【導(dǎo)讀】大結(jié)胸證是水熱結(jié)于。膈脘腹的證候，病位比較廣泛。病位偏高的，用大陷胸丸，病位偏中的和病位偏下的，用大陷胸。對(duì)于小結(jié)胸病來(lái)說(shuō)，外感病也可以見(jiàn)到，更多的是見(jiàn)于雜病。我們?cè)谥v完心下痞證以后，又談到了。心下痞相鑒別的下利的證候，上熱下寒的證候等等。證，只是有證候的名稱(chēng)或者方證的名稱(chēng)沒(méi)有特別的病名。病，放到了太陽(yáng)病篇，以便于和太陽(yáng)病相鑒別，而太陽(yáng)類(lèi)證的內(nèi)容，首先，從陽(yáng)明病的成因來(lái)看。陽(yáng)明經(jīng)脈是運(yùn)行于體表的，體表可以。直接感受外邪，所以陽(yáng)明病的成因的第一點(diǎn)，是陽(yáng)明經(jīng)脈直接感邪。種情況在《傷寒論》中把它叫做“正陽(yáng)陽(yáng)明”。陽(yáng)的，一種好轉(zhuǎn)的現(xiàn)象。句話，說(shuō)明陽(yáng)明病的病變部位還應(yīng)當(dāng)包括小腸。陽(yáng)明陽(yáng)氣的作用部位和陽(yáng)氣的功能，這三個(gè)方面來(lái)談陽(yáng)明的生理。頭至足，足經(jīng)影響范圍廣。際的情況來(lái)看似乎六經(jīng)辯證涉及到經(jīng)絡(luò)的證候以足經(jīng)的癥狀為明顯，主要是因?yàn)樗鼈兊难胁课婚L(zhǎng)，影響范圍大所導(dǎo)致的。

　　

【正文】 83。484 是陽(yáng)明經(jīng)脈有熱邪上擾清竅的表現(xiàn)，咽喉和口都是清竅。腹?jié)M是陽(yáng)明經(jīng) 有熱。熱邪壅滯氣機(jī)的表現(xiàn)。喘是陽(yáng)明之熱迫肺的表現(xiàn)。發(fā)熱汗出，發(fā) 熱是陽(yáng)明經(jīng)有熱，汗出是熱迫津液外越。不惡寒，反惡熱，正提示了陽(yáng) 明經(jīng)脈有熱而沒(méi)有寒傷陽(yáng)氣的因素。身重是熱邪壅塞氣機(jī)。 我們?cè)诘?6 條曾經(jīng)談到“風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱緊，身重，多眠睡， 鼻息必鼾?！蹦莻€(gè)身重就是熱邪壅塞經(jīng)脈的氣機(jī)，經(jīng)脈經(jīng)氣不暢，它就 出 現(xiàn)了身體沉重的這種反應(yīng)?！昂笆⑸砩硗?，寒邪輕則身癢，熱邪重則身 重”，這是在《傷寒論》中辨身體的這種痛、癢、重的時(shí)候，三個(gè)辨證的 基本依據(jù)，身疼痛的那是有寒，身上癢的那是寒邪輕，身上重的大都是 熱邪壅塞氣機(jī)。 這樣一個(gè)陽(yáng)明經(jīng)熱，看下面的治療，“若發(fā)汗則燥”，如果誤用辛溫 發(fā)汗，那就會(huì)更傷津助熱，“心憒憒，反譫語(yǔ)”，傷津助熱，胃中燥，胃 中燥熱循經(jīng)上擾心神，就可以出現(xiàn)心中煩亂，使心主語(yǔ)言的功能失常， 就可以出現(xiàn)譫語(yǔ)，譫語(yǔ)就是說(shuō)胡話，發(fā)高燒的時(shí)候說(shuō)胡話。“若加溫針， 必怵惕，煩燥不得眠”，如果誤用火針，就 會(huì)傷心神，因?yàn)榛疳槺旧恚瑢?duì) 病人有一種威懾的力量，拿著燒的那么紅的針給病人扎，病人是很恐懼 的，會(huì)傷心神，再加上用火針傷陰助熱，所以病人就出現(xiàn)了恐懼不安， 同時(shí)陰虛火旺就出現(xiàn)了煩躁不得眠。 前面這一段我們一般了解就可以了。有人說(shuō)這里的咽燥、口苦是少 陽(yáng)病，脈浮而緊是太陽(yáng)病，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱是陽(yáng) 明病，說(shuō)這個(gè)病的開(kāi)始階段是三陽(yáng)同病，可是張仲景沒(méi)有說(shuō)三陽(yáng)同病， 他只是說(shuō)陽(yáng)明病。