【正文】 口唇無明顯蒼白，皮膚鞏膜輕度黃染，肝掌蜘蛛痣(－)，全身淺表淋巴結未及腫大。心肺檢查無異常。腹平軟，無壓痛及反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4－6次/分，移動性濁音(－)，雙下肢無浮腫，雙側足背動脈波動正常，神經(jīng)系統(tǒng)體征(－)。實驗室檢查2010年6月5日血壓110/75mmHg血常規(guī)：1012/L；血紅蛋白143g/L；血小板106109/L；1099/L。肝功能：↑；↑；總蛋白66g/L；白蛋白36g/L；球蛋白30g/L；ALT51U/L；AST53U/L；ALP87U/L；γGT38U/L；腎功能：；肌酐67μmol/L；尿酸75μmol/L。血電解質：Na146mmol/L；；Cl111mmol/L。2010年6月6日胃鏡：食管胃底靜脈曲張（中度）。腹部B超：肝硬化。診斷：酒精性肝硬化失代償期ChildPughB級，食管胃底靜脈曲張出血治療方案：2010年6月5日，臥床休息+＋％GS100ml+％GS250ml+多烯磷脂酰膽堿465mgivgttqd藥師分析：這是一名酒精性肝硬化失代償期的患者，此次治療主要是針對門脈高壓導致的食管胃底靜脈曲張出血?？刂萍毙云诔鲅诨謴脱萘康耐瑫r，藥物治療是控制靜脈曲張出血的首選治療手段。降低門脈壓力的藥物是藥物治療方案的基礎。該患者使用的生長抑素類似物善寧(奧曲肽)是一種人工合成的八肽環(huán)狀化合物，具有與天然內(nèi)源性生長抑素類似的藥理作用，但作用更強且持久。一般治療時間是5天。奧美拉唑能提高胃內(nèi)PH，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血?？梢宰鳛檩o助治療藥物。活動性出現(xiàn)血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及預防感染。因此肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應短期應用抗菌藥物，可使用喹諾酮類藥物，如喹諾酮類藥物耐藥可使用頭孢菌素。該患者使用頭孢他定為第三代頭孢菌素，對β內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，對革蘭氏陰性菌作用突出。體內(nèi)不發(fā)生代謝，主要以原型隨尿液排出?？咕幬镞x擇合理。針對患者的肝功能異常給予多烯磷脂酰膽堿保肝治療，符合病情需要。2010年6月10日患者生命體征穩(wěn)定，無嘔血，大便轉黃，故今日開始予以流質飲食。藥物治療方案％GS250ml+多烯磷脂酰膽堿465mgivgttqd臨床藥師分析：急性靜脈曲張出血停止后，再次發(fā)生出血和死亡的風險很大。因此預防再出血十分重要。對于未接受一級預防者可以選用β受體阻滯劑，內(nèi)鏡治療或兩者聯(lián)合。預防再出血一般在首次出血后一周開始進行。β受體阻滯劑在使用過程需注意：從小劑量開始，逐漸增加劑量直至能耐受的最大劑量。直至達標，作為維持劑量，長期服用，并根據(jù)心率調整劑量。：靜息時心率下降到基礎心率的75%或靜息心率達到5060次/分。：低血壓，氣急，精神癥狀，心動過緩，支氣管痙攣等。對于使用β受體阻滯劑的患者用藥教育十分重要，包括如何調整用藥劑量，不能擅自停藥，監(jiān)測不良反應等，藥師應向患者交代清楚。第五節(jié)藥物性肝病【定義、診斷標準】藥物性肝?。