【正文】 口唇無明顯蒼白，皮膚鞏膜輕度黃染，肝掌蜘蛛痣(－)，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺檢查無異常。腹平軟，無壓痛及反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4－6次/分，移動(dòng)性濁音(－)，雙下肢無浮腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈波動(dòng)正常，神經(jīng)系統(tǒng)體征(－)。實(shí)驗(yàn)室檢查2010年6月5日血壓110/75mmHg血常規(guī)：1012/L；血紅蛋白143g/L；血小板106109/L；1099/L。肝功能：↑；↑；總蛋白66g/L；白蛋白36g/L；球蛋白30g/L；ALT51U/L；AST53U/L；ALP87U/L；γGT38U/L；腎功能：；肌酐67μmol/L；尿酸75μmol/L。血電解質(zhì)：Na146mmol/L；；Cl111mmol/L。2010年6月6日胃鏡：食管胃底靜脈曲張（中度）。腹部B超：肝硬化。診斷：酒精性肝硬化失代償期ChildPughB級(jí)，食管胃底靜脈曲張出血治療方案：2010年6月5日，臥床休息+＋％GS100ml+％GS250ml+多烯磷脂酰膽堿465mgivgttqd藥師分析：這是一名酒精性肝硬化失代償期的患者，此次治療主要是針對(duì)門脈高壓導(dǎo)致的食管胃底靜脈曲張出血?？刂萍毙云诔鲅诨謴?fù)血容量的同時(shí)，藥物治療是控制靜脈曲張出血的首選治療手段。降低門脈壓力的藥物是藥物治療方案的基礎(chǔ)。該患者使用的生長抑素類似物善寧(奧曲肽)是一種人工合成的八肽環(huán)狀化合物，具有與天然內(nèi)源性生長抑素類似的藥理作用，但作用更強(qiáng)且持久。一般治療時(shí)間是5天。奧美拉唑能提高胃內(nèi)PH，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血?？梢宰鳛檩o助治療藥物?；顒?dòng)性出現(xiàn)血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及預(yù)防感染。因此肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應(yīng)短期應(yīng)用抗菌藥物，可使用喹諾酮類藥物，如喹諾酮類藥物耐藥可使用頭孢菌素。該患者使用頭孢他定為第三代頭孢菌素，對(duì)β內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，對(duì)革蘭氏陰性菌作用突出。體內(nèi)不發(fā)生代謝，主要以原型隨尿液排出?？咕幬镞x擇合理。針對(duì)患者的肝功能異常給予多烯磷脂酰膽堿保肝治療，符合病情需要。2010年6月10日患者生命體征穩(wěn)定，無嘔血，大便轉(zhuǎn)黃，故今日開始予以流質(zhì)飲食。藥物治療方案％GS250ml+多烯磷脂酰膽堿465mgivgttqd臨床藥師分析：急性靜脈曲張出血停止后，再次發(fā)生出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)很大。因此預(yù)防再出血十分重要。對(duì)于未接受一級(jí)預(yù)防者可以選用β受體阻滯劑，內(nèi)鏡治療或兩者聯(lián)合。預(yù)防再出血一般在首次出血后一周開始進(jìn)行。β受體阻滯劑在使用過程需注意：從小劑量開始，逐漸增加劑量直至能耐受的最大劑量。直至達(dá)標(biāo)，作為維持劑量，長期服用，并根據(jù)心率調(diào)整劑量。：靜息時(shí)心率下降到基礎(chǔ)心率的75%或靜息心率達(dá)到5060次/分。：低血壓，氣急，精神癥狀，心動(dòng)過緩，支氣管痙攣等。對(duì)于使用β受體阻滯劑的患者用藥教育十分重要，包括如何調(diào)整用藥劑量，不能擅自停藥，監(jiān)測不良反應(yīng)等，藥師應(yīng)向患者交代清楚。第五節(jié)藥物性肝病【定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)】藥物性肝?。╠ruginducedliverdisease）是指由于藥物本身或其代謝產(chǎn)物而引起的肝臟損害，既可以發(fā)生于無肝病史的健康者，也可以發(fā)生于原有嚴(yán)重肝病病人在使用某種藥物后發(fā)生不同程度的肝損害。