陽(yáng)明病可以有脈浮、可以有咽燥、口苦。 一個(gè)口苦的病人，你怎么知道是胃熱還是膽熱，那你根據(jù)其它癥狀 來(lái)看，他有胃熱的其它 見(jiàn)證，那他就是胃熱；他有少陽(yáng)膽熱的其它見(jiàn)證， 那他就是少陽(yáng)有火。 有時(shí)候我們也根據(jù)口苦發(fā)作的時(shí)間來(lái)判斷他是病在少陽(yáng)還是病在陽(yáng) 明。比方說(shuō)這個(gè)病人睡到后半夜，到黎明的時(shí)候口苦、口干特別明顯， 這多半是肝膽有熱；如果是午休起來(lái)，口苦、口干特別明顯，我們中國(guó) 人有午休的習(xí)慣，這常常是胃火。中午人們一般吃得比較多，吃完了馬 第 39 講 陽(yáng)明病綱要 485 上躺在那兒，午休起來(lái)之后嘴特別的干特別的苦，這常常是胃熱。 苦為火之味，凡是臟腑有熱都可以見(jiàn)到口苦，盡管膽火上炎口苦最 多見(jiàn)，也最嚴(yán)重，但是我們?cè)谂R床上沒(méi)有辦 法區(qū)別，你說(shuō)這個(gè)人口苦至 多少度是膽火，口苦到多少度是胃火，我們不能這么區(qū)別，所以我們一 個(gè)是結(jié)合其它癥狀來(lái)判斷，一個(gè)是結(jié)合口苦發(fā)作的時(shí)間來(lái)判斷。 因此我覺(jué)得，仲景既然把上面的證候叫做陽(yáng)明病，所以咽燥、口苦 是陽(yáng)明經(jīng)有熱，腹?jié)M而喘是陽(yáng)明經(jīng)有熱而氣機(jī)不利，所以我們都把它看 成是陽(yáng)明經(jīng)熱，誤汗、誤用溫針都是不行了，最后“若下之，則胃中空 虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之?！标?yáng)明熱在經(jīng)，里 未成實(shí)，不能瀉下，結(jié)果瀉下以后就造成了一系列的證候的變化，第一 個(gè)證候是導(dǎo)致邪氣內(nèi)陷胸膈，無(wú)形邪熱蘊(yùn)郁心胸，留 擾胸隔，就出現(xiàn)了 虛煩證，它的臨床表現(xiàn)和用方是什么？ 我們休息一會(huì)兒再講。 郝萬(wàn)山講傷寒論 486 第 40 講 陽(yáng)明熱證 大家好，我們上課了。 我們上次課，把張仲景對(duì)陽(yáng)明病篇的概說(shuō)作了介紹，其實(shí)那些條文 之中，比較重要的是陽(yáng)明病的提綱證，“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”，陽(yáng) 明病的外證也就是陽(yáng)明里熱里實(shí)證，表現(xiàn)于外的證候，那就是“陽(yáng)明病 外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也?！边€有一條比較重 要的就是陽(yáng)明病的主要脈象“傷寒三日，陽(yáng)明脈大”。這三條是仲景為陽(yáng) 明病所寫(xiě)的概說(shuō)中的比較重要的三條，其他的作 一般了解就可以了。 我們上次課的最后談到了陽(yáng)明本證中的陽(yáng)明熱證，其中的 221 條， 是講的原本是陽(yáng)明經(jīng)脈有熱的一個(gè)證候，不能用汗法，不能用溫針，提 到了汗后的變證，提到了用火針后的變證，溫針就是火針，最后提到陽(yáng) 明經(jīng)熱“若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子 豉湯主之?！边@就引出了陽(yáng)明熱證的第一個(gè)證候，熱在上焦。 它的成因，我們剛才已經(jīng)說(shuō)清楚了，是陽(yáng)明經(jīng)脈有熱，在里并沒(méi)有 實(shí)邪，誤用下法就導(dǎo)致了胃中空虛，這時(shí)所說(shuō)的胃就是里，里氣空虛， 于是乎在陽(yáng)明經(jīng)的邪氣就趁虛內(nèi)陷胸膈，客氣就是外來(lái)的邪氣， 趁虛內(nèi) 陷胸膈，動(dòng)者傷也。