【正文】 節(jié)）進(jìn)行關(guān)節(jié)融合的效果，發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘?shù)娜诤下剩?00％）比外固定的融合率（38％）高很多。髓內(nèi)釘固定的缺點(diǎn)有血液丟失較多、嚴(yán)重的并發(fā)癥較多和難于獲得正確的對(duì)線。Puranen等報(bào)道了33例使用髓內(nèi)釘固定膝關(guān)節(jié)的病例，有32例（96％）成功地融合。有4例出現(xiàn)了釘斷裂，但是其中只有一例發(fā)生了不愈合。Ellingsen和Rand報(bào)道在18例全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗后使用髓內(nèi)釘固定的患者中，有16例（89％）成功地融合，其中有9例他們嘗試使用外固定但是未獲得成功。他們認(rèn)為雖然這是挽救全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗的一種成功的方法，但是它需要技術(shù)經(jīng)驗(yàn)、進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)（平均6小時(shí)）、并且并發(fā)癥較多（10/18）。Donley、Mathews和Kaufer報(bào)道了20例因?yàn)槿リP(guān)節(jié)成形術(shù)感染或創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)，但年齡又太輕不適于膝關(guān)節(jié)成形術(shù)的患者，應(yīng)用了髓內(nèi)釘固定，其中17例（85％）融合。對(duì)所有全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)感染的患者，均分兩階段進(jìn)行手術(shù)。這些作者也提到手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（）、出血多（1574ml）及并發(fā)癥多的缺點(diǎn)，但是融合率高和大多數(shù)患者術(shù)后第二周即可完全負(fù)重等優(yōu)點(diǎn)，使得這種手術(shù)對(duì)有選擇的患者還是有吸引力的。他們?cè)谑褂玫?0根釘中，有12根是用不銹鋼絲圈通過(guò)釘眼和在大粗隆上鉆的孔固定的，以防止釘向近端移動(dòng)。Weiner、Scarborough和VanderGriend在治療39例患有膝關(guān)節(jié)周圍惡性腫瘤或侵襲性良性腫瘤時(shí)，使用了腫瘤切除后異體骨插入移植、髓內(nèi)釘固定的關(guān)節(jié)固定術(shù)。有7例出現(xiàn)了不愈合，但是其中5例經(jīng)植骨、再次行內(nèi)固定手術(shù)或更換異體植骨后獲得了愈合；有3例患者最后需要從膝上截肢。Rasmussen、Bishop和Wood用髓內(nèi)釘固定加帶血管的腓骨移植方法治療了13例膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤切除后有大塊骨缺損的患者，12例成功地融合。然而考慮到先前不用帶血管腓骨移植的髓內(nèi)釘固定的效果也很好，所以他們主張這種手術(shù)只有在限制型全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗后、關(guān)節(jié)固定術(shù)失敗后或腫瘤切除術(shù)后，留有大范圍骨缺損時(shí)使用。克氏針曾經(jīng)是在膝關(guān)節(jié)固定術(shù)中最常使用的，然而隨著長(zhǎng)骨骨折的髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)展，一些公司現(xiàn)已能夠提供膝關(guān)節(jié)固定的髓內(nèi)釘，也可以定做與股骨或脛骨髓內(nèi)釘相似的用于膝關(guān)節(jié)固定的髓內(nèi)釘，這些新型的髓內(nèi)釘有在近端和遠(yuǎn)端用螺絲釘鎖住的優(yōu)點(diǎn)。