【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 陽(yáng)明實(shí)證有氣分和血分之分。氣分證有腑實(shí)證，有脾約證，有津虧 便結(jié)證，這是它的主要證候。血分呢，是陽(yáng)明蓄血證，是血分之熱和陽(yáng) 明久有的瘀血相結(jié)，治療用抵當(dāng)湯。 郝萬(wàn)山講傷寒論 472 除此之外，陽(yáng)明還有一些虛寒證。其實(shí)，在外感熱病的病程中，本 身出現(xiàn)陽(yáng)明虛寒證的機(jī)會(huì)不多，陽(yáng)明虛寒證應(yīng)當(dāng)看成是屬于雜病。平常 的胃家虛寒，它應(yīng)當(dāng)看成雜病放在這里，主要和外感熱病的病程中所出 現(xiàn)的陽(yáng)明的熱證、實(shí)證相鑒別、相比較的，提示醫(yī)生，你不要以為陽(yáng)明 只有熱證，只有實(shí)證，它還有虛證，它還有寒證，所以在辨證治療的時(shí) 候，你應(yīng)當(dāng)仔細(xì)鑒別，不要用錯(cuò)藥，所以陽(yáng)明虛寒證的條文放在陽(yáng)明實(shí) 證的條文之中，是給大家提高鑒別診斷的意識(shí)。 陽(yáng)明病的變證，主要是陽(yáng)明濕熱發(fā)黃證。所謂陽(yáng)明濕熱發(fā)黃，是陽(yáng) 明之熱和太陰之 濕相合。 這我們?cè)谥v大結(jié)胸證的時(shí)候，和濕熱發(fā)黃相鑒別，曾經(jīng)提到過(guò)。濕 熱相合以后，熱欲外越，因?yàn)槭艿綕裥暗臓恐贫坏迷剑Y(jié)果出現(xiàn)了身 無(wú)汗，但頭汗出，劑頸而還；濕欲下泄，因?yàn)槭艿搅藷嵝暗臓恐贫坏? 泄，結(jié)果出現(xiàn)了小便不利，小便不利是濕不得泄，身上沒(méi)有汗是熱不得 越，然后濕熱郁蒸體內(nèi)，阻遏氣機(jī)疏泄，影響了肝膽的疏泄，使膽汁不 能按照常規(guī)的途徑排入腸道，逆流入血，泛溢肌膚，而發(fā)為身黃，這就 是陽(yáng)明濕熱發(fā)黃。 對(duì)于陽(yáng)明濕熱發(fā)黃，我們?cè)谥委熒匣臼怯靡痍愝餃?，清熱利濕? 黃。 如果在治療的過(guò)程中伴有中氣不足，濕熱未 退，黃疸未消，又伴有 中氣不足，茵陳蒿湯里面有大黃就不大好用，我們就改用梔子柏皮湯， 清利三焦，利濕退黃，兼以保護(hù)中焦脾胃。 如果在濕熱發(fā)黃的病程中發(fā)生了外感，這個(gè)時(shí)候就用麻黃連軺赤小 豆湯，清熱利濕退黃，同時(shí)兼以解表。這就是陽(yáng)明病篇的治療濕熱發(fā)黃 的三個(gè)方證。 關(guān)于陽(yáng)明病篇的情況就介紹這么多。我們休息一會(huì)兒之后，給大家 講具體的原文。 好，這節(jié)課就講到這，謝謝大家。 第 39 講 陽(yáng)明病綱要 473 第 39 講 陽(yáng)明病綱要 大家好，時(shí)間到了，我們上課。 我們上次課，給陽(yáng)明病篇作了一個(gè)大概的介紹。 陽(yáng)明病 的成因可以是陽(yáng)明經(jīng)脈直接感受外邪，也可以是邪由其它經(jīng) 傳來(lái)。陽(yáng)明經(jīng)脈直接感受外邪，我們前面說(shuō)叫正陽(yáng)陽(yáng)明，邪由其它經(jīng)傳 來(lái)的，比方說(shuō)由太陽(yáng)傳來(lái)，在《傷寒論》中把它叫做太陽(yáng)陽(yáng)明；由少陽(yáng) 傳來(lái)的，在《傷寒論》中把它叫做少陽(yáng)陽(yáng)明；還有邪氣由太陰外出陽(yáng)明 的。 陽(yáng)明病的病位主要涉及到足陽(yáng)明胃腑、手陽(yáng)明大腸腑、足陽(yáng)明胃經(jīng)， 實(shí)際上也涉及到了手太陽(yáng)小腸。所以陽(yáng)明病應(yīng)當(dāng)是包括了整個(gè)胃腸系統(tǒng)， 而在《傷寒論》中用“胃家”來(lái)概括陽(yáng)明病的病位。 