕詼卣?，是為系在太陰?！彼砸姷绞肿闼闹? 證候，常常歸屬于陽明或者太陰。但是在這里，這個手足溫是陽明呢還 是太陰呢？其外有熱，伴有身熱，知道這是陽明，因為太陰病不發(fā)熱。 手足溫，伴有身熱的是病屬陽明，手足溫伴見口渴的是病屬陽明?！安唤Y(jié) 胸”，就是沒有形成結(jié)胸證，言外之意，邪氣沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)， 而出現(xiàn)了郁熱擾心的心中懊憹。同時還有饑不能食，饑不能食是一個什 么癥狀呢？就是有饑餓感但是不能夠進(jìn)食，胃有熱則消谷善饑，這是大 家都知道的一句話，所以要是 胃熱盛，它真是消谷善饑，像甲亢的病人， 像某些糖尿病的病人，表現(xiàn)為多食，有的時候吃得多得讓你非常害怕， 當(dāng)然，還有的病人既不屬于糖尿病，也不屬于甲亢，也有多食。 有一個女孩， 22 歲，她一次能吃一胳膊饅頭。我不明白她說的一胳 膊饅頭是什么意思，她的家長陪著她，一胳膊，我們東北那地方，蒸的 饅頭都是方的，她從食堂買饅頭，拿一個胳膊摞著這么一摞饅頭，走回 宿舍一會兒就吃完了，所以這叫吃一胳膊饅頭。我說可能嗎？她說真是 可能，在當(dāng)?shù)貦z查沒有查出毛病來，到哈爾濱檢查也沒有查出毛病來， 所以就來北京了，到協(xié)和醫(yī)院檢查 ，協(xié)和醫(yī)院透視有個巨大的囊狀的胃， 沒有內(nèi)分泌的問題，后來就住院檢查，就看著她吃兩斤肉、兩斤米飯， 可是體重也不多。這個護(hù)士長特別有經(jīng)驗，說體重也不多，不見她排泄 的很多，吃的東西到哪兒去了，就發(fā)現(xiàn)她每次吃完飯半個小時左右，總 要上一趟衛(wèi)生間。有一天護(hù)士長中午沒有走，聽見她在衛(wèi)生間既不是大 便，也不是小便，而是一種嘔吐的聲音，當(dāng)然這個聲音也不重，她就是 吃完飯以后就全倒出來了，護(hù)士長就使勁敲這個衛(wèi)生間門，把她給拽出 來了，說你給我說說，你到底是怎么回事，消化不了，你為什么還吃這 么多？這個小女孩的臉一下子通 地紅到了脖子根。她說，護(hù)士長我跟你 郝萬山講傷寒論 488 說，我實在是沒有病。沒有病你為什么吃這么多來看??？說就是她們讓 我來看病的，我起先到兵團(tuán)的時候，就覺得兵團(tuán)的饅頭特別好吃，開始 我吃兩個就吃飽了，第二天我覺得兩個不飽，就加半個，第三天我覺得 吃 3 個才能飽，后來我感覺人生最大的享受，就是吃飽肚子。然后我有 了這個心理，我總是想把這胃吃得飽飽的，我就覺得心里特滿足，后來 從 3 個加到 4 個，從 4 個加到 5 個，最后只能吃一胳膊饅頭，我才覺得 心理上那種滿足，我根本消化不了這么多飯，吃完了我再偷偷 找一個廁 所，再把它倒出來，所以她完全是一個心理因素，這就叫神經(jīng)性多食證， 協(xié)和醫(yī)院就把它診斷為神經(jīng)性多食證，西醫(yī)大夫沒有辦法，你限制她飲 食她輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不寧，一宿根本就睡不著覺，不能限制她飲食，后 來就找中醫(yī)大夫看。 協(xié)和醫(yī)院有我不少同學(xué)，不少學(xué)生，他們給我打電話，我說胃有熱 則消谷善饑，你給她用大劑量的白虎湯，大劑量的苦寒藥，讓她再吃。 果然用了大劑量的白虎湯，大劑量的苦寒藥，沒有出一個禮拜，她什么 都吃不下去了，所以清胃熱呀。以后這個病人的胃就慢慢慢慢地縮回去 了，很平安地出院了。 所以胃有熱則消 谷善饑。但是這里為什么饑不能食呀？這個熱不是 胃中陽氣真正的亢盛，像這個女孩是一種陽熱的亢盛，舌紅紅的，口還 臭，你想她吃那么多口能不臭，跟她對話的時候，口臭噴人，一個 22 歲 的女孩像這個樣子，她就吃得太多，所以就給她清胃熱，那么我們現(xiàn)在 講義上所說的，這一條“饑不能食”，這個饑是有一種餓的感覺，是胃有 熱的表現(xiàn)。但是這種熱不是胃陽的亢盛，這種邪熱不能夠消化飲食，所 以不能食，所以病人就有一種嘈雜的感覺，“但頭汗出者”，是熱郁胸膈 中，熱不得外越，所以身上沒有汗，但是陽熱上蒸，可以見到頭部出汗。 