【文章內(nèi)容簡介】 陽明實證有氣分和血分之分。氣分證有腑實證，有脾約證，有津虧 便結(jié)證，這是它的主要證候。血分呢，是陽明蓄血證，是血分之熱和陽 明久有的瘀血相結(jié)，治療用抵當(dāng)湯。 郝萬山講傷寒論 472 除此之外，陽明還有一些虛寒證。其實，在外感熱病的病程中，本 身出現(xiàn)陽明虛寒證的機會不多，陽明虛寒證應(yīng)當(dāng)看成是屬于雜病。平常 的胃家虛寒，它應(yīng)當(dāng)看成雜病放在這里，主要和外感熱病的病程中所出 現(xiàn)的陽明的熱證、實證相鑒別、相比較的，提示醫(yī)生，你不要以為陽明 只有熱證，只有實證，它還有虛證，它還有寒證，所以在辨證治療的時 候，你應(yīng)當(dāng)仔細鑒別，不要用錯藥，所以陽明虛寒證的條文放在陽明實 證的條文之中，是給大家提高鑒別診斷的意識。 陽明病的變證，主要是陽明濕熱發(fā)黃證。所謂陽明濕熱發(fā)黃，是陽 明之熱和太陰之 濕相合。 這我們在講大結(jié)胸證的時候，和濕熱發(fā)黃相鑒別，曾經(jīng)提到過。濕 熱相合以后，熱欲外越，因為受到濕邪的牽制而不得越，結(jié)果出現(xiàn)了身 無汗，但頭汗出，劑頸而還；濕欲下泄，因為受到了熱邪的牽制而不得 泄，結(jié)果出現(xiàn)了小便不利，小便不利是濕不得泄，身上沒有汗是熱不得 越，然后濕熱郁蒸體內(nèi)，阻遏氣機疏泄，影響了肝膽的疏泄，使膽汁不 能按照常規(guī)的途徑排入腸道，逆流入血，泛溢肌膚，而發(fā)為身黃，這就 是陽明濕熱發(fā)黃。 對于陽明濕熱發(fā)黃，我們在治療上基本是用茵陳蒿湯，清熱利濕退 黃。 如果在治療的過程中伴有中氣不足，濕熱未 退，黃疸未消，又伴有 中氣不足，茵陳蒿湯里面有大黃就不大好用，我們就改用梔子柏皮湯， 清利三焦，利濕退黃，兼以保護中焦脾胃。 如果在濕熱發(fā)黃的病程中發(fā)生了外感，這個時候就用麻黃連軺赤小 豆湯，清熱利濕退黃，同時兼以解表。這就是陽明病篇的治療濕熱發(fā)黃 的三個方證。 關(guān)于陽明病篇的情況就介紹這么多。我們休息一會兒之后，給大家 講具體的原文。 好，這節(jié)課就講到這，謝謝大家。 第 39 講 陽明病綱要 473 第 39 講 陽明病綱要 大家好，時間到了，我們上課。 我們上次課，給陽明病篇作了一個大概的介紹。 陽明病 的成因可以是陽明經(jīng)脈直接感受外邪，也可以是邪由其它經(jīng) 傳來。陽明經(jīng)脈直接感受外邪，我們前面說叫正陽陽明，邪由其它經(jīng)傳 來的，比方說由太陽傳來，在《傷寒論》中把它叫做太陽陽明；由少陽 傳來的，在《傷寒論》中把它叫做少陽陽明；還有邪氣由太陰外出陽明 的。 陽明病的病位主要涉及到足陽明胃腑、手陽明大腸腑、足陽明胃經(jīng)， 實際上也涉及到了手太陽小腸。所以陽明病應(yīng)當(dāng)是包括了整個胃腸系統(tǒng)， 而在《傷寒論》中用“胃家”來概括陽明病的病位。 陽明的生理主要是指的胃和腸的生理功能，它們有受納腐熟水谷， 轉(zhuǎn)輸糟粕的作用。其氣以降 為順，以通為用。 陽明和太陰在組織結(jié)構(gòu)上一膜相連，它們在經(jīng)絡(luò)上相互絡(luò)屬，所以 相表里。一個主受納，一個主運化，納化相依；一個主燥，一個主濕， 燥濕相濟；一個主降，一個主升，升降相因。共同完成了水谷的受納、 腐熟、吸收、消化轉(zhuǎn)輸、排泄的作用，后世醫(yī)家把它們叫做后天之本， 是人體的氣血化生之源。 這是我們講的陽明的胃腑。 