陽(yáng)明的生理主要是指的胃和腸的生理功能，它們有受納腐熟水谷， 轉(zhuǎn)輸糟粕的作用。其氣以降 為順，以通為用。 陽(yáng)明和太陰在組織結(jié)構(gòu)上一膜相連，它們?cè)诮?jīng)絡(luò)上相互絡(luò)屬，所以 相表里。一個(gè)主受納，一個(gè)主運(yùn)化，納化相依；一個(gè)主燥，一個(gè)主濕， 燥濕相濟(jì)；一個(gè)主降，一個(gè)主升，升降相因。共同完成了水谷的受納、 腐熟、吸收、消化轉(zhuǎn)輸、排泄的作用，后世醫(yī)家把它們叫做后天之本， 是人體的氣血化生之源。 這是我們講的陽(yáng)明的胃腑。 至于陽(yáng)明經(jīng)行于頭、面、胸、腹，絡(luò)脾屬胃，溝通了脾和胃的表里 關(guān)系，而它的經(jīng)別上通于心，因此陽(yáng)明病的病程中出現(xiàn)陽(yáng)明實(shí)熱或者陽(yáng) 明邪熱循經(jīng)上擾心神的時(shí)候，有心煩，有心中懊憹，甚至使心主語(yǔ)言的 功能 失常，而出現(xiàn)譫語(yǔ)。 陽(yáng)明的陽(yáng)氣作用于胃腸道，胃腸道是人體的最內(nèi)部的器官，所以我 們說(shuō)陽(yáng)明主里，因?yàn)殛?yáng)明陽(yáng)氣的功能實(shí)際上就是腐熟水谷的功能和變化 糟粕的功能。 郝萬(wàn)山講傷寒論 474 這個(gè)陽(yáng)氣的量在生理上是二陽(yáng)，這個(gè)陽(yáng)氣也是非常充沛的，后世醫(yī) 家把它叫做盛陽(yáng)。 關(guān)于陽(yáng)明病的證候分類(lèi)和治法，我們上一次課談到它的本證分了陽(yáng) 明經(jīng)脈的證候，陽(yáng)明的熱證、陽(yáng)明的實(shí)證。 經(jīng)脈的證候在《傷寒論》原文中表述得不特別明確，熱證是它的主 要證候之一，包括熱在上焦的，熱在中焦的和熱在下焦、水熱互結(jié)而伴 有陰傷的這三類(lèi)證候，熱在 上焦的用清宣郁熱法，熱在中焦的用辛寒折 熱法，熱在下焦的用清熱利水育陰法。這為后世醫(yī)家治療上、中、下三 焦的熱證提供了思路、提供了方法。陽(yáng)明實(shí)證包括陽(yáng)明的腑實(shí)證、脾約 證和津虧便結(jié)證。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，這是陽(yáng)明腑證中的氣分證候。 陽(yáng)明腑證中也有血分證候，那就是陽(yáng)明之熱和陽(yáng)明久有的瘀血相結(jié)， 形成了陽(yáng)明蓄血證，它們具體的治療，我們?cè)诤竺娴脑闹卸伎梢蕴岬剑? 下面我們就看《傷寒論》的原文。 張仲景為陽(yáng)明病所寫(xiě)的概說(shuō)，先看第 180 條，講義的 99 頁(yè)。 “陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也?！边@是陽(yáng)明病的提綱。我們?cè)谥v“太陽(yáng) 之為病， 脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”的時(shí)候曾經(jīng)提到，作為一經(jīng)病的提綱， 應(yīng)當(dāng)提示兩個(gè)問(wèn)題：一個(gè)是提示這經(jīng)病的主要證候是什么，第二個(gè)是提 示這經(jīng)病的主要證候或者是臨床特點(diǎn)，或者是病機(jī)本質(zhì)，或者是臨床表 現(xiàn)是什么。我們說(shuō)太陽(yáng)病以“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”作 為提綱，提示太陽(yáng)病的主要證候是表證，而表證的主要臨床特征是脈浮， 頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。