【正文】 節(jié)）進行關節(jié)融合的效果，發(fā)現(xiàn)髓內釘?shù)娜诤下剩?00％）比外固定的融合率（38％）高很多。髓內釘固定的缺點有血液丟失較多、嚴重的并發(fā)癥較多和難于獲得正確的對線。Puranen等報道了33例使用髓內釘固定膝關節(jié)的病例，有32例（96％）成功地融合。有4例出現(xiàn)了釘斷裂，但是其中只有一例發(fā)生了不愈合。Ellingsen和Rand報道在18例全膝關節(jié)成形術失敗后使用髓內釘固定的患者中，有16例（89％）成功地融合，其中有9例他們嘗試使用外固定但是未獲得成功。他們認為雖然這是挽救全膝關節(jié)成形術失敗的一種成功的方法，但是它需要技術經驗、進行手術的時間較長（平均6小時）、并且并發(fā)癥較多（10/18）。Donley、Mathews和Kaufer報道了20例因為全膝關節(jié)成形術感染或創(chuàng)傷后膝關節(jié)疼痛、不穩(wěn)，但年齡又太輕不適于膝關節(jié)成形術的患者，應用了髓內釘固定，其中17例（85％）融合。對所有全膝關節(jié)成形術感染的患者，均分兩階段進行手術。這些作者也提到手術時間長（）、出血多（1574ml）及并發(fā)癥多的缺點，但是融合率高和大多數(shù)患者術后第二周即可完全負重等優(yōu)點，使得這種手術對有選擇的患者還是有吸引力的。他們在使用的20根釘中，有12根是用不銹鋼絲圈通過釘眼和在大粗隆上鉆的孔固定的，以防止釘向近端移動。Weiner、Scarborough和VanderGriend在治療39例患有膝關節(jié)周圍惡性腫瘤或侵襲性良性腫瘤時，使用了腫瘤切除后異體骨插入移植、髓內釘固定的關節(jié)固定術。有7例出現(xiàn)了不愈合，但是其中5例經植骨、再次行內固定手術或更換異體植骨后獲得了愈合；有3例患者最后需要從膝上截肢。Rasmussen、Bishop和Wood用髓內釘固定加帶血管的腓骨移植方法治療了13例膝關節(jié)周圍腫瘤切除后有大塊骨缺損的患者，12例成功地融合。然而考慮到先前不用帶血管腓骨移植的髓內釘固定的效果也很好，所以他們主張這種手術只有在限制型全膝關節(jié)成形術失敗后、關節(jié)固定術失敗后或腫瘤切除術后，留有大范圍骨缺損時使用?？耸厢樤浭窃谙リP節(jié)固定術中最常使用的，然而隨著長骨骨折的髓內釘?shù)陌l(fā)展，一些公司現(xiàn)已能夠提供膝關節(jié)固定的髓內釘，也可以定做與股骨或脛骨髓內釘相似的用于膝關節(jié)固定的髓內釘，這些新型的髓內釘有在近端和遠端用螺絲釘鎖住的優(yōu)點。Cheng和Gross介紹了一種專為膝關節(jié)融合設計的短的帶鎖髓內釘，他們認為有以下優(yōu)點：可以避免插入長髓內釘時所作的第二個切口、可以避免雙鋼板的笨重和長期外固定的困難。我們發(fā)現(xiàn)用髓內釘?shù)南リP節(jié)固定術在骨質缺損廣泛時特別有用，如在全膝關節(jié)成形術后感染時。在這種情況下關節(jié)固定術最好是分期進行：首先去除假體和骨水泥，以利于清除感染，然后實施固定術。插入標準的髓內釘和近端及遠端可以鎖住的髓內釘，以增加穩(wěn)定性和對旋轉的控制。手術方法在患側髖和肢體下墊一個沙袋，以便可以觸到大粗隆。整個肢體包括半側骨盆都消毒、鋪巾，使髂嵴、大粗隆和膝關節(jié)顯露出來。透視床和透視設備在術中是有幫助的。如果原來有切口，就按原切口進入，否則使用膝關節(jié)前側直切口。切口從膝關節(jié)的關節(jié)線上10－12cm到關節(jié)線下10－12cm。分離組織到股四頭肌腱和髕內側支持帶，再向內、外側拉開軟組織皮瓣，包括皮膚、皮下組織、關節(jié)囊和骨膜。按標準方法進行膝關節(jié)清創(chuàng)。全膝關節(jié)成形術中使用的對線定位器可以幫助切除脛骨和股骨表面，盡量少切除骨組織。