【正文】 開始旋5－6圈或旋到近端釘略微彎曲為止，然后在后內(nèi)側(cè)象限內(nèi)擰緊加壓螺絲釘?shù)絻?nèi)側(cè)釘略微彎曲，而后分別是前內(nèi)側(cè)象限和后外側(cè)象限。確定最后的固定位置后，用手分開斯氏釘所固定的關(guān)節(jié)處并在所有的關(guān)節(jié)面、跟骨的跗骨竇和脛骨遠(yuǎn)端表面周圍植骨。現(xiàn)在安放內(nèi)側(cè)和外側(cè)的夾具并用Allen扳手，將釘固定在夾具上，以防止夾具在釘上滑動。從縱臂中間或遠(yuǎn)端的孔穿入第二根釘，同樣小心保護(hù)軟組織，也不要從脛骨前側(cè)皮質(zhì)鉆過。當(dāng)鉆通過脛骨外側(cè)皮質(zhì)時(shí)應(yīng)該有確切的感覺，然后很容易通過髓腔，而達(dá)到內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)時(shí)又有了阻力。仍要避免損傷腓淺神經(jīng)。用三角固定架縱臂上的孔引導(dǎo)定位，先鉆入最近端的釘。－10176。－15176。用CalandruccioII型加壓固定架可以在加壓過程中隨時(shí)都可調(diào)整跖屈和背屈角度；內(nèi)翻和外翻角度可以通過內(nèi)側(cè)或外側(cè)不均勻加壓來輕度調(diào)節(jié)，但是內(nèi)外側(cè)移位和旋轉(zhuǎn)均無法明顯地調(diào)整。先安放外側(cè)夾具，將其套進(jìn)跟骨上的兩根釘上，使其最后的位置與皮膚邊緣有約5－8cm的距離。第二個(gè)釘從后關(guān)節(jié)面與跗骨竇交界處進(jìn)入跟骨；在此位置，如果釘位于跟骨中心，內(nèi)側(cè)出口將在血管神經(jīng)束和包括母長伸肌腱在內(nèi)的所有后內(nèi)側(cè)肌腱的跖側(cè)。用骨膜起子或止血鉗分開軟組織，直到骨；從外側(cè)向內(nèi)側(cè)鉆釘時(shí)使用套管保護(hù)軟組織。安放固定器時(shí)一定要使固定螺釘向上，這樣就很容易旋緊。因?yàn)楦堑拇笮『蛯挾炔煌袝r(shí)部分螺紋會在內(nèi)側(cè)或外側(cè)暴露在皮膚外面，但這不會有問題。在皮膚上戳釘?shù)某隹跁r(shí)一定要向前提起內(nèi)側(cè)皮瓣，使得后側(cè)皮瓣向前和向上拉回時(shí)不至于有張力。沿跟骨長軸方向在內(nèi)側(cè)作一1cm皮膚的切口，分離到骨質(zhì)。將釘通過跟骨結(jié)節(jié)的中部橫向鉆入，從跟骨結(jié)節(jié)與后關(guān)節(jié)面交界處進(jìn)入跟骨，后關(guān)節(jié)面在此處向跖側(cè)彎向跟骨結(jié)節(jié)。按照跟骨長軸方向用止血鉗分離，直接到骨。將后側(cè)皮瓣向前或向上牽拉，通過皮膚戳一個(gè)1cm的小切口，這樣在閉合切口時(shí)不至于受釘?shù)挠绊?。先用一個(gè)斯氏釘（5/64英寸）從足跟穿入，通過跟骨進(jìn)入到脛骨髓腔，臨時(shí)維持足與小腿的位置。從脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)皮質(zhì)骨表面去掉一小薄片骨皮質(zhì)，恰大小其與固定在最后位置時(shí)距骨頸的松質(zhì)骨表面相同。向上進(jìn)入脛骨數(shù)厘米作臨時(shí)固定。用一根大的斯氏釘通過足跟中線前部分，從后關(guān)節(jié)面與跗骨竇結(jié)合處穿進(jìn)跟骨，允許跟骨相對脛骨稍向后移位。通過去除跗骨竇面的皮質(zhì)骨為固定準(zhǔn)備跗骨竇的底面，向內(nèi)到達(dá)前關(guān)節(jié)面。用咬骨鉗、骨刀或電鋸去除從脛骨頂?shù)剿少|(zhì)骨之間的殘留組織。用一個(gè)直角拉鉤將前側(cè)皮瓣?duì)块_，術(shù)者可以從內(nèi)側(cè)及外側(cè)切口同時(shí)對距骨體進(jìn)行操作。用持骨鉗抓住距骨體向前牽拉，將足跖屈，使距骨向前半脫位，銳性切除后側(cè)的軟組織或用骨膜起子將其去除。從骨上掀起前方皮瓣，這塊組織含有足背動脈、腓深神經(jīng)和通過踝前部的肌腱。