藥物性肝病的診斷經(jīng)常是假設(shè)性的，沒有絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)和特殊診斷測試，因此，診斷的可信度依賴于證據(jù)的支持力度。較為常用的診斷方案為兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：1990年巴黎國際會(huì)議達(dá)成的有關(guān)藥物性肝損害診斷標(biāo)準(zhǔn)的共識(shí)和1997年Maria等發(fā)表的改良的診斷標(biāo)準(zhǔn)表。藥物性診斷標(biāo)準(zhǔn)大致可歸納為（或更長時(shí)間）出現(xiàn)肝內(nèi)淤膽或肝細(xì)胞損害的臨床表現(xiàn)；、皮疹、瘙癢等肝外表現(xiàn)；，外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高（6%）或白細(xì)胞增多；4．淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)或巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制試驗(yàn)陽性；，并排除其他引起肝功能異常的因素；；。凡具備上述第1項(xiàng)，加上第27項(xiàng)中的任何2項(xiàng)，即可診斷為藥物性肝病。在疾病早期進(jìn)行肝穿刺活檢，有助于明確診斷和判斷肝損害嚴(yán)重程度?！境Ｓ盟幬锏姆诸惻c特點(diǎn)】還原性谷胱甘肽藥效學(xué):在藥物代謝的2相反應(yīng)中起著重要作用。其中的半胱氨酸含有自由的SH基，可與1相反應(yīng)代謝物上的親電子基團(tuán)結(jié)合后轉(zhuǎn)變?yōu)檠趸问?。外源性補(bǔ)充還原性谷胱甘肽有助于藥物的生物轉(zhuǎn)化。藥動(dòng)學(xué)：肝臟代謝為主，廣泛分布于機(jī)體各器官內(nèi)。半衰期24小時(shí)。藥劑學(xué)：注射劑不良反應(yīng)：皮疹，胃痛，惡心嘔吐等。藥物相互作用：不宜與磺胺類，四環(huán)素類藥物合用。S腺苷蛋氨酸藥效學(xué)：是存在于人體所有組織和體液中的一種生理活性分子?？梢酝ㄟ^轉(zhuǎn)甲基作用提供甲基，增加肝細(xì)胞膜的流動(dòng)性，并增加Na+,K+ATP酶的活性，加快膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)肝內(nèi)膽汁淤積有一定的防治作用。同時(shí)通過轉(zhuǎn)巰基作用，生成谷胱甘肽，從而增加對(duì)肝細(xì)胞的解毒作用和對(duì)自由基的保護(hù)作用。藥動(dòng)學(xué)：口服生物利用度僅為5%，肌內(nèi)注射生物利用度95%。藥劑學(xué)：片劑和注射劑不良反應(yīng)：部分患者服藥后可感到胃灼熱和上腹痛；對(duì)本品特別敏感的個(gè)體，偶可引起晝夜節(jié)律紊亂。以上表現(xiàn)均輕微，一般不需停藥。藥物相互作用：尚不明確熊去氧膽酸（UDCA）藥效學(xué)：是內(nèi)源性膽汁酸成分中鵝去氧膽酸的差向異構(gòu)體，是親水樣膽汁酸。通過促進(jìn)疏水性膽汁酸的排泄以及競爭性以及競爭性抑制回腸對(duì)內(nèi)源性疏水性膽汁酸鹽的吸收而阻止毒性膽汁酸對(duì)肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞的損害，故可用于藥物性膽汁淤積的治療。此外，UDCA還具有免疫調(diào)節(jié)作用，通過抑制庫普弗細(xì)胞表達(dá)HLA分子而抑制其抗原呈遞功能，進(jìn)而抑制T淋巴細(xì)胞的激活，阻止藥物介導(dǎo)的肝臟免疫病理損傷。藥動(dòng)學(xué)：口服后通過被動(dòng)擴(kuò)散迅速吸收，最有效的吸收部位是中等堿性環(huán)境的回腸。通過肝臟時(shí)被攝取5%60%，僅少量進(jìn)入體循環(huán)。具有肝腸循環(huán)。治療作用與其在膽汁中的濃度有關(guān)，而與血漿濃度無關(guān)。主要隨糞便排出。藥劑學(xué)：片劑不良反應(yīng)：主要為腹瀉藥物相互作用：口服避孕藥可增加熊去氧膽酸的膽汁飽和度，考來烯胺，氫氧化鋁可使熊去氧膽酸吸收減少，熊去氧膽酸可使環(huán)孢素吸收增加。甘草酸制劑藥效學(xué)：藥動(dòng)學(xué)：口服生物利用度不受食物影響，給藥后8～12小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，具有肝腸循環(huán)。本品及代謝產(chǎn)物與蛋白結(jié)合力強(qiáng)。體內(nèi)以肺，肝，腎分布量為高。