【正文】 圖3－7）。他們也發(fā)現(xiàn)第一枚螺絲釘從外側(cè)穿入可以取得更好的加壓力，他們建議在外側(cè)、內(nèi)側(cè)和前側(cè)從脛骨到距骨各用一枚螺絲釘（圖3－8）。Gruen和Mears用后側(cè)葉片鋼板對(duì)5例復(fù)合畸形的踝關(guān)節(jié)進(jìn)行晚期重建（圖3－10），3例結(jié)果極好，2例良好。 圖3－8圖3－8OgilvieHarris等所推薦的螺絲釘位置。（據(jù)GruenGS,MearsDC:ClinOrthop268:15,1991重新繪制.） 圖3－11圖3－11前側(cè)張力鋼板固定術(shù)。Carrier和Harris用縱形斯氏釘固定了5例患有嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的踝關(guān)節(jié)，均達(dá)到了融合；他們建議對(duì)有骨量減少和骨密度降低的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者采用這種方法。這些疾患包括創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)固定術(shù)失敗后、踝關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗后和距骨缺血性壞死等。這種方法因?yàn)椴粨p傷脛骨遠(yuǎn)端骨骺而特別適用于兒童。近來，Stranks等采用了一種前側(cè)入路與楔狀骨移植及螺絲釘固定結(jié)合的方法，在20個(gè)踝關(guān)節(jié)中有19個(gè)踝關(guān)節(jié)獲得了牢固的融合。將含三側(cè)皮質(zhì)骨的髂嵴植骨塊在兩個(gè)平臺(tái)間小心劈開，以松質(zhì)骨面朝向脛骨床（圖3－13A）。Bishop等使用游離帶血管的自體骨移植，對(duì)11例因骨髓炎、腫瘤或創(chuàng)傷造成的有節(jié)段性骨缺損的踝關(guān)節(jié)進(jìn)行了重建，結(jié)果有9例踝關(guān)節(jié)獲得了融合。注意脛骨與距骨之間的植骨。D，插入通過踝關(guān)節(jié)的孔中的中央植骨。他們認(rèn)為與不用骨移植的經(jīng)關(guān)節(jié)進(jìn)行鏡踝關(guān)節(jié)固定術(shù)相比，骨移植替代并不能提高融合率。然而關(guān)節(jié)鏡操作困難并且費(fèi)時(shí)，只適合于有極小畸形的踝關(guān)節(jié)。1．使用髂嵴骨移植的脛距關(guān)節(jié)固定術(shù)（1）手術(shù)方法（Chuinard和Peterson）在踝關(guān)節(jié)前方作一縱形切口，在母長(zhǎng)伸肌腱和趾長(zhǎng)伸肌腱之間進(jìn)入（圖3－14，A到C）。用與踝臼寬度等寬的骨鑿從髂嵴前部切除一塊全層移植骨塊，寬度與踝臼相等，長(zhǎng)度與踝關(guān)節(jié)前后徑相等，但不要包括髂前上棘。用取自髂骨的松質(zhì)骨填充殘留的所有空隙，關(guān)閉切口。2－3月后開始帶石膏行走，3－4月后改用踝關(guān)節(jié)部位較堅(jiān)強(qiáng)的短腿支架保護(hù)，直到X線顯示有可靠的融合為止。C，從脛骨下面去除關(guān)節(jié)軟骨。（據(jù)ChuinardEG,PetersonRE:JBoneJointSurg45A:481,1963重新繪制）2．使用螺絲釘?shù)拿劸嚓P(guān)節(jié)固定術(shù)（1）手術(shù)方法（Mann）術(shù)前要仔細(xì)評(píng)價(jià)正常和異常下肢的對(duì)線以確定正確的旋轉(zhuǎn)角度。這個(gè)切口通過前側(cè)腓淺神經(jīng)和后側(cè)腓腸神經(jīng)之間的神經(jīng)間隙。在踝關(guān)節(jié)水平近端約2cm處截?cái)嚯韫?