切除內(nèi)踝，保護(hù)脛后肌腱，顯露距骨體內(nèi)側(cè)部分、距骨頸和距舟關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分。橇起切口后側(cè)皮瓣約1cm；這個(gè)皮瓣必須是一直切到骨的全厚皮瓣。如果大隱靜脈影響顯露，可以將其結(jié)扎。一旦確定距跟關(guān)節(jié)后面的位置后，就回到距骨頸部，將已經(jīng)鉆的孔作為截骨導(dǎo)向，用骨鑿從此處截?cái)嗑喙穷i部。去除距骨體時(shí)要盡可能探查多地保留跟骨。患者如果創(chuàng)傷后或患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，因?yàn)榫嘞玛P(guān)節(jié)有嚴(yán)重的半脫位或脫位使跟骨完全位于距骨外側(cè)，所以局部解剖可能已經(jīng)混亂；然而跟骰關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)通常都可以用直角牽開器或彎Hohmann牽開器拉開前方皮瓣而得以定位。將切下的腓骨遠(yuǎn)端和外踝切成小塊移植骨。注意保護(hù)好腓骨長短肌腱。在前緣和外緣顯露腓骨遠(yuǎn)側(cè)5或6cm，用電鋸或骨鑿在踝關(guān)節(jié)近端約3cm處切斷腓骨，截骨方向?yàn)閺慕送鈧?cè)到遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)點(diǎn)即為踝關(guān)節(jié)外緣放止血鉗作標(biāo)記處，內(nèi)側(cè)截骨點(diǎn)應(yīng)該比踝頂高約1cm。在距骨頸部放入一個(gè)小彎Hohmann拉鉤向前拉開，再切開關(guān)節(jié)囊到達(dá)距舟關(guān)節(jié)。從切口近端切開深筋膜到達(dá)脛腓前聯(lián)合韌帶，切斷此前聯(lián)合韌帶，再切開母短伸肌腱和趾短伸肌腱表面的筋膜，切開距腓前韌帶和殘留的關(guān)節(jié)囊，以顯露距骨體外側(cè)部分。如果需要，可以在接近踝關(guān)節(jié)水平切除大部分腓淺神經(jīng)的前支，但要保持腓淺神經(jīng)主干的完整。從腓骨前方1－2cm、踝尖遠(yuǎn)端10－12cm處開始，作一前外側(cè)切口，與腓骨平行地向下在脛距關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)2cm處繞過跗骨竇區(qū)緩慢彎向前，再延長6－8cm。D，植骨的最后位置。B，切除距骨體。圖3－18圖3－18Blair融合術(shù)。用長腿管型石膏固定，膝關(guān)節(jié)屈曲30176。通過跟骨縱行向上穿入一根斯氏釘，深度達(dá)到脛骨遠(yuǎn)端3－10cm處以增加穩(wěn)定性。外翻和10176。將足保持在0176。不要損傷距骨的頭和頸。沿皮膚切口方向切開關(guān)節(jié)囊和骨膜。Morris、Hand和Dunn改進(jìn)了這種方法，加用一個(gè)通過跟骨和脛骨的釘固定6周以增加穩(wěn)定性。 圖3－175．使用滑動骨移植的脛距關(guān)節(jié)固定術(shù)（Blair手術(shù)）Blair設(shè)計(jì)了一種手術(shù)，在距骨體缺失或壞死時(shí)將脛骨遠(yuǎn)端與距骨頸融合。然后用短腿行走管型石膏固定直到牢固融合。攝X線片證實(shí)關(guān)節(jié)固定的位置正確后，放置負(fù)壓引流管，縫合切口。切除內(nèi)外踝的遠(yuǎn)側(cè)尖端使其不能突出到距下關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)。橫切內(nèi)外踝近端殘余部分使之成青枝狀折斷，將內(nèi)外踝緊密地抵住脛骨和距骨的骨面。完全去除脛骨遠(yuǎn)端和距骨頂部的關(guān)節(jié)面，使其形成粗糙面。然后向前橇起軟組織以完全顯露踝關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊。Stewart、Beeler和McConnell報(bào)道了28例使用這種截骨術(shù)的關(guān)節(jié)固定術(shù)，取得了93％的融合率，而且長期效果也非常好，％。為解決這些問題，Stewart和Harley設(shè)計(jì)了一種踝關(guān)節(jié)固定術(shù)。（引自CalandruccioR:TheCalandruccioIIpressiondevice,techniquemanual,Memphis,1996,Smithamp。L，部分旋緊螺絲。J，安裝固定架。H，旋轉(zhuǎn)脛骨部分固定架上的旋鈕，以矯正傾斜和提供合適的對線。F，透X線的釘定位器可以圍繞后側(cè)釘旋轉(zhuǎn)，可以允許在遠(yuǎn)端安插第二根釘。D，安放透X線的釘定位器。B，“球臼”結(jié)構(gòu)。 圖3－16圖3－16使用CalandruccioII型固定器的脛距關(guān)節(jié)固定術(shù)。再使用6周短腿行走石膏后復(fù)查X線片，如果有融合的征象，改用加壓繃帶包扎腿部，鼓勵(lì)患者開始用雙拐，而后用短單拐逐漸增加負(fù)重；如果12周后仍無融合的足夠證據(jù)，則應(yīng)該用短腿管型石膏固定，并指導(dǎo)患者在癥狀允許的情況下負(fù)重。6周后去除管型石膏，并拍X線片以決定是否可以拆除加壓固定架。（2）術(shù)后處理患者不要負(fù)重。如果術(shù)后需要改變距骨與脛骨之間的位置時(shí)，在麻醉下，松開夾具作必要的調(diào)整。外固定器與皮膚之間應(yīng)有足夠的距離以利于傷口愈合及為術(shù)后腫脹留出余地。加壓完成后，如果足對線適當(dāng)就旋緊螺桿與夾具間的螺絲。為防止皮膚壞死和繼發(fā)感染，應(yīng)避免皮膚有張力，尤其是在距骨前方的進(jìn)釘處。最后旋緊螺桿后，在脛骨后方夾具的后窗孔中和脛骨前方夾具的前窗口中都至少能看到1/4英寸的螺桿尾（圖3－16，M）。在最后旋緊螺桿前將足底的針拔除，部分旋緊夾具的螺釘以防夾具從釘上向外脫出。足應(yīng)在脛骨上大約外旋10176。按如下方法安裝CalandruccioII型加壓裝置（圖3－16，J）：拿帶有距骨和脛骨釘固定夾具的螺桿在將要固定的釘旁確定合適的長度；連接距骨后方釘和脛骨后方釘?shù)母鲀蓚€(gè)螺釘夾具的螺桿應(yīng)該等長；同樣，連接距骨和脛骨前方的各兩個(gè)螺釘夾具的螺桿也應(yīng)該等長，但是應(yīng)比后方的螺桿短（圖3－16，K）；去除定位器和套管，安放螺釘夾具；當(dāng)四個(gè)夾具安放好后，用T型手柄扳手將螺桿部分地旋緊（圖3－16，L）。切除內(nèi)外踝，因?yàn)樗鼈兛赡茼數(shù)交颊咝瑤偷纳暇?；如果遠(yuǎn)端釘穿進(jìn)腓骨而影響脛骨和腓骨面的最大接觸，則切除釘周的骨質(zhì)，但是這種情況較少見。如果骨皮質(zhì)較厚，為減小骨壞死的可能性，（圖3－16，I）。在套管和釘?shù)倪M(jìn)釘處的皮膚上作一些小切口。脛骨釘?shù)倪M(jìn)釘高度要依賴皮膚、軟組織和骨的質(zhì)量。由于距骨前部的釘通常插在距骨后部釘?shù)那跋路剑杂斜匾{(diào)整定位器近側(cè)部分以使其與脛骨的縱軸在一條線上。在距骨的兩個(gè)釘穿完后，將一個(gè)3mm無螺紋針通過足底、跟骨、距骨穿到脛骨髓腔內(nèi)以維持在穿脛骨釘時(shí)足處于理想的位置（圖3－16，G）。當(dāng)導(dǎo)針接觸到距骨皮質(zhì)表面的淺凹處時(shí)，通過透視來決定導(dǎo)針尖是否在所需要進(jìn)針的位置。在定位器前方四個(gè)孔中的一個(gè)孔穿進(jìn)另一個(gè)釘，由于距骨的解剖關(guān)系，這個(gè)釘通常是位于第一個(gè)釘?shù)倪h(yuǎn)端（圖3－16，E），定位器可以圍繞第一個(gè)釘旋轉(zhuǎn)，這樣可以使遠(yuǎn)端釘插入（圖3－16，F(xiàn)）。如果有必要也可以將脛骨和距骨后部分的骨與軟骨去除以利于穿釘。釘?shù)拈L度應(yīng)該能從足的內(nèi)側(cè)部分穿出到外側(cè)部分，而中1/3帶螺紋部分位于骨中央（圖3－16，D）。在穿釘前一定要保證脛后血管、神經(jīng)不受損傷。為增加骨面的接觸可以部分或全部去除內(nèi)外踝。