由于誤下，里氣空虛，使陽(yáng)明經(jīng)的熱邪趁虛內(nèi)陷胸 膈。熱陷胸膈，郁熱擾心就出現(xiàn)了心中懊憹，所謂“舌上胎”，是指的舌 上有薄黃苔，提示了里有熱。這樣的特征治療用梔子豉湯清宣郁熱。 大家可能要問(wèn)到，說(shuō)太陽(yáng)病篇就有一組梔子豉湯的適應(yīng)證，在陽(yáng)明 病篇熱證又有梔子豉湯證，這算太陽(yáng)病的變證呢，還算是陽(yáng)明病的熱證 呢？實(shí)際上如果病是由太陽(yáng)來(lái)的，那可以看成是太陽(yáng)病誤治以后的變證 之一，如果病是由陽(yáng)明經(jīng)脈有熱而來(lái)的，那可以看成是陽(yáng)明的熱證就可 以了。 當(dāng)然也有人認(rèn)為，這是陽(yáng)明經(jīng)熱誤治以后的變證，不能歸屬 于陽(yáng)明 熱證，這個(gè)說(shuō)法也可以，問(wèn)題是它是寫(xiě)在陽(yáng)明病篇的，我們把它歸屬于 陽(yáng)明熱也未嘗不可。既然熱在上焦，當(dāng)然在治法上和治療太陽(yáng)病變證中 第 40 講 陽(yáng)明熱證 487 的熱郁胸膈證是一樣的，用梔子豉湯來(lái)清宣郁熱。 接著看 228 條，“陽(yáng)明病，下之，其外有熱，手足溫。”這里所說(shuō)的 陽(yáng)明病，還是 221 條所以的陽(yáng)明經(jīng)脈有熱，下之是誤下，其外有熱，就 是外面有身熱，這個(gè)身熱是太陽(yáng)病呢還是其他病呢？沒(méi)有頭項(xiàng)強(qiáng)痛，所 以不是太陽(yáng)病，有手足溫，因?yàn)殛?yáng)明主四肢，脾也主四肢，所以邪在陽(yáng) 明可以見(jiàn)手足溫，后面我們還會(huì)提到手 足溫而渴者是邪在陽(yáng)明，在太陰 病篇也可以提到?！笆肿阕詼卣?，是為系在太陰。”所以見(jiàn)到手足四肢的 證候，常常歸屬于陽(yáng)明或者太陰。但是在這里，這個(gè)手足溫是陽(yáng)明呢還 是太陰呢？其外有熱，伴有身熱，知道這是陽(yáng)明，因?yàn)樘幉〔话l(fā)熱。 手足溫，伴有身熱的是病屬陽(yáng)明，手足溫伴見(jiàn)口渴的是病屬陽(yáng)明?！安唤Y(jié) 胸”，就是沒(méi)有形成結(jié)胸證，言外之意，邪氣沒(méi)有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)， 而出現(xiàn)了郁熱擾心的心中懊憹。同時(shí)還有饑不能食，饑不能食是一個(gè)什 么癥狀呢？就是有饑餓感但是不能夠進(jìn)食，胃有熱則消谷善饑，這是大 家都知道的一句話，所以要是 胃熱盛，它真是消谷善饑，像甲亢的病人， 像某些糖尿病的病人，表現(xiàn)為多食，有的時(shí)候吃得多得讓你非常害怕， 當(dāng)然，還有的病人既不屬于糖尿病，也不屬于甲亢，也有多食。 有一個(gè)女孩， 22 歲，她一次能吃一胳膊饅頭。我不明白她說(shuō)的一胳 膊饅頭是什么意思，她的家長(zhǎng)陪著她，一胳膊，我們東北那地方，蒸的 饅頭都是方的，她從食堂買(mǎi)饅頭，拿一個(gè)胳膊摞著這么一摞饅頭，走回 宿舍一會(huì)兒就吃完了，所以這叫吃一胳膊饅頭。我說(shuō)可能嗎？她說(shuō)真是 可能，在當(dāng)?shù)貦z查沒(méi)有查出毛病來(lái)，到哈爾濱檢查也沒(méi)有查出毛病來(lái)， 所以就來(lái)北京了，到協(xié)和醫(yī)院檢查 ，協(xié)和醫(yī)院透視有個(gè)巨大的囊狀的胃， 沒(méi)有內(nèi)分泌的問(wèn)題，后來(lái)就住院檢查，就看著她吃?xún)山锶狻山锩罪垼? 可是體重也不多。這個(gè)護(hù)士長(zhǎng)特別有經(jīng)驗(yàn)，說(shuō)體重也不多，不見(jiàn)她排泄 的很多，吃的東西到哪兒去了，就發(fā)現(xiàn)她每次吃完飯半個(gè)小時(shí)左右，總 要上一趟衛(wèi)生間。