，磨成斜面以免留下銳利突起。從踝關(guān)節(jié)頂上切除的骨組織要盡可能少。、外翻5176。通過前內(nèi)側(cè)6cm的縱形切口顯露內(nèi)踝，小心避開隱神經(jīng)，向下切開皮下組織和脂肪以顯露內(nèi)踝。如果距骨不能足夠地向后擺放，將失去跟骨正常的后傾角。從鉆頭上拆下鉆，用另一個(gè)鉆頭在外側(cè)突上方鉆第二個(gè)孔，使其與第一個(gè)鉆頭幾乎平行。如果螺紋不能完全通過固定部位，則應(yīng)該選一短螺紋的螺絲釘；使螺紋穿到脛骨皮質(zhì)以獲得最大的加壓力是非常重要的。如果有可以植骨的空隙，可以在內(nèi)踝（如果保留的話）與距骨內(nèi)側(cè)部分之間填塞植骨。位置。A，皮膚切口。（引自MannRA:,CoughlinMJ,editors:Surgeryofthefootandankle,ed6,StLouis,1993,Mosby.）3．使用CalandruccioII型外固定架加壓的踝關(guān)節(jié)固定術(shù)（1）手術(shù)方法患者仰臥，使用止血帶，鋪單到膝關(guān)節(jié)以上。去除骨、軟骨和纖維組織直到骨表面出血。同心園樣修整接觸面以獲得球臼結(jié)構(gòu)（圖3－16，B），這樣可以減少短縮，但是獲得骨面的最大接觸更困難。用一釘套管保護(hù)軟組織。在踝關(guān)節(jié)外側(cè)將一可透過X線的穿釘定位器遠(yuǎn)端的小孔套進(jìn)已經(jīng)穿進(jìn)距骨后部的突出的釘上（圖3－16，D）。然后抽出導(dǎo)針將釘通過套管插入，套管和釘仍留在定位器上。旋轉(zhuǎn)定位器距骨部分上的旋鈕使脛骨部分前后移動(dòng)以糾正傾斜而達(dá)到合適的對(duì)線（圖3－16，H）。穿入脛骨上的第一個(gè)釘后，將套管和釘留在定位器上。定位器上脛骨進(jìn)釘?shù)拇讻Q定了加壓螺釘桿的長(zhǎng)度，如果從最近端的串孔進(jìn)釘則需要7英寸長(zhǎng)的螺釘桿，中間孔需要5英寸長(zhǎng)的螺釘桿，最遠(yuǎn)端的孔需要4英寸長(zhǎng)的螺釘桿?？梢杂猛敢晛碓u(píng)價(jià)足的位置。如果螺桿尾從脛骨夾具的后端突出，則更換一個(gè)短的螺桿。按照常規(guī)關(guān)閉切口。可以用T型手柄扳手進(jìn)一步加壓。如果脛骨和距骨之間有足夠的新骨形成，可以在患者服用鎮(zhèn)靜劑情況下拆除外固定架。A，將脛骨和距骨表面修整成有最大的接觸面。E，在第一根釘遠(yuǎn)側(cè)插入第二個(gè)釘。I，在密實(shí)的皮質(zhì)骨處。M，最后擰緊螺絲后的固定架位置。他們將加壓固定、前內(nèi)與前外側(cè)入路及內(nèi)外踝縮窄截骨結(jié)合起來以改進(jìn)踝部外觀和適于穿鞋。用骨鑿從脛骨內(nèi)側(cè)去除一條10cm長(zhǎng)、1－，包括內(nèi)踝的外側(cè)1/3和距骨體的內(nèi)側(cè)（圖3－17，B）；然后同樣去除一條10cm長(zhǎng)的包括脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)部分、距骨體的外側(cè)部分和腓骨內(nèi)側(cè)2/3部分的楔形骨條（圖3－17，C）。用螺絲釘將內(nèi)、外踝固定到脛骨上。（2）術(shù)后處理術(shù)后10－14天拆線，6－8周去除外固定架。這種方法使用了一塊脛骨前部的滑動(dòng)植骨塊，使足外觀接近正常、幾乎無下肢短縮并且足在腿上有一定的屈伸活動(dòng)。如果有距骨缺血性壞死，則將其切除（圖3－18，B），必要時(shí)可以將其切成小塊取出。背屈、5176。在融合部位周圍填塞松質(zhì)骨植骨片。A，踝關(guān)節(jié)入路。(據(jù)DenisMD,TulloHS:JBoneJointSurg62A:103,1980重新繪制.)