主要通過膽汁從糞便排出。藥劑學(xué)：靜脈制劑和口服制劑不良反應(yīng)：納差，惡心，嘔吐，腹脹以及皮膚瘙癢，蕁麻疹，口干和浮腫，頭痛，頭暈，心悸及高血壓等藥物相互作用：利尿劑可增強(qiáng)本藥的排鉀作用，導(dǎo)致血清鉀下降。【藥物治療原則】藥物性肝病治療無特殊性，及時(shí)診斷，及時(shí)停藥是決定藥物性肝病治療及預(yù)后的關(guān)鍵。同時(shí)注意早期清除毒性藥物，適當(dāng)使用肝臟保護(hù)性藥物及對(duì)癥支持治療。重癥患者可以使用人工肝臟支持治療，必要時(shí)需考慮肝移植?！舅帉W(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)】，判斷有害的藥物。藥物性肝病的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查并無特異性容易被漏診和誤診，因此應(yīng)仔細(xì)詢問患者的用藥史，不要漏掉習(xí)慣上認(rèn)為是安全的中藥和補(bǔ)品。特別應(yīng)注意用藥劑量，療程，有無合并用藥，服藥與出現(xiàn)肝損害的時(shí)間等。對(duì)于同時(shí)服用多種藥物的患者，運(yùn)用專業(yè)知識(shí)判斷有害藥物。藥物性肝病重在預(yù)防，因此患者用藥教育尤其重要，可以有效的減少藥物性肝病的發(fā)生。提醒患者用藥時(shí)注意以下幾點(diǎn)：盡量少用或不用有肝臟毒性的藥物；藥物治療期間注意觀察藥物反應(yīng)；對(duì)于特殊人群如肝病/腎病患者，老年人等藥物的使用和劑量應(yīng)慎重；對(duì)于有藥物性肝病者，避免使用相同或化學(xué)結(jié)構(gòu)類似的藥物?！镜湫桶咐浚?） 主題詞：藥物性肝病，藥品不良反應(yīng)（2） 病史摘要：患者，女，70歲，家庭婦女。一月前患者開始因關(guān)節(jié)炎服用中成藥壯骨關(guān)節(jié)丸一次6g，每天2次。1周前出現(xiàn)乏力、納差，尿色加深，皮膚及鞏膜黃染，癥狀進(jìn)行性加重。無發(fā)熱，皮疹，嘔吐，腹痛?；颊吒哐獕翰∈?年，平時(shí)口服氫氯噻嗪和依那普利血壓控制良好。無煙酒嗜好。無藥物過敏史。體格檢查：℃，P66次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神智清晰，體型偏瘦，皮膚鞏膜輕度黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺未見明顯異常。腹部平軟，無腹壁靜脈曲張，劍突下輕度壓痛，無明顯反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查（）。實(shí)驗(yàn)室檢查：查肝功能ALT560U/L，AST797U/L，ALP310U/L,，白蛋白36g/L。血常規(guī)，大便常規(guī)，腎功能、心電圖，腹部B超正常，尿常規(guī)示尿膽原（+）。排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、脂肪肝、酒精肝等。診斷：藥物性肝病治療方案：1. 停用壯骨關(guān)節(jié)丸，氫氯噻嗪，依那普利2. 治療方案NS100ml+5%葡萄糖注射液250ml+甘草酸二銨注射液150mgivgttqd高蛋白，高熱量飲食住院第6天肝功能檢查：ALT123U/L，AST61U/L，ALP213U/L,，白蛋白35g/L?；颊哐獕荷叩?80/110mmHg,重新開始服用氫氯噻嗪，如果血壓控制不佳則考慮使用鈣通道阻滯劑。（3）臨床藥師分析：這是一名藥物性肝病的患者，該患者發(fā)病前的用藥史，肝功能損害和肝內(nèi)淤膽的實(shí)驗(yàn)室征象，排除了病毒性肝炎以及其他因素引起的肝功能異常，停藥后肝功能迅速好轉(zhuǎn)都支持藥物性肝炎的判斷。為確定藥物性肝損害的病因，應(yīng)詳細(xì)詢問患者的用藥史，一旦診斷確立，推測為有害的藥物應(yīng)停止使用。首先我們來分析一下導(dǎo)致肝損害的藥物，在患者使用的4個(gè)藥物中，氫氯噻嗪可能性不大，因?yàn)猷玎侯惱騽?dǎo)致的肝損害非常罕見，而且該患者已經(jīng)用藥6年。依那普利可以引起急性肝細(xì)胞損傷，多為肝細(xì)胞和膽汁淤積混合性損傷，但是這種肝損害往往在最初用藥的14周內(nèi)出現(xiàn)。因此依那普利可能不是肝損害的致病原因，但是不能完全排除依那普利。因此患者考慮換用鈣通道阻滯劑來控制血壓是合理的。患者使用的壯骨關(guān)節(jié)丸是應(yīng)高度懷疑的有害藥物。