Cheng和Gross介紹了一種專為膝關(guān)節(jié)融合設(shè)計(jì)的短的帶鎖髓內(nèi)釘，他們認(rèn)為有以下優(yōu)點(diǎn)：可以避免插入長(zhǎng)髓內(nèi)釘時(shí)所作的第二個(gè)切口、可以避免雙鋼板的笨重和長(zhǎng)期外固定的困難。我們發(fā)現(xiàn)用髓內(nèi)釘?shù)南リP(guān)節(jié)固定術(shù)在骨質(zhì)缺損廣泛時(shí)特別有用，如在全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后感染時(shí)。在這種情況下關(guān)節(jié)固定術(shù)最好是分期進(jìn)行：首先去除假體和骨水泥，以利于清除感染，然后實(shí)施固定術(shù)。插入標(biāo)準(zhǔn)的髓內(nèi)釘和近端及遠(yuǎn)端可以鎖住的髓內(nèi)釘，以增加穩(wěn)定性和對(duì)旋轉(zhuǎn)的控制。手術(shù)方法在患側(cè)髖和肢體下墊一個(gè)沙袋，以便可以觸到大粗隆。整個(gè)肢體包括半側(cè)骨盆都消毒、鋪巾，使髂嵴、大粗隆和膝關(guān)節(jié)顯露出來(lái)。透視床和透視設(shè)備在術(shù)中是有幫助的。如果原來(lái)有切口，就按原切口進(jìn)入，否則使用膝關(guān)節(jié)前側(cè)直切口。切口從膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)線上10－12cm到關(guān)節(jié)線下10－12cm。分離組織到股四頭肌腱和髕內(nèi)側(cè)支持帶，再向內(nèi)、外側(cè)拉開軟組織皮瓣，包括皮膚、皮下組織、關(guān)節(jié)囊和骨膜。按標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行膝關(guān)節(jié)清創(chuàng)。全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)中使用的對(duì)線定位器可以幫助切除脛骨和股骨表面，盡量少切除骨組織。切除髕骨放在一旁以備需要植骨時(shí)使用。然后作一5－7cm長(zhǎng)鄰近大粗隆處的長(zhǎng)切口。切開臀大肌筋膜，縱向分開肌纖維，找到粗隆間窩，用彎錐鉆開。用一T型手柄鈍頭擴(kuò)髓鉆將股骨近端髓腔打開，順?biāo)枨煌ㄈ胍桓蛐晤^的導(dǎo)針到膝。同樣用T型手柄鈍頭擴(kuò)髓鉆打開脛骨髓腔，插入球形頭的導(dǎo)針到脛骨遠(yuǎn)端的干骺端。逐漸擴(kuò)大脛骨髓腔，需要擴(kuò)大的量通常從術(shù)前的脛骨和股骨正側(cè)位X線片上的測(cè)量來(lái)決定。大多數(shù)情況下，使用直徑為12－14mm的髓內(nèi)釘。在導(dǎo)針外進(jìn)行股骨和脛骨擴(kuò)髓時(shí)以每次加大1mm的方式逐漸增加擴(kuò)髓鉆的大小。擴(kuò)完髓腔后應(yīng)該至少可以容納一枚12mm的釘。如果使用克氏針，（如果使用Sampson釘，股骨和脛骨髓腔最好多擴(kuò)2mm，并且要記住這種釘在關(guān)節(jié)融合后可能不易拔除）。釘?shù)拈L(zhǎng)度應(yīng)該在術(shù)前從標(biāo)準(zhǔn)的下肢全長(zhǎng)正側(cè)位X線片上或透視上測(cè)量確定。將髓內(nèi)釘從大粗隆處套入導(dǎo)針順行插入。維持關(guān)節(jié)固定部位的壓力以避免當(dāng)髓內(nèi)釘穿入脛骨時(shí)使其分開。釘在膝關(guān)節(jié)處應(yīng)該向外側(cè)彎以重建正常的膝關(guān)節(jié)外翻角和更接近下肢的正常軸線。將髓內(nèi)釘一直穿到脛骨遠(yuǎn)端干骺端（圖3－24）。針頭不要終止于骨干處，因?yàn)檫@樣可能引起應(yīng)力集中和脛骨的疼痛或骨折。將針尾埋入大粗隆尖下以避免刺激外展肌。最后將髕骨和按常規(guī)取得的自體髂骨填塞在關(guān)節(jié)固定處周圍。