去除內(nèi)、外踝里側(cè)部分的軟骨（圖3－16，A）。小心不要損傷內(nèi)踝后方的結(jié)構(gòu)，尤其是在牽開關(guān)節(jié)或在關(guān)節(jié)囊外解剖時(shí)。只切除距骨很少部分以確保穿距骨釘時(shí)有足夠的骨量，同時(shí)也盡可能保留多的距骨血運(yùn)。使用前外側(cè)入路，切口向遠(yuǎn)端延長以暴露距骨頭與頸、距下關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)前部分。D。B，腓骨、脛骨和距骨上的截骨區(qū)。 圖3－15圖3－15使用螺絲固定的脛距關(guān)節(jié)固定術(shù)。管型石膏在術(shù)后6周拆除，并用X線復(fù)查愈合情況。如果認(rèn)為對患者使用短腿石膏不可靠，則應(yīng)該用長腿管型石膏將膝關(guān)節(jié)固定于屈曲60176。逐層關(guān)閉切口，留置負(fù)壓引流管，用厚敷料加壓包扎，石膏夾板固定。腓骨遠(yuǎn)端不復(fù)位，通常不會影響腓骨肌腱功能。外側(cè)突處的螺絲釘要足夠高，使之不至于撞擊后關(guān)節(jié)面。通常使用50到60mm長、螺紋長32mm的加壓螺絲釘。再一次檢查對線情況。在鉆第一個(gè)孔時(shí)要盡量使跟骨內(nèi)翻，并且保持鉆頭在穿出到脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)時(shí)與地面平行。用巾鉗、持骨鉗或克氏針將距骨固定到脛骨上，仔細(xì)檢查對線以保證準(zhǔn)確的內(nèi)外翻、背屈－跖屈和適當(dāng)?shù)男D(zhuǎn)角度。將脛骨前緣和距骨截骨后的前緣對好，使踝關(guān)節(jié)前后平面對線正確。去除骨膜和三角韌帶顯露內(nèi)踝尖，用鋸或骨鑿去掉遠(yuǎn)端1cm，小心不要誤傷走在內(nèi)踝后方的脛后肌腱。如果關(guān)節(jié)面不能在完全無張力情況下對合在一起是因?yàn)閮?nèi)踝太長，則需要將其截短。），從距骨上端截除3－4mm的骨組織，使截骨平面與脛骨下端的截骨面平行。將足擺到適當(dāng)?shù)奈恢茫ū城徘?176。截骨面跨過踝關(guān)節(jié)止于內(nèi)踝彎曲開始處（圖3－15，B），用寬骨鑿插入截骨處并向遠(yuǎn)方輕柔地橇下截骨片，切斷內(nèi)踝處的附著使骨片游離，取出骨片。用小矢向鋸前后方向脛骨關(guān)節(jié)面，要盡可能與脛骨縱軸垂直?？夸J性和鈍性分離將腓骨遠(yuǎn)端去除以顯露脛骨、踝關(guān)節(jié)外側(cè)部分和距下關(guān)節(jié)的后關(guān)節(jié)面。用骨膜起子將從脛骨遠(yuǎn)端、踝關(guān)節(jié)、距骨頸到內(nèi)踝區(qū)的軟組織剝離。沿骨面作全厚皮瓣，從腓骨前側(cè)和后側(cè)剝離骨膜，向遠(yuǎn)側(cè)延長切口以暴露距下關(guān)節(jié)的后關(guān)節(jié)面和跗骨竇區(qū)。皮膚切口從腓骨尖近側(cè)約10cm開始沿腓骨干向下，從腓骨頭繞向前約10cm，到第四跖骨基底（圖3－15，A）。這通常是通過從脛骨結(jié)節(jié)到第二跖骨連一直線來判斷的。F和G，植入植骨塊后的側(cè)面和后面觀。D，寬邊朝在前插入植骨塊。B，從距骨上面去除關(guān)節(jié)軟骨。 圖3－14圖3－14Chuinard和Peterson踝關(guān)節(jié)固定方法。6周后更換從趾根部到膝下方的管型石膏。用從趾根到大腿上端的管型石膏固定，使膝關(guān)節(jié)屈曲15176。檢查足的位置，調(diào)整以使其位于中立位。修整骨塊適應(yīng)踝臼大小，并用骨鉆在其上鉆一些孔（圖3－14，D到G）。在兒童患者要小心避免損傷脛骨遠(yuǎn)端的骺板。將脛前血管神經(jīng)向內(nèi)側(cè)拉開，從脛骨前緣剝離下踝關(guān)節(jié)囊。很多脛距關(guān)節(jié)固定術(shù)的手術(shù)和改進(jìn)方法的成功融合率據(jù)報(bào)道都較高，這里介紹的是目前最常用的、我們最有經(jīng)驗(yàn)的并且成功率最高的方法。