至于陽明經(jīng)行于頭、面、胸、腹，絡(luò)脾屬胃，溝通了脾和胃的表里 關(guān)系，而它的經(jīng)別上通于心，因此陽明病的病程中出現(xiàn)陽明實熱或者陽 明邪熱循經(jīng)上擾心神的時候，有心煩，有心中懊憹，甚至使心主語言的 功能 失常，而出現(xiàn)譫語。 陽明的陽氣作用于胃腸道，胃腸道是人體的最內(nèi)部的器官，所以我 們說陽明主里，因為陽明陽氣的功能實際上就是腐熟水谷的功能和變化 糟粕的功能。 郝萬山講傷寒論 474 這個陽氣的量在生理上是二陽，這個陽氣也是非常充沛的，后世醫(yī) 家把它叫做盛陽。 關(guān)于陽明病的證候分類和治法，我們上一次課談到它的本證分了陽 明經(jīng)脈的證候，陽明的熱證、陽明的實證。 經(jīng)脈的證候在《傷寒論》原文中表述得不特別明確，熱證是它的主 要證候之一，包括熱在上焦的，熱在中焦的和熱在下焦、水熱互結(jié)而伴 有陰傷的這三類證候，熱在 上焦的用清宣郁熱法，熱在中焦的用辛寒折 熱法，熱在下焦的用清熱利水育陰法。這為后世醫(yī)家治療上、中、下三 焦的熱證提供了思路、提供了方法。陽明實證包括陽明的腑實證、脾約 證和津虧便結(jié)證。應(yīng)當(dāng)說，這是陽明腑證中的氣分證候。 陽明腑證中也有血分證候，那就是陽明之熱和陽明久有的瘀血相結(jié)， 形成了陽明蓄血證，它們具體的治療，我們在后面的原文中都可以提到， 下面我們就看《傷寒論》的原文。 張仲景為陽明病所寫的概說，先看第 180 條，講義的 99 頁。 “陽明之為病，胃家實是也。”這是陽明病的提綱。我們在講“太陽 之為病， 脈浮，頭項強痛而惡寒”的時候曾經(jīng)提到，作為一經(jīng)病的提綱， 應(yīng)當(dāng)提示兩個問題：一個是提示這經(jīng)病的主要證候是什么，第二個是提 示這經(jīng)病的主要證候或者是臨床特點，或者是病機本質(zhì)，或者是臨床表 現(xiàn)是什么。我們說太陽病以“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”作 為提綱，提示太陽病的主要證候是表證，而表證的主要臨床特征是脈浮， 頭項強痛而惡寒。我們按照這個思路來看陽明病的提綱，“陽明之為病， 胃家實是也”，那就是說胃家實是陽明病的主要證候，但是胃家實不是一 個病的臨床表現(xiàn)，而是一個病機的術(shù)語，胃家是指病位在胃腸系統(tǒng)，這 就是我們在上次課概說中所提到的包括胃、大腸和小腸整個胃腸系統(tǒng)。 這個“實”字在一般情況下，一般的教材都根據(jù)《素問通評虛實 論》里頭所以的“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，把這個實字解釋成凡是邪 在陽明、邪氣盛的證候都叫實，把胃熱彌漫的證候，把胃熱彌漫津氣兩 傷的證候，這是邪氣盛，也叫實。把陽明腑實證、脾約證和津虧便結(jié)證， 第 39 講 陽明病綱要 475 這當(dāng)然也是實了，因為它不僅有熱盛而且還有有形邪氣像腸道的糟粕這 樣有形邪氣的存在，所以當(dāng)然屬于實證了。這是我們一般的理解“實” 是按照《素問通評虛實論》中 的這個“實”字的含義來理解的。 我想，我們讀一本書，讀一個人的著作，我們以這本書里用的這個 詞的詞例，用來解釋它的含義，這是一種方法。我們在讀《傷寒論》的 時候，我們以仲景用“實”字的詞例來看看它，到底在什么情況下用“實” 字，我們是否看到他用“實”字的本來含義呢？我想這應(yīng)當(dāng)是一個讀書 的方法。 這樣的話我們就把《傷寒論》中 398 條所有涉及到所有見到“實” 字的這個詞例都拿出來看一看。 