╠ruginducedliverdisease）是指由于藥物本身或其代謝產(chǎn)物而引起的肝臟損害，既可以發(fā)生于無肝病史的健康者，也可以發(fā)生于原有嚴重肝病病人在使用某種藥物后發(fā)生不同程度的肝損害。藥物性肝病的診斷經(jīng)常是假設性的，沒有絕對標準和特殊診斷測試，因此，診斷的可信度依賴于證據(jù)的支持力度。較為常用的診斷方案為兩個標準：1990年巴黎國際會議達成的有關藥物性肝損害診斷標準的共識和1997年Maria等發(fā)表的改良的診斷標準表。藥物性診斷標準大致可歸納為（或更長時間）出現(xiàn)肝內(nèi)淤膽或肝細胞損害的臨床表現(xiàn)；、皮疹、瘙癢等肝外表現(xiàn)；，外周血嗜酸性粒細胞增高（6%）或白細胞增多；4．淋巴母細胞轉化試驗或巨噬細胞移動抑制試驗陽性；，并排除其他引起肝功能異常的因素；；。凡具備上述第1項，加上第27項中的任何2項，即可診斷為藥物性肝病。在疾病早期進行肝穿刺活檢，有助于明確診斷和判斷肝損害嚴重程度?！境Ｓ盟幬锏姆诸惻c特點】還原性谷胱甘肽藥效學:在藥物代謝的2相反應中起著重要作用。其中的半胱氨酸含有自由的SH基，可與1相反應代謝物上的親電子基團結合后轉變?yōu)檠趸问健Ｍ庠葱匝a充還原性谷胱甘肽有助于藥物的生物轉化。藥動學：肝臟代謝為主，廣泛分布于機體各器官內(nèi)。半衰期24小時。藥劑學：注射劑不良反應：皮疹，胃痛，惡心嘔吐等。藥物相互作用：不宜與磺胺類，四環(huán)素類藥物合用。S腺苷蛋氨酸藥效學：是存在于人體所有組織和體液中的一種生理活性分子?？梢酝ㄟ^轉甲基作用提供甲基，增加肝細胞膜的流動性，并增加Na+,K+ATP酶的活性，加快膽酸轉運，對肝內(nèi)膽汁淤積有一定的防治作用。同時通過轉巰基作用，生成谷胱甘肽，從而增加對肝細胞的解毒作用和對自由基的保護作用。藥動學：口服生物利用度僅為5%，肌內(nèi)注射生物利用度95%。藥劑學：片劑和注射劑不良反應：部分患者服藥后可感到胃灼熱和上腹痛；對本品特別敏感的個體，偶可引起晝夜節(jié)律紊亂。以上表現(xiàn)均輕微，一般不需停藥。藥物相互作用：尚不明確熊去氧膽酸（UDCA）藥效學：是內(nèi)源性膽汁酸成分中鵝去氧膽酸的差向異構體，是親水樣膽汁酸。通過促進疏水性膽汁酸的排泄以及競爭性以及競爭性抑制回腸對內(nèi)源性疏水性膽汁酸鹽的吸收而阻止毒性膽汁酸對肝細胞和膽管細胞的損害，故可用于藥物性膽汁淤積的治療。此外，UDCA還具有免疫調節(jié)作用，通過抑制庫普弗細胞表達HLA分子而抑制其抗原呈遞功能，進而抑制T淋巴細胞的激活，阻止藥物介導的肝臟免疫病理損傷。藥動學：口服后通過被動擴散迅速吸收，最有效的吸收部位是中等堿性環(huán)境的回腸。通過肝臟時被攝取5%60%，僅少量進入體循環(huán)。具有肝腸循環(huán)。治療作用與其在膽汁中的濃度有關，而與血漿濃度無關。主要隨糞便排出。藥劑學：片劑不良反應：主要為腹瀉藥物相互作用：口服避孕藥可增加熊去氧膽酸的膽汁飽和度，考來烯胺，氫氧化鋁可使熊去氧膽酸吸收減少，熊去氧膽酸可使環(huán)孢素吸收增加。甘草酸制劑藥效學：藥動學：口服生物利用度不受食物影響，給藥后8～12小時血藥濃度達峰值，具有肝腸循環(huán)。本品及代謝產(chǎn)物與蛋白結合力強。體內(nèi)以肺，肝，腎分布量為高。主要通過膽汁從糞便排出。藥劑學：靜脈制劑和口服制劑不良反應：納差，惡心，嘔吐，腹脹以及皮膚瘙癢，蕁麻疹，口干和浮腫，頭痛，頭暈，心悸及高血壓等藥物相互作用：利尿劑可增強本藥的排鉀作用，導致血清鉀下降?！舅幬镏委熢瓌t】藥物性肝病治療無特殊性，及時診斷，及時停藥是決定藥物性肝病治療及預后的關鍵。