我們按照這個(gè)思路來(lái)看陽(yáng)明病的提綱，“陽(yáng)明之為病， 胃家實(shí)是也”，那就是說(shuō)胃家實(shí)是陽(yáng)明病的主要證候，但是胃家實(shí)不是一 個(gè)病的臨床表現(xiàn)，而是一個(gè)病機(jī)的術(shù)語(yǔ)，胃家是指病位在胃腸系統(tǒng)，這 就是我們?cè)谏洗握n概說(shuō)中所提到的包括胃、大腸和小腸整個(gè)胃腸系統(tǒng)。 這個(gè)“實(shí)”字在一般情況下，一般的教材都根據(jù)《素問(wèn)通評(píng)虛實(shí) 論》里頭所以的“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，把這個(gè)實(shí)字解釋成凡是邪 在陽(yáng)明、邪氣盛的證候都叫實(shí)，把胃熱彌漫的證候，把胃熱彌漫津氣兩 傷的證候，這是邪氣盛，也叫實(shí)。把陽(yáng)明腑實(shí)證、脾約證和津虧便結(jié)證， 第 39 講 陽(yáng)明病綱要 475 這當(dāng)然也是實(shí)了，因?yàn)樗粌H有熱盛而且還有有形邪氣像腸道的糟粕這 樣有形邪氣的存在，所以當(dāng)然屬于實(shí)證了。這是我們一般的理解“實(shí)” 是按照《素問(wèn)通評(píng)虛實(shí)論》中 的這個(gè)“實(shí)”字的含義來(lái)理解的。 我想，我們讀一本書(shū)，讀一個(gè)人的著作，我們以這本書(shū)里用的這個(gè) 詞的詞例，用來(lái)解釋它的含義，這是一種方法。我們?cè)谧x《傷寒論》的 時(shí)候，我們以仲景用“實(shí)”字的詞例來(lái)看看它，到底在什么情況下用“實(shí)” 字，我們是否看到他用“實(shí)”字的本來(lái)含義呢？我想這應(yīng)當(dāng)是一個(gè)讀書(shū) 的方法。 這樣的話(huà)我們就把《傷寒論》中 398 條所有涉及到所有見(jiàn)到“實(shí)” 字的這個(gè)詞例都拿出來(lái)看一看。 首先是脈象，比方說(shuō)第 240 條說(shuō)“脈實(shí)”，第 245 條說(shuō)“陽(yáng)脈實(shí)”， 第 369 條說(shuō)“脈反實(shí)”，這個(gè)“實(shí)”字它不是指的邪 氣，它是指的脈象堅(jiān) 實(shí)有力，按上它就有力量，那么它具體主什么病？你再具體看原文，起 碼這個(gè)“實(shí)”字是指脈象的特征，是堅(jiān)實(shí)按之有力的。 用這樣的一個(gè)含義來(lái)解釋胃家實(shí)的實(shí)，顯然是不合適的。 第二種情況，在《傷寒論》中這個(gè)實(shí)字有時(shí)候當(dāng)正氣充沛、正氣充 實(shí)來(lái)講，比方說(shuō)第 49 條“須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈”，這個(gè)“表 里實(shí)”是指的表里之氣充沛，表里之氣充實(shí)，是指正氣的充實(shí)，不是指 邪氣。第 278 條，說(shuō)“雖暴煩下利日十余行，必自止，此脾家實(shí)，腐穢 當(dāng)去故也?！边@是一個(gè)什么證候呢？這是一個(gè)濕濁內(nèi)盛的證候，它原本沒(méi) 有下利，當(dāng)脾陽(yáng)、脾氣恢復(fù)以后，驅(qū)除體內(nèi)的濕濁邪氣外出的時(shí)候，出 現(xiàn)了下利日數(shù)十行，其結(jié)果呢，把體內(nèi)的濕濁邪氣排出去以后，“必自止”， 這個(gè)下利就自然停止了。仲景解釋它的原因的時(shí)候說(shuō)“此脾家實(shí)”，說(shuō)這 是脾陽(yáng)、脾氣充沛，脾陽(yáng)、脾氣恢復(fù)以后，脾陽(yáng)、脾氣充實(shí)以后，驅(qū)除 體內(nèi)的腐穢邪氣的一種表現(xiàn)，這個(gè)“實(shí)”字它也不是指的邪氣，是指的 正氣的充沛、正氣的恢復(fù)。 第三種情況，仲景用“實(shí)”字是專(zhuān)指有形邪氣，有形的病理產(chǎn)物， 像痰、水、飲、食積、瘀血，甚至包括蟲(chóng)積，這些有形的病理產(chǎn)物存在 郝萬(wàn)山講傷寒論 476 的時(shí) 候，張仲景常常用到實(shí)。