切除髕骨放在一旁以備需要植骨時使用。然后作一5－7cm長鄰近大粗隆處的長切口。切開臀大肌筋膜，縱向分開肌纖維，找到粗隆間窩，用彎錐鉆開。用一T型手柄鈍頭擴髓鉆將股骨近端髓腔打開，順髓腔通入一根球形頭的導針到膝。同樣用T型手柄鈍頭擴髓鉆打開脛骨髓腔，插入球形頭的導針到脛骨遠端的干骺端。逐漸擴大脛骨髓腔，需要擴大的量通常從術前的脛骨和股骨正側位X線片上的測量來決定。大多數(shù)情況下，使用直徑為12－14mm的髓內釘。在導針外進行股骨和脛骨擴髓時以每次加大1mm的方式逐漸增加擴髓鉆的大小。擴完髓腔后應該至少可以容納一枚12mm的釘。如果使用克氏針，（如果使用Sampson釘，股骨和脛骨髓腔最好多擴2mm，并且要記住這種釘在關節(jié)融合后可能不易拔除）。釘?shù)拈L度應該在術前從標準的下肢全長正側位X線片上或透視上測量確定。將髓內釘從大粗隆處套入導針順行插入。維持關節(jié)固定部位的壓力以避免當髓內釘穿入脛骨時使其分開。釘在膝關節(jié)處應該向外側彎以重建正常的膝關節(jié)外翻角和更接近下肢的正常軸線。將髓內釘一直穿到脛骨遠端干骺端（圖3－24）。針頭不要終止于骨干處，因為這樣可能引起應力集中和脛骨的疼痛或骨折。將針尾埋入大粗隆尖下以避免刺激外展肌。最后將髕骨和按常規(guī)取得的自體髂骨填塞在關節(jié)固定處周圍。在髖部和膝部放入負壓引流管，縫合兩處切口。加壓包扎傷口，用后側石膏夾板從臀到足趾固定。術后處理引流管于術后2－3天拔除，可以拄拐行走，術側下肢可以點地負重。如果6周后有明顯的愈合，可以逐漸負重。一直用拐行走直到臨床和X線愈合為止（圖3－25和3－26）。 圖3－24圖3－24使用克氏釘?shù)乃鑳柔敼潭ㄏリP節(jié)固定術（見正文）。 圖3－25圖3－25全膝關節(jié)成形術失敗后的膝關節(jié)固定術。A，松動的非限制型全膝關節(jié)成形術。B，使用定做的經過改良的限制型全膝關節(jié)翻修術。C和D，因用定做的全膝關節(jié)假體做關節(jié)成形術后感染而行骨截除術，注意骨缺失。E和F，使用從股骨大粗隆到脛骨遠側干骺端的髓內釘進行的延遲髓內釘固定的膝關節(jié)固定術。 圖3－26圖3－26膝關節(jié)血管內皮瘤的截除后的固定術。A，術前。B，截除和使用髓內釘和克氏針內固定的關節(jié)固定術后。融合牢固。在全膝關節(jié)成形術失敗后特別宜于使用帶鎖髓內釘進行固定（圖3－27），例如膝關節(jié)融合釘（Smithamp。Nephew，Memphis）。這種釘有長度為65cm、70cm和75cm，直徑為11cm和12cm等幾種規(guī)格。還有特別為適應每個患者股骨和脛骨解剖的更小直徑的髓內釘。釘應該從大粗隆尖延伸到離踝頂2－6cm處。股骨和脛骨需要切除的厚度和需要切除的骨缺損長度，應該從術前包括髖、膝和踝全長的X線片所測量的長度中剪去。下面介紹的是全膝關節(jié)成形術失敗后膝關節(jié)固定術的手術方法，在將固定術用于其他原因時，可以按照需要加以改進。手術方法患者仰臥于透視手術臺上，同側骨盆下方墊一沙袋，下肢消毒、鋪巾，要使從大粗隆到足都手術到，足應該可以看得見，以便幫助定旋轉對線。從大粗隆尖向上切一長5cm的切口，內收和內旋患肢，在透視下確認大粗隆和梨狀肌窩。確定進針處，在梨狀肌窩處用手插入針尖有螺紋的導針，透視下導針應該從股骨正側位像上觀察均位于中線。用皮膚保護器保護皮膚，再用9mm的空心擴髓鉆套入導針后擴髓到小粗隆水平。然后將導針和擴髓鉆去除并插入一根球形頭導針進入髓腔到膝上水平；插入導針的平滑尾部而不是其球形末端。顯露膝關節(jié)時導針要留在原位。使用一消毒的充氣止血帶做一。切口，其的位置與全膝關節(jié)成形術所用的切口接近。通過髕骨旁切口進入膝關節(jié)。在去除膝關節(jié)植入物之前，在股骨遠端和脛骨近端前側放一把長尺。