有一天護(hù)士長(zhǎng)中午沒(méi)有走，聽(tīng)見(jiàn)她在衛(wèi)生間既不是大 便，也不是小便，而是一種嘔吐的聲音，當(dāng)然這個(gè)聲音也不重，她就是 吃完飯以后就全倒出來(lái)了，護(hù)士長(zhǎng)就使勁敲這個(gè)衛(wèi)生間門(mén)，把她給拽出 來(lái)了，說(shuō)你給我說(shuō)說(shuō)，你到底是怎么回事，消化不了，你為什么還吃這 么多？這個(gè)小女孩的臉一下子通 地紅到了脖子根。她說(shuō)，護(hù)士長(zhǎng)我跟你 郝萬(wàn)山講傷寒論 488 說(shuō)，我實(shí)在是沒(méi)有病。沒(méi)有病你為什么吃這么多來(lái)看?。空f(shuō)就是她們讓 我來(lái)看病的，我起先到兵團(tuán)的時(shí)候，就覺(jué)得兵團(tuán)的饅頭特別好吃，開(kāi)始 我吃?xún)蓚€(gè)就吃飽了，第二天我覺(jué)得兩個(gè)不飽，就加半個(gè)，第三天我覺(jué)得 吃 3 個(gè)才能飽，后來(lái)我感覺(jué)人生最大的享受，就是吃飽肚子。然后我有 了這個(gè)心理，我總是想把這胃吃得飽飽的，我就覺(jué)得心里特滿(mǎn)足，后來(lái) 從 3 個(gè)加到 4 個(gè)，從 4 個(gè)加到 5 個(gè)，最后只能吃一胳膊饅頭，我才覺(jué)得 心理上那種滿(mǎn)足，我根本消化不了這么多飯，吃完了我再偷偷 找一個(gè)廁 所，再把它倒出來(lái)，所以她完全是一個(gè)心理因素，這就叫神經(jīng)性多食證， 協(xié)和醫(yī)院就把它診斷為神經(jīng)性多食證，西醫(yī)大夫沒(méi)有辦法，你限制她飲 食她輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不寧，一宿根本就睡不著覺(jué)，不能限制她飲食，后 來(lái)就找中醫(yī)大夫看。 協(xié)和醫(yī)院有我不少同學(xué)，不少學(xué)生，他們給我打電話，我說(shuō)胃有熱 則消谷善饑，你給她用大劑量的白虎湯，大劑量的苦寒藥，讓她再吃。 果然用了大劑量的白虎湯，大劑量的苦寒藥，沒(méi)有出一個(gè)禮拜，她什么 都吃不下去了，所以清胃熱呀。以后這個(gè)病人的胃就慢慢慢慢地縮回去 了，很平安地出院了。 所以胃有熱則消 谷善饑。但是這里為什么饑不能食呀？這個(gè)熱不是 胃中陽(yáng)氣真正的亢盛，像這個(gè)女孩是一種陽(yáng)熱的亢盛，舌紅紅的，口還 臭，你想她吃那么多口能不臭，跟她對(duì)話的時(shí)候，口臭噴人，一個(gè) 22 歲 的女孩像這個(gè)樣子，她就吃得太多，所以就給她清胃熱，那么我們現(xiàn)在 講義上所說(shuō)的，這一條“饑不能食”，這個(gè)饑是有一種餓的感覺(jué)，是胃有 熱的表現(xiàn)。但是這種熱不是胃陽(yáng)的亢盛，這種邪熱不能夠消化飲食，所 以不能食，所以病人就有一種嘈雜的感覺(jué)，“但頭汗出者”，是熱郁胸膈 中，熱不得外越，所以身上沒(méi)有汗，但是陽(yáng)熱上蒸，可以見(jiàn)到頭部出汗。 我們?cè)谶@ 里已經(jīng)學(xué)過(guò)的方證中，有哪些方的證候是可以見(jiàn)到“但頭 汗出”的呢，我們回憶回憶，一個(gè)是濕熱發(fā)黃證，濕熱相合，熱不得外 越，陽(yáng)熱上蒸，見(jiàn)到但頭汗出，身無(wú)汗，劑頸而還。還有一個(gè)大陷胸湯 證，也就是大結(jié)胸證，是水熱互結(jié)，熱不得外越，陽(yáng)熱上蒸，可以見(jiàn)到 但頭汗出，再呢，我們?cè)谔?yáng)病篇的火逆證中談到，火邪傷陰內(nèi)熱證， 里有熱要逼迫津液外越而為汗，但是因?yàn)殛幰呀?jīng)傷了，化源不足，所以 第 40 講 陽(yáng)明熱證 489 身上沒(méi)有汗，殘存的津液，被邪熱上蒸，而見(jiàn)到頭汗出。