比方說(shuō) 217 條， 252 條，這都是大承氣湯 的適應(yīng)證，大承氣湯的適應(yīng)證是陽(yáng)明之熱和消化道的糟粕相結(jié)的熱實(shí)證。 仲景說(shuō)“里實(shí)”、“此為實(shí)”，用到過(guò)“實(shí)”字。第 70 條，第 105 條，調(diào) 胃承氣湯的適應(yīng)證也是邪熱和陽(yáng)明糟粕相結(jié)的證候，仲景也用到了“實(shí) 也”，“此為內(nèi)實(shí)”，第 70 條說(shuō)“實(shí)也”，第 105 條說(shuō)“此為內(nèi)實(shí)”。但是 在白虎加人參湯適應(yīng)證的條文中和白虎湯適應(yīng)證的條文中，從來(lái)沒(méi)有用 到過(guò)“實(shí)”字，因?yàn)檫@兩個(gè)方證有熱邪，但是熱邪還沒(méi)有和消化道有形 的糟粕相結(jié)，在這種情況下仲景不用實(shí)。 我們?cè)谔?yáng)病篇學(xué)過(guò)“結(jié)胸?zé)釋?shí)”，第 135 條，為什么把它叫做熱實(shí) 呢，因?yàn)樗菬嵝?，和胸膈間的水飲邪氣相結(jié)，已經(jīng)有了有形病理產(chǎn)物 的存在，所以它叫實(shí)?！昂畬?shí)結(jié)胸”， 143 條，為什么用個(gè)實(shí)呢，因?yàn)槟? 是寒邪和胸膈脘腹的痰水相結(jié)，也有有形的產(chǎn)物，所以他也用個(gè)實(shí)。熱 入血室證我們還沒(méi)有提到，那是熱和血相結(jié)的證候，熱和血相結(jié)也有有 形的病理產(chǎn)物，所以在治療熱入血室證的時(shí)候，張仲景說(shuō)“刺期門(mén)，隨 其實(shí)而取之”。之所以在這里用個(gè)實(shí)，是因?yàn)樗杏行蔚酿鲅嬖?，瓜? 散證。我們?cè)谔?yáng)病篇的最后提到的，說(shuō)“此為胸中實(shí)”， 也用個(gè)實(shí)字， 這顯然也是指的有形的痰濁留飲，存留胸中膈上的證候，已經(jīng)有了有形 的病理產(chǎn)物，所以他也用了實(shí)，由此可見(jiàn)，張仲景用“實(shí)”字指邪氣的 時(shí)候，他是指的有形的病理產(chǎn)物的存在。如果沒(méi)有有形的病理產(chǎn)物存在， 張仲景不用實(shí)，不僅不用實(shí)，甚至有時(shí)候還要用虛字，像我們?cè)谥v梔子 豉湯適應(yīng)證的時(shí)候，它是無(wú)形邪熱留擾胸隔，蘊(yùn)郁心胸，輕的郁熱擾心， 見(jiàn)心煩不得眠，重的心煩不得眠，出現(xiàn)反復(fù)顛倒，心中懊憹，張仲景把 這個(gè)煩叫做什么煩呢，叫做虛煩，所以“虛煩不得眠”，并不是指的正氣 虛，而是指熱邪沒(méi)有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)。 我 舉這么多例子，只是給大家提供一種看書(shū)的研究方法和思路，我 們以仲景言釋仲景義，就是用張仲景的話(huà)解釋張仲景用這個(gè)詞的含義， 說(shuō)明什么，仲景用實(shí)就是指有形的病理產(chǎn)物。因此，“胃家實(shí)”我自己覺(jué) 得就是指的陽(yáng)明腑實(shí)證、脾約證、津虧便結(jié)證，甚至包括陽(yáng)明蓄血證， 指的是有有形的病理產(chǎn)物存在的這種陽(yáng)明病。 作為一個(gè)提綱，我們不能要求它概括這一經(jīng)的全部?jī)?nèi)容，因?yàn)樘峋V 第 39 講 陽(yáng)明病綱要 477 只要求它概括這一經(jīng)病的主要內(nèi)容就可以了，而陽(yáng)明腑實(shí)證、脾約證和 津虧便結(jié)證、陽(yáng)明蓄血證，這正是陽(yáng)明病的主要證候。