首先是脈象，比方說第 240 條說“脈實”，第 245 條說“陽脈實”， 第 369 條說“脈反實”，這個“實”字它不是指的邪 氣，它是指的脈象堅 實有力，按上它就有力量，那么它具體主什么?。磕阍倬唧w看原文，起 碼這個“實”字是指脈象的特征，是堅實按之有力的。 用這樣的一個含義來解釋胃家實的實，顯然是不合適的。 第二種情況，在《傷寒論》中這個實字有時候當(dāng)正氣充沛、正氣充 實來講，比方說第 49 條“須表里實，津液自和，便自汗出愈”，這個“表 里實”是指的表里之氣充沛，表里之氣充實，是指正氣的充實，不是指 邪氣。第 278 條，說“雖暴煩下利日十余行，必自止，此脾家實，腐穢 當(dāng)去故也?！边@是一個什么證候呢？這是一個濕濁內(nèi)盛的證候，它原本沒 有下利，當(dāng)脾陽、脾氣恢復(fù)以后，驅(qū)除體內(nèi)的濕濁邪氣外出的時候，出 現(xiàn)了下利日數(shù)十行，其結(jié)果呢，把體內(nèi)的濕濁邪氣排出去以后，“必自止”， 這個下利就自然停止了。仲景解釋它的原因的時候說“此脾家實”，說這 是脾陽、脾氣充沛，脾陽、脾氣恢復(fù)以后，脾陽、脾氣充實以后，驅(qū)除 體內(nèi)的腐穢邪氣的一種表現(xiàn)，這個“實”字它也不是指的邪氣，是指的 正氣的充沛、正氣的恢復(fù)。 第三種情況，仲景用“實”字是專指有形邪氣，有形的病理產(chǎn)物， 像痰、水、飲、食積、瘀血，甚至包括蟲積，這些有形的病理產(chǎn)物存在 郝萬山講傷寒論 476 的時 候，張仲景常常用到實。比方說 217 條， 252 條，這都是大承氣湯 的適應(yīng)證，大承氣湯的適應(yīng)證是陽明之熱和消化道的糟粕相結(jié)的熱實證。 仲景說“里實”、“此為實”，用到過“實”字。第 70 條，第 105 條，調(diào) 胃承氣湯的適應(yīng)證也是邪熱和陽明糟粕相結(jié)的證候，仲景也用到了“實 也”，“此為內(nèi)實”，第 70 條說“實也”，第 105 條說“此為內(nèi)實”。但是 在白虎加人參湯適應(yīng)證的條文中和白虎湯適應(yīng)證的條文中，從來沒有用 到過“實”字，因為這兩個方證有熱邪，但是熱邪還沒有和消化道有形 的糟粕相結(jié)，在這種情況下仲景不用實。 我們在太陽病篇學(xué)過“結(jié)胸?zé)釋崱?，?135 條，為什么把它叫做熱實 呢，因為它是熱邪，和胸膈間的水飲邪氣相結(jié)，已經(jīng)有了有形病理產(chǎn)物 的存在，所以它叫實?！昂畬嵔Y(jié)胸”， 143 條，為什么用個實呢，因為那 是寒邪和胸膈脘腹的痰水相結(jié)，也有有形的產(chǎn)物，所以他也用個實。熱 入血室證我們還沒有提到，那是熱和血相結(jié)的證候，熱和血相結(jié)也有有 形的病理產(chǎn)物，所以在治療熱入血室證的時候，張仲景說“刺期門，隨 其實而取之”。之所以在這里用個實，是因為它有有形的瘀血存在，瓜蒂 散證。我們在太陽病篇的最后提到的，說“此為胸中實”， 也用個實字， 這顯然也是指的有形的痰濁留飲，存留胸中膈上的證候，已經(jīng)有了有形 的病理產(chǎn)物，所以他也用了實，由此可見，張仲景用“實”字指邪氣的 時候，他是指的有形的病理產(chǎn)物的存在。如果沒有有形的病理產(chǎn)物存在， 張仲景不用實，不僅不用實，甚至有時候還要用虛字，像我們在講梔子 豉湯適應(yīng)證的時候，它是無形邪熱留擾胸隔，蘊郁心胸，輕的郁熱擾心， 見心煩不得眠，重的心煩不得眠，出現(xiàn)反復(fù)顛倒，心中懊憹，張仲景把 這個煩叫做什么煩呢，叫做虛煩，所以“虛煩不得眠”，并不是指的正氣 虛，而是指熱邪沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)。 