在髖部和膝部放入負(fù)壓引流管，縫合兩處切口。加壓包扎傷口，用后側(cè)石膏夾板從臀到足趾固定。術(shù)后處理引流管于術(shù)后2－3天拔除，可以拄拐行走，術(shù)側(cè)下肢可以點(diǎn)地負(fù)重。如果6周后有明顯的愈合，可以逐漸負(fù)重。一直用拐行走直到臨床和X線愈合為止（圖3－25和3－26）。 圖3－24圖3－24使用克氏釘?shù)乃鑳?nèi)釘固定膝關(guān)節(jié)固定術(shù)（見正文）。 圖3－25圖3－25全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗后的膝關(guān)節(jié)固定術(shù)。A，松動(dòng)的非限制型全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)。B，使用定做的經(jīng)過(guò)改良的限制型全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)。C和D，因用定做的全膝關(guān)節(jié)假體做關(guān)節(jié)成形術(shù)后感染而行骨截除術(shù)，注意骨缺失。E和F，使用從股骨大粗隆到脛骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端的髓內(nèi)釘進(jìn)行的延遲髓內(nèi)釘固定的膝關(guān)節(jié)固定術(shù)。 圖3－26圖3－26膝關(guān)節(jié)血管內(nèi)皮瘤的截除后的固定術(shù)。A，術(shù)前。B，截除和使用髓內(nèi)釘和克氏針內(nèi)固定的關(guān)節(jié)固定術(shù)后。融合牢固。在全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗后特別宜于使用帶鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行固定（圖3－27），例如膝關(guān)節(jié)融合釘（Smithamp。Nephew，Memphis）。這種釘有長(zhǎng)度為65cm、70cm和75cm，直徑為11cm和12cm等幾種規(guī)格。還有特別為適應(yīng)每個(gè)患者股骨和脛骨解剖的更小直徑的髓內(nèi)釘。釘應(yīng)該從大粗隆尖延伸到離踝頂2－6cm處。股骨和脛骨需要切除的厚度和需要切除的骨缺損長(zhǎng)度，應(yīng)該從術(shù)前包括髖、膝和踝全長(zhǎng)的X線片所測(cè)量的長(zhǎng)度中剪去。下面介紹的是全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗后膝關(guān)節(jié)固定術(shù)的手術(shù)方法，在將固定術(shù)用于其他原因時(shí)，可以按照需要加以改進(jìn)。手術(shù)方法患者仰臥于透視手術(shù)臺(tái)上，同側(cè)骨盆下方墊一沙袋，下肢消毒、鋪巾，要使從大粗隆到足都手術(shù)到，足應(yīng)該可以看得見，以便幫助定旋轉(zhuǎn)對(duì)線。從大粗隆尖向上切一長(zhǎng)5cm的切口，內(nèi)收和內(nèi)旋患肢，在透視下確認(rèn)大粗隆和梨狀肌窩。確定進(jìn)針處，在梨狀肌窩處用手插入針尖有螺紋的導(dǎo)針，透視下導(dǎo)針應(yīng)該從股骨正側(cè)位像上觀察均位于中線。用皮膚保護(hù)器保護(hù)皮膚，再用9mm的空心擴(kuò)髓鉆套入導(dǎo)針后擴(kuò)髓到小粗隆水平。然后將導(dǎo)針和擴(kuò)髓鉆去除并插入一根球形頭導(dǎo)針進(jìn)入髓腔到膝上水平；插入導(dǎo)針的平滑尾部而不是其球形末端。顯露膝關(guān)節(jié)時(shí)導(dǎo)針要留在原位。使用一消毒的充氣止血帶做一。切口，其的位置與全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)所用的切口接近。通過(guò)髕骨旁切口進(jìn)入膝關(guān)節(jié)。