我們在這 里已經(jīng)學(xué)過的方證中，有哪些方的證候是可以見到“但頭 汗出”的呢，我們回憶回憶，一個是濕熱發(fā)黃證，濕熱相合，熱不得外 越，陽熱上蒸，見到但頭汗出，身無汗，劑頸而還。還有一個大陷胸湯 證，也就是大結(jié)胸證，是水熱互結(jié)，熱不得外越，陽熱上蒸，可以見到 但頭汗出，再呢，我們在太陽病篇的火逆證中談到，火邪傷陰內(nèi)熱證， 里有熱要逼迫津液外越而為汗，但是因為陰已經(jīng)傷了，化源不足，所以 第 40 講 陽明熱證 489 身上沒有汗，殘存的津液，被邪熱上蒸，而見到頭汗出?，F(xiàn)在我們遇到 的熱郁胸膈證，或者說熱在上焦證，由于熱郁胸 中不得外越，身上沒有 汗，陽熱上蒸，見到頭汗出。 所以我們遇到一個頭汗出的病人，我們就要想一想了，我們學(xué)習(xí)《傷 寒論》的時候，《傷寒論》的這種但頭汗出見于哪個方證呢，而我面前的 病人符合哪個呢？符合哪個你就按照哪個證候去辨證，去用方。如果都 不符合的話，你看后世有沒有專門論述但頭汗出的這種證候的這種書呢， 他們是怎么治療的呢？所以我們就是這樣來學(xué)習(xí)《傷寒論》中的內(nèi)容的。 這樣的話，關(guān)于陽明病熱在上焦的證候，我們就談完了。把第 221 條和第 228 條的癥狀綜合起來，熱在上焦，距熱很近，所以用清熱的方 法，用宣 透的方法，這叫清宣郁熱法。 下面我們看第二組證候，熱在中焦，胃熱彌漫證。 原文第 176 條，“傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之?！? 用的既然是白虎湯，白虎湯又是辛寒折熱的一張方子，所以這里的脈浮 滑的浮，就不是主表的浮脈，而是主熱的浮脈。 在《傷寒論》中主熱的浮脈，我們學(xué)過“心下痞，按之濡，其脈關(guān) 上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！蔽覀儗W(xué)過“小結(jié)胸病，正在心下，按之 則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！睉?yīng)當(dāng)說確切的方證，我們現(xiàn)在遇到的 是第三次。浮主里熱，而且這個里熱沒有和有形邪氣相結(jié)，里熱是彌散 的， 所以它才能鼓動氣血，使血管擴(kuò)張，使氣盛血涌，而表現(xiàn)了一個輕 取即得的脈象，但是重按滑數(shù)有力，仲景就把這種脈叫做浮滑，也提示 了里有熱，所以脈浮滑提示熱邪彌散周身、充斥內(nèi)外的，或者叫做彌漫 周身，充斥內(nèi)外，所以我們把這種證候叫做胃熱彌漫證。 接著下面兩個證候，“表有熱，里有寒”，這顯然是錯簡，里有寒不 應(yīng)當(dāng)用白虎，而且表有熱，在《傷寒論》中只有表有寒的時候，也沒有 表有熱。明明知道這是錯簡，但是我們在寫《傷寒論講義》的時候，還 要根據(jù)它的原文照模樣給它畫下來，但是我們后人要給做一些解釋。 有一個叫張紹祖的人， 自稱他是張仲景第 46 代孫，他自稱自己保存 郝萬山講傷寒論 490 著一本書，是張仲景修改過第 12 稿的《傷寒雜病論》，也是十六卷。一 個自稱自己是張仲景第 46 代孫子的人，叫張紹祖，他保留著張仲景親自 修改過第 12 稿的《傷寒雜病論》，怎么流傳到今天的，咱們也不知道， 然后他就把這種書傳給一個叫左盛杰的，左盛杰又傳給一個叫羅哲初的， 然后就刻印發(fā)行，這就是我們今天看到的桂林古本《傷寒雜病論》十六 卷，這本書有一個最大的特點是，凡是在《傷寒論》中，像剛才這一條 不能夠解釋的，或者懷疑有錯簡的，在那本書里 都修改得天衣無縫。那 本書里怎么說的呢，它說“傷寒，脈浮滑，此表無寒，里有熱，白虎湯 主之。”這么一修改，表無寒，表有寒是白虎湯使用禁忌證呀，表無寒就 是沒有白虎湯使用的禁忌證，里有熱是白虎湯使用的適應(yīng)證呀，所以只 有適應(yīng)證而沒有禁忌證，當(dāng)然要用白虎湯了，這個修改多么嚴(yán)絲合縫呀。 可是為什