同時注意早期清除毒性藥物，適當使用肝臟保護性藥物及對癥支持治療。重癥患者可以使用人工肝臟支持治療，必要時需考慮肝移植?！舅帉W監(jiān)護要點】，判斷有害的藥物。藥物性肝病的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查并無特異性容易被漏診和誤診，因此應仔細詢問患者的用藥史，不要漏掉習慣上認為是安全的中藥和補品。特別應注意用藥劑量，療程，有無合并用藥，服藥與出現(xiàn)肝損害的時間等。對于同時服用多種藥物的患者，運用專業(yè)知識判斷有害藥物。藥物性肝病重在預防，因此患者用藥教育尤其重要，可以有效的減少藥物性肝病的發(fā)生。提醒患者用藥時注意以下幾點：盡量少用或不用有肝臟毒性的藥物；藥物治療期間注意觀察藥物反應；對于特殊人群如肝病/腎病患者，老年人等藥物的使用和劑量應慎重；對于有藥物性肝病者，避免使用相同或化學結構類似的藥物?！镜湫桶咐浚?） 主題詞：藥物性肝病，藥品不良反應（2） 病史摘要：患者，女，70歲，家庭婦女。一月前患者開始因關節(jié)炎服用中成藥壯骨關節(jié)丸一次6g，每天2次。1周前出現(xiàn)乏力、納差，尿色加深，皮膚及鞏膜黃染，癥狀進行性加重。無發(fā)熱，皮疹，嘔吐，腹痛?；颊吒哐獕翰∈?年，平時口服氫氯噻嗪和依那普利血壓控制良好。無煙酒嗜好。無藥物過敏史。體格檢查：℃，P66次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神智清晰，體型偏瘦，皮膚鞏膜輕度黃染，淺表淋巴結無腫大，心肺未見明顯異常。腹部平軟，無腹壁靜脈曲張，劍突下輕度壓痛，無明顯反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查（）。實驗室檢查：查肝功能ALT560U/L，AST797U/L，ALP310U/L,，白蛋白36g/L。血常規(guī)，大便常規(guī)，腎功能、心電圖，腹部B超正常，尿常規(guī)示尿膽原（+）。排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、脂肪肝、酒精肝等。診斷：藥物性肝病治療方案：1. 停用壯骨關節(jié)丸，氫氯噻嗪，依那普利2. 治療方案NS100ml+5%葡萄糖注射液250ml+甘草酸二銨注射液150mgivgttqd高蛋白，高熱量飲食住院第6天肝功能檢查：ALT123U/L，AST61U/L，ALP213U/L,，白蛋白35g/L。患者血壓升高到180/110mmHg,重新開始服用氫氯噻嗪，如果血壓控制不佳則考慮使用鈣通道阻滯劑。（3）臨床藥師分析：這是一名藥物性肝病的患者，該患者發(fā)病前的用藥史，肝功能損害和肝內(nèi)淤膽的實驗室征象，排除了病毒性肝炎以及其他因素引起的肝功能異常，停藥后肝功能迅速好轉都支持藥物性肝炎的判斷。為確定藥物性肝損害的病因，應詳細詢問患者的用藥史，一旦診斷確立，推測為有害的藥物應停止使用。首先我們來分析一下導致肝損害的藥物，在患者使用的4個藥物中，氫氯噻嗪可能性不大，因為噻嗪類利尿劑導致的肝損害非常罕見，而且該患者已經(jīng)用藥6年。依那普利可以引起急性肝細胞損傷，多為肝細胞和膽汁淤積混合性損傷，但是這種肝損害往往在最初用藥的14周內(nèi)出現(xiàn)。因此依那普利可能不是肝損害的致病原因，但是不能完全排除依那普利。因此患者考慮換用鈣通道阻滯劑來控制血壓是合理的?；颊呤褂玫膲压顷P節(jié)丸是應高度懷疑的有害藥物。