【正文】 : 第2次:□月□日， 檢測(cè)單位: 第3次:□月□日， 檢測(cè)單位: （檢查時(shí)間、結(jié)果、單位）第1次:□月□日， 檢測(cè)單位: 第2次:□月□日， 檢測(cè)單位: 第3次:□月□日， 檢測(cè)單位: :標(biāo)本類型采集時(shí)間檢測(cè)方法檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)時(shí)間檢測(cè)單位四、流行病學(xué)史1. 病人發(fā)病前14天是否有外出旅行史（指去過(guò)調(diào)查對(duì)象發(fā)病時(shí)居住地所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）以外的其他地點(diǎn)）？ □是 □否（如否，請(qǐng)?zhí)D(zhuǎn)至第2題）地點(diǎn)1： 國(guó)家 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村地點(diǎn)2： 國(guó)家 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村地點(diǎn)3： 國(guó)家 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村所去地點(diǎn)是否為以下區(qū)域？（1）動(dòng)物禽流感疫情發(fā)生的疫區(qū)？ □是 □否（2）SARS疫區(qū)？ □是 □否（3）鼠疫疫區(qū)？ □是 □否（4）其他傳染病疫區(qū) □是 □否（由調(diào)查員詢問(wèn)旅行地點(diǎn)信息后判斷是否為上述傳染病疫區(qū)）2. 發(fā)病前14天內(nèi)，是否有明確同類病例密切接觸史，或其接觸者也出現(xiàn)肺炎或?yàn)榉窝兹后w發(fā)病者之一？ □是 □否注：密切接觸是指治療或護(hù)理、探視病例，與病例共同生活，通過(guò)其它方式直接接觸病例的呼吸道分泌物或體液和/或排泄物（如糞便）等。如果是，請(qǐng)?zhí)峁┻@些病例的姓名和聯(lián)系方式：病例1： 聯(lián)系方式： 病例2： 聯(lián)系方式： 病例3： 聯(lián)系方式： 3. 病例發(fā)病前14天接觸動(dòng)物的情況：（1）發(fā)病前7天內(nèi)，是否接觸過(guò)病、死禽（包括家禽、野生水禽和候鳥），或其排泄物、分泌物，或暴露于其排泄物、分泌物污染的環(huán)境？ □是 □否（2）發(fā)病前14天內(nèi)，是否曾經(jīng)到過(guò)有活禽交易、宰殺的農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)？□是 □否（3）發(fā)病前14天內(nèi)，是否在出現(xiàn)異常病、死禽的地區(qū)居住、生活、工作過(guò)？□是 □否（4）發(fā)病前14天內(nèi)是否有與果子貍等相關(guān)野生動(dòng)物的接觸史（如曾經(jīng)到過(guò)飼養(yǎng)、販賣、運(yùn)輸、加工、烹飪果子貍等野生動(dòng)物的場(chǎng)所和環(huán)境，直接接觸過(guò)其分泌物和/或排泄物（如糞便）等）？ □是 □否（5）除此以外，發(fā)病前14天內(nèi)是否直接用手接觸過(guò)正?；钋荩ò仪荨⒁吧莺秃蝤B），或其排泄物、分泌物？（□是 □否）是否與正?；钋萦羞^(guò)近距離（1米以內(nèi)）接觸？（□是 □否）4. 病例是否有下列高危職業(yè)史？（1）是否為飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工、診治家禽的職業(yè)人員？□是 □否（2）是否為可能暴露于禽流感病毒或其他潛在感染性材料的人員（如從事禽流感科研、檢測(cè)、試劑和疫苗生產(chǎn)等相關(guān)工作人員）？ □是 □否（3）未采取嚴(yán)格的個(gè)人防護(hù)措施，處置動(dòng)物高致病性禽流感疫情的人員？ □是 □否（4）未采取嚴(yán)格的個(gè)人防護(hù)措施，診治、護(hù)理人禽流感疑似、臨床診斷或?qū)嶒?yàn)室確診病例的醫(yī)護(hù)人員？ □是 □否（5）未采取嚴(yán)格的個(gè)人防護(hù)措施，診治、護(hù)理SARS疑似、臨床診斷或?qū)嶒?yàn)室確診病例的醫(yī)護(hù)人員？ □是 □否（6）是否為可能暴露于SARS病毒或其他潛在感染性材料的人員（如從事SARS科研、檢測(cè)、試劑和疫苗生產(chǎn)等相關(guān)工作人員）？ □是 □否五、密切接觸者情況（可另附表）姓名性別與患者關(guān)系聯(lián)系電話六、最終診斷情況：人禽流感：□疑似病例 □臨床診斷病例 □確診病例 SARS： □疑似病例 □臨床診斷病例 □確診病例□排除人禽流感和SARS，診斷為： （病名）: 調(diào)查單位： 調(diào)查者簽名： 調(diào)查時(shí)間：□□□□年□□月□□日附件4不明原因肺炎病例會(huì)診記錄單醫(yī)院： 會(huì)診時(shí)間： 會(huì)診地點(diǎn)： 參加會(huì)診人員： 病例情況匯報(bào)病例診治情況： 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果： 影像學(xué)檢查結(jié)果： 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果： 會(huì)診結(jié)論： 專家組意見： 專家組簽名：記錄時(shí)間： 年 月 日