我 舉這么多例子，只是給大家提供一種看書的研究方法和思路，我 們以仲景言釋仲景義，就是用張仲景的話解釋張仲景用這個詞的含義， 說明什么，仲景用實就是指有形的病理產(chǎn)物。因此，“胃家實”我自己覺 得就是指的陽明腑實證、脾約證、津虧便結(jié)證，甚至包括陽明蓄血證， 指的是有有形的病理產(chǎn)物存在的這種陽明病。 作為一個提綱，我們不能要求它概括這一經(jīng)的全部內(nèi)容，因為提綱 第 39 講 陽明病綱要 477 只要求它概括這一經(jīng)病的主要內(nèi)容就可以了，而陽明腑實證、脾約證和 津虧便結(jié)證、陽明蓄血證，這正是陽明病的主要證候。所以張仲景 用胃 家實這三個字來說明陽明病的主要證候，也說明了陽明病主要證候的根 本病機，它完全可以作為陽明病篇的提綱，關(guān)于陽明病的總綱我們就談 這么多。 下面我們看陽明病的病因病機，講義第 100 頁原文第 179 條。 “問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰： 太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發(fā)汗、 利小便已、胃中燥、煩、實，大便難是也?！边@條講了陽明病的三種不同 來路，也談了形成陽明病以后，所出現(xiàn)的各種結(jié)果。他問什么叫太陽陽 明，什么叫正陽陽明，什么叫少陽陽明，實際上他回 答問題的時候沒有 直接回答這些問題，而是回答的形成陽明病后的三個結(jié)果。 什么叫正陽陽明呢，原文沒有回答。也就是陽明本經(jīng)直接感受邪氣 而形成的陽明病就叫正陽陽明。由少陽之邪不解，傳入陽明，而形成的 陽明病就叫少陽陽明。由太陽表證不解，邪氣傳入陽明而形成的陽明病 就叫太陽陽明。應(yīng)當(dāng)是這樣來回答。 形成陽明病以后，可以有胃家實，也就是我們前面所說的三個承氣 湯的適應(yīng)證。也可以有脾約，也就是陽明有熱，太陰脾陰不足，脾不能 把津液還入胃腸道，使津液偏滲，出現(xiàn)了小便多，大便干燥，這也是陽 明病的類型之一。還可以有胃中燥 、煩、實、大便難。什么叫大便難， 求之不得謂之難，就是想解又解不出來。我想這應(yīng)當(dāng)指的是津虧便結(jié)證， 大便阻結(jié)在肛門，想解又解不出來，這就是陽明津傷大便燥結(jié)的一種表 現(xiàn)，所以形成陽明病以后可以有脾約，可以有胃家實，可以有大便難， 這是陽明病的三種類型。 我們學(xué)這一條知道這三點就可以了，也就是陽明病的來路有三，陽 明病的結(jié)果也有三。但是不要理解成什么呢，太陽陽明者脾約是也，也 就是說由太陽邪氣傳來的陽明病就一定是脾約，不要這么理解。由太陽 傳來而形成的陽明病，可以是脾約，可以是胃家實，可以是大便難；正 陽陽明也 可以是脾約，也可以是胃家實，也可以是大便難；同樣少陽陽 郝萬山講傷寒論 478 明也可以是脾約，也可以是胃家實，也可以是大便難。我們應(yīng)當(dāng)這樣來 理解這個條文。 這條條文不是重點，因為我們今天在臨床上不再用太陽陽明、正陽 陽明、少陽陽明這樣的詞匯來命名陽明病，而這樣命名也沒有臨床辨證 意義。我們知道《傷寒論》有這么一條就可以了，這是一個很一般了解 的條文。 下面 181 條，“問曰：何緣得陽明病?！笔裁淳壒实玫年柮鞑∧?？“答 曰：太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此