壯骨關節(jié)丸是中成藥，以往認為中草藥不良反應發(fā)生率低，但近年來國內(nèi)報道中藥引起肝損害占全部藥物性肝病的30%。引起肝損害的中成藥主要有壯骨關節(jié)丸，疳積散，克銀丸，小柴胡湯等。根據(jù)患者近期的用藥史，體檢及實驗室檢查，壯骨關節(jié)丸最有可能是致病的原因。該患者應避免使用壯骨關節(jié)丸，用其他的適當藥物代替治療。接下來我們分析藥物性肝損害的治療。一旦診斷確立，推測為有害的藥物應停止使用，這是治療的關鍵。該患者已經(jīng)停用了此前的所有藥物，并使用了肝細胞保護藥物及營養(yǎng)支持。這些處理是必要而及時的。我們應注意到患者使用的甘草酸二胺可能會加重患者的高血壓，并且引起低血鉀，尤其是在患者恢復使用氫氯噻嗪的時候。因此對于這位患者我們要加強電解質和血壓的監(jiān)測，根據(jù)病情逐步停用甘草酸二胺。(4)臨床藥師建議：監(jiān)測血壓和電解質，出現(xiàn)不良反應應減量或停藥。告知患者以后避免使用壯骨關節(jié)丸，注意中藥對肝臟的毒性。參考文獻[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005amp。Gilman’sThePharmacologicalBasisofTherapeutics[M].：人民衛(wèi)生出版社，2004[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010KodaKimble,MaryAnne主編..臨床藥物治療學（總論、心血管疾病、兒科疾病、老年性疾病、內(nèi)分泌、腫瘤、精神性疾病、感染性疾病、神經(jīng)疾病、婦產(chǎn)科疾病、腎臟疾病、消化性疾病、呼吸性疾病，器官移植等系列）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005[M].：人民衛(wèi)生出版社，2007李大魁,金有豫,[M].:化學工業(yè)出版社，2008[M].四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)公司編著，：重慶出版社,2007[J].胃腸病學,2007,12(4):233~239孟凡冬,[J].中華消化內(nèi)鏡,2008,2(910):97~100朱珠,[J].藥物不良反應雜志,2005,(2),81~89顧同進,竺　—埃索美拉唑[J].中國臨床藥學雜,2006,15(2):73~75(2008,黃山)[J].中華消化雜志,2008,28(7):447~450中華醫(yī)學會消化病學分會,幽門螺桿菌學組,[J].ChinJGastroenterol,2008,13(1):42~46《中華內(nèi)科雜志》編委會，《中華消化雜志》編委會，《中華消化內(nèi)鏡雜志》(2009，杭州)[J].中華消化雜志,2009,29(10):682~686[J].中國內(nèi)科雜志,2009,48（7）:607~611[J].胃腸病學,2007,12(8),488~495[M].上海：復旦大學出版社，2007—美國肝病學會實踐指南[J].中國實用內(nèi)科雜志,2007,27(8):563~565中華醫(yī)學會消化病學分會，中華醫(yī)學會肝病學分會，（2008，杭州）[J].內(nèi)科理論與實踐,2009,4(2):152~158[J].中華實驗和臨床感染病雜志,2009,3（4）：449~473中華醫(yī)學會肝病學分會，