在去除膝關(guān)節(jié)植入物之前，在股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端前側(cè)放一把長(zhǎng)尺。用骨刀或電烙器沿長(zhǎng)尺在脛骨和股骨干上畫一根表淺的線（圖3－28），這線可以用來(lái)在插釘時(shí)決定旋轉(zhuǎn)對(duì)線，所以在切骨和去除膝關(guān)節(jié)假體時(shí)不要將這線去掉。用骨刀和適當(dāng)?shù)娜リP(guān)節(jié)成形術(shù)器械去掉所有的膝關(guān)節(jié)植入物，刮出異物和骨侵蝕部分并且清理干凈，但要盡可能保留多的骨質(zhì)。如果髕骨正常，將其保留起來(lái)以備植骨時(shí)使用，否則就將其去掉。如果股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端需要重新截骨以獲得良好的骨接觸時(shí)，使用全膝關(guān)節(jié)置換時(shí)用的髓內(nèi)膝關(guān)節(jié)截骨導(dǎo)向器，盡量少切除骨組織。當(dāng)取出膝關(guān)節(jié)假體、骨水泥，并且局部清創(chuàng)完成及作完股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端必要的截骨后，去掉止血帶，將一根球形頭導(dǎo)針通過(guò)脛骨峽部插入脛骨髓腔。從膝關(guān)節(jié)進(jìn)入擴(kuò)大股骨和脛骨髓腔，脛骨和股骨髓腔都擴(kuò)大到比所選的髓內(nèi)釘直徑大1－2mm為止，擴(kuò)大粗隆間髓腔到13mm。在透視下按照下述方法確定髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度：在大粗隆處放一個(gè)標(biāo)記，在髓內(nèi)釘釘尖到達(dá)的脛骨遠(yuǎn)端處也放一個(gè)標(biāo)記，在脛骨和股骨接觸的情況下測(cè)量?jī)蓚€(gè)標(biāo)記之間的長(zhǎng)度。取出導(dǎo)針，插入適當(dāng)直徑和長(zhǎng)度的髓內(nèi)釘。股骨前弓內(nèi)旋約45176。，這種位置可以提供一些下肢的屈曲和外翻。小心將髓內(nèi)釘通過(guò)股骨干，不要過(guò)度用力。注意觀察是否有釘被卡住或骨折的跡象。當(dāng)釘尖從股骨穿出時(shí)，按照原來(lái)畫的“標(biāo)記線”將脛骨與股骨對(duì)位，以確定正確的旋轉(zhuǎn)對(duì)線。小心將釘通過(guò)膝穿入脛骨近端，將釘尾埋入大粗隆內(nèi)。釘?shù)倪h(yuǎn)端應(yīng)該位于脛骨峽部遠(yuǎn)端與踝關(guān)節(jié)近端之間。加壓或用植骨填滿膝部任何骨缺損或間隙處。如果需要可以去掉小片骨以增加內(nèi)側(cè)和外側(cè)的接觸。如果膝關(guān)節(jié)無(wú)活動(dòng)感染，用骨移植填充所有的間隙。按照治療粗隆下骨折時(shí)所介紹的方法穿入近端和遠(yuǎn)端的鎖釘（第48章），按照常規(guī)縫合傷口。 圖3－27圖3－27使用髓內(nèi)釘?shù)娜リP(guān)節(jié)感染后的膝關(guān)節(jié)固定術(shù)。 圖3－28圖3－28使用髓內(nèi)釘?shù)南リP(guān)節(jié)固定術(shù)（見正文）。將長(zhǎng)尺放在股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的前方，在兩根骨上劃線，用于確定旋轉(zhuǎn)對(duì)線。（引自LaVelleDG:Kneefusionnail,techniquemanual,Memphis,1997,Smithamp。Nephew.）術(shù)后處理指導(dǎo)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的外展、屈曲鍛煉和踝關(guān)節(jié)的鍛煉。允許點(diǎn)地負(fù)重，4－6周后只要能耐受就可以逐漸增加負(fù)重。如果6－12周仍可見膝關(guān)節(jié)有明顯縫隙，則將近端或遠(yuǎn)端的鎖釘去掉以產(chǎn)生動(dòng)力加壓作用。