所以張仲景 用胃 家實(shí)這三個(gè)字來(lái)說(shuō)明陽(yáng)明病的主要證候，也說(shuō)明了陽(yáng)明病主要證候的根 本病機(jī)，它完全可以作為陽(yáng)明病篇的提綱，關(guān)于陽(yáng)明病的總綱我們就談 這么多。 下面我們看陽(yáng)明病的病因病機(jī)，講義第 100 頁(yè)原文第 179 條。 “問(wèn)曰：病有太陽(yáng)陽(yáng)明，有正陽(yáng)陽(yáng)明，有少陽(yáng)陽(yáng)明，何謂也？答曰： 太陽(yáng)陽(yáng)明者，脾約是也；正陽(yáng)陽(yáng)明者，胃家實(shí)是也；少陽(yáng)陽(yáng)明者，發(fā)汗、 利小便已、胃中燥、煩、實(shí)，大便難是也。”這條講了陽(yáng)明病的三種不同 來(lái)路，也談了形成陽(yáng)明病以后，所出現(xiàn)的各種結(jié)果。他問(wèn)什么叫太陽(yáng)陽(yáng) 明，什么叫正陽(yáng)陽(yáng)明，什么叫少陽(yáng)陽(yáng)明，實(shí)際上他回 答問(wèn)題的時(shí)候沒(méi)有 直接回答這些問(wèn)題，而是回答的形成陽(yáng)明病后的三個(gè)結(jié)果。 什么叫正陽(yáng)陽(yáng)明呢，原文沒(méi)有回答。也就是陽(yáng)明本經(jīng)直接感受邪氣 而形成的陽(yáng)明病就叫正陽(yáng)陽(yáng)明。由少陽(yáng)之邪不解，傳入陽(yáng)明，而形成的 陽(yáng)明病就叫少陽(yáng)陽(yáng)明。由太陽(yáng)表證不解，邪氣傳入陽(yáng)明而形成的陽(yáng)明病 就叫太陽(yáng)陽(yáng)明。應(yīng)當(dāng)是這樣來(lái)回答。 形成陽(yáng)明病以后，可以有胃家實(shí)，也就是我們前面所說(shuō)的三個(gè)承氣 湯的適應(yīng)證。也可以有脾約，也就是陽(yáng)明有熱，太陰脾陰不足，脾不能 把津液還入胃腸道，使津液偏滲，出現(xiàn)了小便多，大便干燥，這也是陽(yáng) 明病的類(lèi)型之一。還可以有胃中燥 、煩、實(shí)、大便難。什么叫大便難， 求之不得謂之難，就是想解又解不出來(lái)。我想這應(yīng)當(dāng)指的是津虧便結(jié)證， 大便阻結(jié)在肛門(mén)，想解又解不出來(lái)，這就是陽(yáng)明津傷大便燥結(jié)的一種表 現(xiàn)，所以形成陽(yáng)明病以后可以有脾約，可以有胃家實(shí)，可以有大便難， 這是陽(yáng)明病的三種類(lèi)型。 我們學(xué)這一條知道這三點(diǎn)就可以了，也就是陽(yáng)明病的來(lái)路有三，陽(yáng) 明病的結(jié)果也有三。但是不要理解成什么呢，太陽(yáng)陽(yáng)明者脾約是也，也 就是說(shuō)由太陽(yáng)邪氣傳來(lái)的陽(yáng)明病就一定是脾約，不要這么理解。由太陽(yáng) 傳來(lái)而形成的陽(yáng)明病，可以是脾約，可以是胃家實(shí)，可以是大便難；正 陽(yáng)陽(yáng)明也 可以是脾約，也可以是胃家實(shí)，也可以是大便難；同樣少陽(yáng)陽(yáng) 郝萬(wàn)山講傷寒論 478 明也可以是脾約，也可以是胃家實(shí)，也可以是大便難。我們應(yīng)當(dāng)這樣來(lái) 理解這個(gè)條文。 這條條文不是重點(diǎn)，因?yàn)槲覀兘裉煸谂R床上不再用太陽(yáng)陽(yáng)明、正陽(yáng) 陽(yáng)明、少陽(yáng)陽(yáng)明這樣的詞匯來(lái)命名陽(yáng)明病，而這樣命名也沒(méi)有臨床辨證 意義。我們知道《傷寒論》有這么一條就可以了，這是一個(gè)很一般了解 的條文。 下面 181 條，“問(wèn)曰：何緣得陽(yáng)明病?！笔裁淳壒实玫年?yáng)明病呢？“答 曰：太陽(yáng)病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此