用骨刀或電烙器沿長尺在脛骨和股骨干上畫一根表淺的線（圖3－28），這線可以用來在插釘時決定旋轉對線，所以在切骨和去除膝關節(jié)假體時不要將這線去掉。用骨刀和適當?shù)娜リP節(jié)成形術器械去掉所有的膝關節(jié)植入物，刮出異物和骨侵蝕部分并且清理干凈，但要盡可能保留多的骨質。如果髕骨正常，將其保留起來以備植骨時使用，否則就將其去掉。如果股骨遠端和脛骨近端需要重新截骨以獲得良好的骨接觸時，使用全膝關節(jié)置換時用的髓內膝關節(jié)截骨導向器，盡量少切除骨組織。當取出膝關節(jié)假體、骨水泥，并且局部清創(chuàng)完成及作完股骨遠端和脛骨近端必要的截骨后，去掉止血帶，將一根球形頭導針通過脛骨峽部插入脛骨髓腔。從膝關節(jié)進入擴大股骨和脛骨髓腔，脛骨和股骨髓腔都擴大到比所選的髓內釘直徑大1－2mm為止，擴大粗隆間髓腔到13mm。在透視下按照下述方法確定髓內釘?shù)拈L度：在大粗隆處放一個標記，在髓內釘釘尖到達的脛骨遠端處也放一個標記，在脛骨和股骨接觸的情況下測量兩個標記之間的長度。取出導針，插入適當直徑和長度的髓內釘。股骨前弓內旋約45176。，這種位置可以提供一些下肢的屈曲和外翻。小心將髓內釘通過股骨干，不要過度用力。注意觀察是否有釘被卡住或骨折的跡象。當釘尖從股骨穿出時，按照原來畫的“標記線”將脛骨與股骨對位，以確定正確的旋轉對線。小心將釘通過膝穿入脛骨近端，將釘尾埋入大粗隆內。釘?shù)倪h端應該位于脛骨峽部遠端與踝關節(jié)近端之間。加壓或用植骨填滿膝部任何骨缺損或間隙處。如果需要可以去掉小片骨以增加內側和外側的接觸。如果膝關節(jié)無活動感染，用骨移植填充所有的間隙。按照治療粗隆下骨折時所介紹的方法穿入近端和遠端的鎖釘（第48章），按照常規(guī)縫合傷口。 圖3－27圖3－27使用髓內釘?shù)娜リP節(jié)感染后的膝關節(jié)固定術。 圖3－28圖3－28使用髓內釘?shù)南リP節(jié)固定術（見正文）。將長尺放在股骨遠端和脛骨近端的前方，在兩根骨上劃線，用于確定旋轉對線。（引自LaVelleDG:Kneefusionnail,techniquemanual,Memphis,1997,Smithamp。Nephew.）術后處理指導患者進行髖關節(jié)的外展、屈曲鍛煉和踝關節(jié)的鍛煉。允許點地負重，4－6周后只要能耐受就可以逐漸增加負重。如果6－12周仍可見膝關節(jié)有明顯縫隙，則將近端或遠端的鎖釘去掉以產生動力加壓作用。如果有明顯的骨缺損可以增加植骨。通常不必要將髓內釘取出。（三）使用鋼板的關節(jié)固定術Lucas和Murray于1961年報道了使用兩個互呈直角安放的長鋼板固定的膝關節(jié)固定方法，18個膝關節(jié)中有17個融合。他們還提到Osgood于1913年也報道了類似的方法。Nichols、Landon和Tullos于1991年報道，他們成功地使用雙動力加壓鋼板為11例患者作了膝關節(jié)固定術，均獲得了融合。雖然Lucas和Murray將一塊鋼板置于內側，另一塊鋼板置于前側，但是Nichols等是將一塊鋼板放在內側，而另一塊鋼板放在外側，他們認為這樣可以避免在安放前側鋼板時常遇到的閉合傷口的困難。他們還建議將兩塊鋼板交錯安放以減少鋼板邊緣發(fā)生骨折的危險。與外固定相比，雙鋼板固定可以避免釘?shù)栏腥竞歪數(shù)乃蓜樱⑶铱梢栽缙谪撝?。如果膝關節(jié)有廣泛感染和急性感染時，他們就不主張使用雙鋼板固定，但是如果是低度感染，細菌培養(yǎng)為陽性不能作為使用雙鋼板固定的禁忌證。Stiehl和Hanel結合使用髓內釘和內側加壓鋼板固定作了8例膝關節(jié)固定術，全部都達到了融合。其中4例為失敗的全膝關節(jié)成形術（3例為感染）、2例為慢性骨髓炎、1例為Charcot神經病性關節(jié)炎、還有1例是獵槍傷后的大范圍骨缺損。他們認為這種手術適合于困難的補救手術，特別適于有骨缺損需要作節(jié)段性骨移植的情況。