壯骨關(guān)節(jié)丸是中成藥，以往認(rèn)為中草藥不良反應(yīng)發(fā)生率低，但近年來國內(nèi)報(bào)道中藥引起肝損害占全部藥物性肝病的30%。引起肝損害的中成藥主要有壯骨關(guān)節(jié)丸，疳積散，克銀丸，小柴胡湯等。根據(jù)患者近期的用藥史，體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查，壯骨關(guān)節(jié)丸最有可能是致病的原因。該患者應(yīng)避免使用壯骨關(guān)節(jié)丸，用其他的適當(dāng)藥物代替治療。接下來我們分析藥物性肝損害的治療。一旦診斷確立，推測為有害的藥物應(yīng)停止使用，這是治療的關(guān)鍵。該患者已經(jīng)停用了此前的所有藥物，并使用了肝細(xì)胞保護(hù)藥物及營養(yǎng)支持。這些處理是必要而及時(shí)的。我們應(yīng)注意到患者使用的甘草酸二胺可能會(huì)加重患者的高血壓，并且引起低血鉀，尤其是在患者恢復(fù)使用氫氯噻嗪的時(shí)候。因此對(duì)于這位患者我們要加強(qiáng)電解質(zhì)和血壓的監(jiān)測，根據(jù)病情逐步停用甘草酸二胺。(4)臨床藥師建議：監(jiān)測血壓和電解質(zhì)，出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)減量或停藥。告知患者以后避免使用壯骨關(guān)節(jié)丸，注意中藥對(duì)肝臟的毒性。參考文獻(xiàn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005amp。Gilman’sThePharmacologicalBasisofTherapeutics[M].：人民衛(wèi)生出版社，2004[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010KodaKimble,MaryAnne主編..臨床藥物治療學(xué)（總論、心血管疾病、兒科疾病、老年性疾病、內(nèi)分泌、腫瘤、精神性疾病、感染性疾病、神經(jīng)疾病、婦產(chǎn)科疾病、腎臟疾病、消化性疾病、呼吸性疾病，器官移植等系列）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005[M].：人民衛(wèi)生出版社，2007李大魁,金有豫,[M].:化學(xué)工業(yè)出版社，2008[M].四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)公司編著，：重慶出版社,2007[J].胃腸病學(xué),2007,12(4):233~239孟凡冬,[J].中華消化內(nèi)鏡,2008,2(910):97~100朱珠,[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2005,(2),81~89顧同進(jìn),竺　—埃索美拉唑[J].中國臨床藥學(xué)雜,2006,15(2):73~75(2008,黃山)[J].中華消化雜志,2008,28(7):447~450中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì),幽門螺桿菌學(xué)組,[J].ChinJGastroenterol,2008,13(1):42~46《中華內(nèi)科雜志》編委會(huì)，《中華消化雜志》編委會(huì)，《中華消化內(nèi)鏡雜志》(2009，杭州)[J].中華消化雜志,2009,29(10):682~686[J].中國內(nèi)科雜志,2009,48（7）:607~611[J].胃腸病學(xué),2007,12(8),488~495[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2007—美國肝病學(xué)會(huì)實(shí)踐指南[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2007,27(8):563~565中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，（2008，杭州）[J].內(nèi)科理論與實(shí)踐,2009,4(2):152~158[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志,2009,3（4）：449~473中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，