如果有明顯的骨缺損可以增加植骨。通常不必要將髓內(nèi)釘取出。（三）使用鋼板的關(guān)節(jié)固定術(shù)Lucas和Murray于1961年報(bào)道了使用兩個(gè)互呈直角安放的長(zhǎng)鋼板固定的膝關(guān)節(jié)固定方法，18個(gè)膝關(guān)節(jié)中有17個(gè)融合。他們還提到Osgood于1913年也報(bào)道了類似的方法。Nichols、Landon和Tullos于1991年報(bào)道，他們成功地使用雙動(dòng)力加壓鋼板為11例患者作了膝關(guān)節(jié)固定術(shù)，均獲得了融合。雖然Lucas和Murray將一塊鋼板置于內(nèi)側(cè)，另一塊鋼板置于前側(cè)，但是Nichols等是將一塊鋼板放在內(nèi)側(cè)，而另一塊鋼板放在外側(cè)，他們認(rèn)為這樣可以避免在安放前側(cè)鋼板時(shí)常遇到的閉合傷口的困難。他們還建議將兩塊鋼板交錯(cuò)安放以減少鋼板邊緣發(fā)生骨折的危險(xiǎn)。與外固定相比，雙鋼板固定可以避免釘?shù)栏腥竞歪數(shù)乃蓜?dòng)，并且可以早期負(fù)重。如果膝關(guān)節(jié)有廣泛感染和急性感染時(shí)，他們就不主張使用雙鋼板固定，但是如果是低度感染，細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性不能作為使用雙鋼板固定的禁忌證。Stiehl和Hanel結(jié)合使用髓內(nèi)釘和內(nèi)側(cè)加壓鋼板固定作了8例膝關(guān)節(jié)固定術(shù)，全部都達(dá)到了融合。其中4例為失敗的全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)（3例為感染）、2例為慢性骨髓炎、1例為Charcot神經(jīng)病性關(guān)節(jié)炎、還有1例是獵槍傷后的大范圍骨缺損。他們認(rèn)為這種手術(shù)適合于困難的補(bǔ)救手術(shù)，特別適于有骨缺損需要作節(jié)段性骨移植的情況。1．手術(shù)方法作一個(gè)長(zhǎng)髕骨內(nèi)側(cè)旁切口，（圖3－29，A）。從股四頭肌腱與骨內(nèi)側(cè)肌之間分開并分離到股骨骨膜（圖3－29，B）。然后切開脛骨骨膜，骨膜下剝離，掀起含有皮膚、皮下組織、肌肉、骨膜和關(guān)節(jié)囊的皮瓣，并且將其拉開，以暴露股骨、脛骨、膝關(guān)節(jié)和髕骨深面（圖3－29，C）。切除髕骨后放置好以備后用。然后切除半月板、交叉韌帶和所有的肉芽組織等。用鋸將股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的所有關(guān)節(jié)面切除。我們發(fā)現(xiàn)全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)的器械在此時(shí)對(duì)骨切除很有幫助。股骨和脛骨可以臨時(shí)用斯氏釘貫穿固定。用鋼板折彎器將兩個(gè)寬的8－12孔AO鋼板折成適應(yīng)股骨和脛骨前側(cè)及內(nèi)側(cè)或外側(cè)及內(nèi)側(cè)輪廓的形狀。使螺釘通過(guò)兩側(cè)的皮質(zhì)，用標(biāo)準(zhǔn)的AO鋼板使之適應(yīng)于前側(cè)和內(nèi)側(cè)（圖329，D）或外側(cè)和內(nèi)側(cè)（圖329，E）。在干骺端使用全螺紋松質(zhì)骨螺絲釘是有益處的。將髕骨切成小片并且將其填塞到關(guān)節(jié)邊緣周圍的任何缺損處，或用螺絲釘將其固定到關(guān)節(jié)固定部位。逐層縫合切口，打長(zhǎng)腿管型石膏固定。2．術(shù)后處理只要患者能夠耐受就可以讓患者部分負(fù)重行走，在以后的10－14周中逐漸增加負(fù)重。石膏一直帶到融合牢固為止。鋼板在徹底融合后取出。 圖3－29圖3－29Lucas和Murray膝關(guān)節(jié)固定術(shù)。A，皮膚切口。B，翻開皮膚和皮下組織，顯露股四頭肌腱、髕骨和髕腱。