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡踝關(guān)節(jié)固定術(shù)將在第34章加以敘述。Corso和Zimmer為16例骨性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行了經(jīng)關(guān)節(jié)鏡踝關(guān)節(jié)固定手術(shù)。四、手術(shù)方法（一）經(jīng)關(guān)節(jié)鏡踝關(guān)節(jié)固定術(shù)已一些有許多使用關(guān)節(jié)鏡輔助踝關(guān)節(jié)固定術(shù)成功的報(bào)道，并認(rèn)為其具有一些優(yōu)點(diǎn)，如因?yàn)楸┞斗秶邢藓凸悄冸x范圍較小而融合較快、踝臼的輪廓得以保留而使得有更美觀的外形等。而Crosby等報(bào)道使用由髂嵴制成的脫鈣骨基質(zhì)－骨髓泥經(jīng)關(guān)節(jié)鏡植入的踝關(guān)節(jié)固定術(shù)的并發(fā)癥為55％，但是大多數(shù)并發(fā)癥都很輕。（引自O(shè)uzounianTJ,KleigerB:,editor:Disordersofthefootandankle:medicalandsurgicalmanagement,ed2,Philadelphia,1991,WBSaunders.）Paremain、Miller和Myeson報(bào)道了15例使用“骨泥”作局部骨移植的“微型關(guān)節(jié)切開”的關(guān)節(jié)固定術(shù)，（“骨泥”是用高速切割工具切割軟骨下骨產(chǎn)生的），術(shù)后平均6周X線片顯示所有這15例都有愈合的證據(jù)。B，壓緊在距骨頸或距骨床（C）上的槽中的滑動植骨。 圖3－13圖3－13用于踝關(guān)節(jié)固定術(shù)的植骨類型。C和D，術(shù)后情況。 圖3－12圖3－12用于全踝關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗后的Chuinard和Peterson關(guān)節(jié)固定術(shù)。內(nèi)外踝可被用于局部骨移植或作為鑲嵌骨移植。可以從脛骨前側(cè)、外側(cè)和內(nèi)側(cè)取一塊大約2cm寬、1cm高、8－10cm長的骨條作滑動植骨，打入在距骨頸（圖3－13B）或距骨體（圖3－13C）上作的隧道中。在文獻(xiàn)中所介紹的多種骨移植技術(shù)都可以適用于踝關(guān)節(jié)固定術(shù)的多種不同情況。只有在無明顯畸形的情況下楔狀骨移植技術(shù)才適用。Hone、Pridie、Ottolenghi等和Baciu及Filibiu介紹了楔狀骨移植的技術(shù)。Stauffer為對關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗的踝關(guān)節(jié)進(jìn)行固定而改進(jìn)了Chuinard和Peterson的方法（圖3－12）（見第6章）。Chuinard和Peterson描述了一種將全層髂骨移植骨塊擠壓進(jìn)已經(jīng)剝離軟骨表面的脛骨與距骨之間的踝關(guān)節(jié)固定方法。他們傾向于后側(cè)入路，因?yàn)檫@樣可以避開原有的切口、可以得到最大的顯露、可以矯正嚴(yán)重的畸形及可以為骨移植提供較大的表面積。Kile等用直的帶鎖髓內(nèi)釘為30例有不同程度疼痛和廢用性疾患的患者作了脛距跟關(guān)節(jié)固定術(shù)，其中26例（86%）患者對手術(shù)結(jié)果滿意。Quill報(bào)道用髓內(nèi)釘進(jìn)行了40例脛距跟關(guān)節(jié)固定手術(shù)，其中有36（90%）例成功地融合。Stone和Helal認(rèn)為對需要早負(fù)重的老年患者可以使用長三翼釘，但不應(yīng)當(dāng)用于仍有距下關(guān)節(jié)活動的患者，因?yàn)檫@種活動需要保留。（據(jù)MearsDC,GordonRG,KannSE,KannJ