1．手術方法作一個長髕骨內側旁切口，（圖3－29，A）。從股四頭肌腱與骨內側肌之間分開并分離到股骨骨膜（圖3－29，B）。然后切開脛骨骨膜，骨膜下剝離，掀起含有皮膚、皮下組織、肌肉、骨膜和關節(jié)囊的皮瓣，并且將其拉開，以暴露股骨、脛骨、膝關節(jié)和髕骨深面（圖3－29，C）。切除髕骨后放置好以備后用。然后切除半月板、交叉韌帶和所有的肉芽組織等。用鋸將股骨遠端和脛骨近端的所有關節(jié)面切除。我們發(fā)現(xiàn)全膝關節(jié)成形術的器械在此時對骨切除很有幫助。股骨和脛骨可以臨時用斯氏釘貫穿固定。用鋼板折彎器將兩個寬的8－12孔AO鋼板折成適應股骨和脛骨前側及內側或外側及內側輪廓的形狀。使螺釘通過兩側的皮質，用標準的AO鋼板使之適應于前側和內側（圖329，D）或外側和內側（圖329，E）。在干骺端使用全螺紋松質骨螺絲釘是有益處的。將髕骨切成小片并且將其填塞到關節(jié)邊緣周圍的任何缺損處，或用螺絲釘將其固定到關節(jié)固定部位。逐層縫合切口，打長腿管型石膏固定。2．術后處理只要患者能夠耐受就可以讓患者部分負重行走，在以后的10－14周中逐漸增加負重。石膏一直帶到融合牢固為止。鋼板在徹底融合后取出。 圖3－29圖3－29Lucas和Murray膝關節(jié)固定術。A，皮膚切口。B，翻開皮膚和皮下組織，顯露股四頭肌腱、髕骨和髕腱。C，骨膜下剝離，組織瓣已向內外側掀起，顯露出股骨、脛骨、膝關節(jié)和髕骨深面。D，股骨和脛骨已經被兩個不銹鋼鋼板固定，一個在內側，另一個在外側。E，在內側和外側交錯安放的動力加壓鋼板。（A到D據(jù)LucsDB,MurrayWR:JBoneJointSurg43A:795,1961加以改進。E引自NicholsSJ,LandonGC,TullosHS:JBoneJointSurg73A:1020,1991.）第三節(jié)髖關節(jié)1894年，德國的Huesner報道了第一例成功的髖關節(jié)固定術，他是為一個陳舊性先天性髖關節(jié)脫位患者施行手術的。后來發(fā)展了許多種髖關節(jié)固定的手術方法。早期是關節(jié)內手術，需要手術后大范圍的固定，通常是使用髖人字石膏；后來,Albee、Maragliano及其他人嘗試使用髂股骨移植的關節(jié)外固定術。Farkas增加了股骨粗隆下截骨以來預防下肢運動時力通過長股骨力臂直接傳到髖關節(jié)，而減少了不愈合的發(fā)生率。Watson－Jones及其它人于30年代引入了內固定方法。Charnley嘗試在用螺絲釘從股骨頭頂部加壓固定的同時，通過使股骨頭中心性脫位到骨盆內來增加穩(wěn)定性。這些早期的內固定方法的不完全愈合率仍然很高，并且需要長期外固定制動。1966年Schneider設計了一種使用蛇形頭鋼板固定的方法，可以取得融合部位更大的穩(wěn)定性。一、適應證及效果在過去的30年里，由于無骨水泥全髖關節(jié)成形術的成功，人們對髖關節(jié)融合術的興趣明顯地降低了，目前它只作為一種補救手術。然而使用無骨水泥髖關節(jié)移植術在年輕中的長期效果尚不明確，所以，對40歲以下患有嚴重關節(jié)炎（通常是創(chuàng)傷性關節(jié)炎）的年輕患者，如果腰椎、對側髖關節(jié)和同側膝關節(jié)功能正常，髖關節(jié)固定術仍應該被作為一種可供選擇的手術方法。在考慮使用關節(jié)固定術之前，應該先使用關節(jié)炎的非手術治療方法，如使用輔助行走器和抗炎藥物治療等，然后再考慮使用創(chuàng)傷小并且致殘危險性小的手術方法，如股骨粗隆下截骨術。關節(jié)固定術的絕對禁忌證是髖關節(jié)的活動性化膿性感染，在控制感染12個月后才可以行關節(jié)固定術。相對禁忌證包括腰骶椎、對側髖關節(jié)或同側膝關節(jié)的嚴重退行性改變。骨質疏松或醫(yī)源性原因引起的骨量稀