現(xiàn)在我們遇到 的熱郁胸膈證，或者說(shuō)熱在上焦證，由于熱郁胸 中不得外越，身上沒(méi)有 汗，陽(yáng)熱上蒸，見(jiàn)到頭汗出。 所以我們遇到一個(gè)頭汗出的病人，我們就要想一想了，我們學(xué)習(xí)《傷 寒論》的時(shí)候，《傷寒論》的這種但頭汗出見(jiàn)于哪個(gè)方證呢，而我面前的 病人符合哪個(gè)呢？符合哪個(gè)你就按照哪個(gè)證候去辨證，去用方。如果都 不符合的話，你看后世有沒(méi)有專(zhuān)門(mén)論述但頭汗出的這種證候的這種書(shū)呢， 他們是怎么治療的呢？所以我們就是這樣來(lái)學(xué)習(xí)《傷寒論》中的內(nèi)容的。 這樣的話，關(guān)于陽(yáng)明病熱在上焦的證候，我們就談完了。把第 221 條和第 228 條的癥狀綜合起來(lái)，熱在上焦，距熱很近，所以用清熱的方 法，用宣 透的方法，這叫清宣郁熱法。 下面我們看第二組證候，熱在中焦，胃熱彌漫證。 原文第 176 條，“傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之?！? 用的既然是白虎湯，白虎湯又是辛寒折熱的一張方子，所以這里的脈浮 滑的浮，就不是主表的浮脈，而是主熱的浮脈。 在《傷寒論》中主熱的浮脈，我們學(xué)過(guò)“心下痞，按之濡，其脈關(guān) 上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！蔽覀儗W(xué)過(guò)“小結(jié)胸病，正在心下，按之 則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！睉?yīng)當(dāng)說(shuō)確切的方證，我們現(xiàn)在遇到的 是第三次。浮主里熱，而且這個(gè)里熱沒(méi)有和有形邪氣相結(jié)，里熱是彌散 的， 所以它才能鼓動(dòng)氣血，使血管擴(kuò)張，使氣盛血涌，而表現(xiàn)了一個(gè)輕 取即得的脈象，但是重按滑數(shù)有力，仲景就把這種脈叫做浮滑，也提示 了里有熱，所以脈浮滑提示熱邪彌散周身、充斥內(nèi)外的，或者叫做彌漫 周身，充斥內(nèi)外，所以我們把這種證候叫做胃熱彌漫證。 接著下面兩個(gè)證候，“表有熱，里有寒”，這顯然是錯(cuò)簡(jiǎn)，里有寒不 應(yīng)當(dāng)用白虎，而且表有熱，在《傷寒論》中只有表有寒的時(shí)候，也沒(méi)有 表有熱。明明知道這是錯(cuò)簡(jiǎn)，但是我們?cè)趯?xiě)《傷寒論講義》的時(shí)候，還 要根據(jù)它的原文照模樣給它畫(huà)下來(lái)，但是我們后人要給做一些解釋。 有一個(gè)叫張紹祖的人， 自稱(chēng)他是張仲景第 46 代孫，他自稱(chēng)自己保存 郝萬(wàn)山講傷寒論 490 著一本書(shū)，是張仲景修改過(guò)第 12 稿的《傷寒雜病論》，也是十六卷。一 個(gè)自稱(chēng)自己是張仲景第 46 代孫子的人，叫張紹祖，他保留著張仲景親自 修改過(guò)第 12 稿的《傷寒雜病論》，怎么流傳到今天的，咱們也不知道， 然后他就把這種書(shū)傳給一個(gè)叫左盛杰的，左盛杰又傳給一個(gè)叫羅哲初的， 然后就刻印發(fā)行，這就是我們今天看到的桂林古本《傷寒雜病論》十六 卷，這本書(shū)有一個(gè)最大的特點(diǎn)是，凡是在《傷寒論》中，像剛才這一條 不能夠解釋的，或者懷疑有錯(cuò)簡(jiǎn)的，在那本書(shū)里 都修改得天衣無(wú)縫。那 本書(shū)里怎么說(shuō)的呢，它說(shuō)“傷寒，脈浮滑，此表無(wú)寒，里有熱，白虎湯 主之。”這么一修改，表無(wú)寒，表有寒是白虎湯使用禁忌證呀，表無(wú)寒就 是沒(méi)有白虎湯使用的禁忌證，里有熱是白虎湯使用的適應(yīng)證呀，所以只 有適應(yīng)證而沒(méi)有禁忌證，當(dāng)然要用白虎湯了，這個(gè)修改多么嚴(yán)絲合縫呀。 可是為什