C，骨膜下剝離，組織瓣已向內(nèi)外側(cè)掀起，顯露出股骨、脛骨、膝關(guān)節(jié)和髕骨深面。D，股骨和脛骨已經(jīng)被兩個(gè)不銹鋼鋼板固定，一個(gè)在內(nèi)側(cè)，另一個(gè)在外側(cè)。E，在內(nèi)側(cè)和外側(cè)交錯(cuò)安放的動(dòng)力加壓鋼板。（A到D據(jù)LucsDB,MurrayWR:JBoneJointSurg43A:795,1961加以改進(jìn)。E引自NicholsSJ,LandonGC,TullosHS:JBoneJointSurg73A:1020,1991.）第三節(jié)髖關(guān)節(jié)1894年，德國(guó)的Huesner報(bào)道了第一例成功的髖關(guān)節(jié)固定術(shù)，他是為一個(gè)陳舊性先天性髖關(guān)節(jié)脫位患者施行手術(shù)的。后來(lái)發(fā)展了許多種髖關(guān)節(jié)固定的手術(shù)方法。早期是關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)，需要手術(shù)后大范圍的固定，通常是使用髖人字石膏；后來(lái),Albee、Maragliano及其他人嘗試使用髂股骨移植的關(guān)節(jié)外固定術(shù)。Farkas增加了股骨粗隆下截骨以來(lái)預(yù)防下肢運(yùn)動(dòng)時(shí)力通過(guò)長(zhǎng)股骨力臂直接傳到髖關(guān)節(jié)，而減少了不愈合的發(fā)生率。Watson－Jones及其它人于30年代引入了內(nèi)固定方法。Charnley嘗試在用螺絲釘從股骨頭頂部加壓固定的同時(shí)，通過(guò)使股骨頭中心性脫位到骨盆內(nèi)來(lái)增加穩(wěn)定性。這些早期的內(nèi)固定方法的不完全愈合率仍然很高，并且需要長(zhǎng)期外固定制動(dòng)。1966年Schneider設(shè)計(jì)了一種使用蛇形頭鋼板固定的方法，可以取得融合部位更大的穩(wěn)定性。一、適應(yīng)證及效果在過(guò)去的30年里，由于無(wú)骨水泥全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)的成功，人們對(duì)髖關(guān)節(jié)融合術(shù)的興趣明顯地降低了，目前它只作為一種補(bǔ)救手術(shù)。然而使用無(wú)骨水泥髖關(guān)節(jié)移植術(shù)在年輕中的長(zhǎng)期效果尚不明確，所以，對(duì)40歲以下患有嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎（通常是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎）的年輕患者，如果腰椎、對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)和同側(cè)膝關(guān)節(jié)功能正常，髖關(guān)節(jié)固定術(shù)仍應(yīng)該被作為一種可供選擇的手術(shù)方法。在考慮使用關(guān)節(jié)固定術(shù)之前，應(yīng)該先使用關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療方法，如使用輔助行走器和抗炎藥物治療等，然后再考慮使用創(chuàng)傷小并且致殘危險(xiǎn)性小的手術(shù)方法，如股骨粗隆下截骨術(shù)。關(guān)節(jié)固定術(shù)的絕對(duì)禁忌證是髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)性化膿性感染，在控制感染12個(gè)月后才可以行關(guān)節(jié)固定術(shù)。相對(duì)禁忌證包括腰骶椎、對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)或同側(cè)膝關(guān)節(jié)的嚴(yán)重退行性改變。骨質(zhì)疏松或醫(yī)源性原因引起的骨量稀