（三）脛跟骨關(guān)節(jié)固定術(shù)（1）手術(shù)方法患者取仰臥位，同側(cè)臀部墊高，腿部消毒鋪單；如果需要取髂塊骨進(jìn)行移植時(shí)則將髂骨前部皮膚同樣消毒準(zhǔn)備。用止血鉗或手術(shù)刀確定踝關(guān)節(jié)的位置。通過踝關(guān)節(jié)的最外側(cè)點(diǎn)確定踝關(guān)節(jié)的位置，在踝關(guān)節(jié)最外側(cè)的踝頂與腓骨合處放一止血鉗或Freer起子，作為去除外踝時(shí)的定位標(biāo)記。這樣可以更好地顯露距骨和跗骨竇。確認(rèn)距舟關(guān)節(jié)后，向近端即是距骨體，這樣可以將距骨和跟骨區(qū)分開，即使兩者已經(jīng)自我融合也仍可區(qū)分。截骨后，從內(nèi)踝尖近側(cè)5cm、脛骨內(nèi)緣前側(cè)開始作一個(gè)內(nèi)側(cè)切口，越過脛骨頂與內(nèi)踝交界處彎向遠(yuǎn)側(cè)，橫過脛骨前后肌腱之間到距舟關(guān)節(jié)處。用骨刀或電鋸斜形截?cái)鄡?nèi)踝，截骨止點(diǎn)正好是在剛剛放入引導(dǎo)物處的內(nèi)側(cè)。去除距骨體時(shí)，用一個(gè)骨鑿插入距骨體和距骨頸之間，向內(nèi)和外側(cè)橇開近側(cè)骨塊（距骨體），去除所有的軟組織。如果距骨體無缺血性壞死，將其制成植骨條。這可為促進(jìn)融合提供更大的接觸表面積。該釘不能控制旋轉(zhuǎn)，但能控制前后和內(nèi)外方向的移動(dòng)。先安插后側(cè)的釘。在釘上套一根鉆頭導(dǎo)管保護(hù)軟組織。用止血鉗或小的直角拉鉤牽開軟組織，將釘通過內(nèi)側(cè)皮瓣鉆出。用一個(gè)三角形Calandruccio加壓固定架作定位器，確定第二根釘?shù)奈恢茫┤氲诙€(gè)釘。如果可能盡量利用橫臂上最前側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)的孔，因?yàn)閮舍斨g距離越寬，加壓力才可能越大。在穿入近端釘之前要確定需要固定的關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)對(duì)線情況。、外翻8176。在這個(gè)孔下方的皮膚處切一個(gè)進(jìn)釘口，并分開軟組織直分離到骨，在釘上套入一個(gè)套管保護(hù)軟組織，盡量使這釘位于腓骨前緣前1cm。當(dāng)穿過內(nèi)側(cè)皮質(zhì)后，在用手摸到頂尖處作一切口，并分離軟組織到骨，要小心避免軟組織被纏繞到釘中部的螺紋上。加壓裝置的固定螺釘是圓頂型的，向近端方向松開固定螺釘，使得有用手加壓操作的空間，隨后用套筒扳手加壓。所有四個(gè)釘均輕度彎曲后，如果髓內(nèi)斯氏釘尚未拔除則將其拔除，繼續(xù)擰緊螺栓加壓到觀察滿意為止，此時(shí)四個(gè)釘應(yīng)該輕度或中度彎曲。從側(cè)位片上很難看清楚該關(guān)節(jié)，在透視下可以將影響側(cè)位觀察的金屬桿稍旋轉(zhuǎn)讓開（最新改良的Calandruccio透視設(shè)備可以從正側(cè)位上檢查固定的關(guān)節(jié)），內(nèi)外轉(zhuǎn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)以評(píng)價(jià)前后位置。在內(nèi)側(cè)和外側(cè)放置引流管，從脛骨中、下1/3交界處穿出，這樣可以很容易在石膏下將其拔除。（2）術(shù)后處理患肢用枕頭墊高24小時(shí)，然后拔除引流管。然后用軟敷料包扎并非行走石膏3－4周。2．用髓內(nèi)釘?shù)拿劯P(guān)節(jié)固定術(shù)（1）手術(shù)方法（Graves等）患者體位、內(nèi)外側(cè)皮膚切口、軟組織分離、距骨體的去除及距骨頭、頸固定到脛骨前部等操作均與加壓固定過程一樣。將足維持在脛骨適當(dāng)?shù)奈恢蒙希ㄍǔＳ茂B起的手術(shù)單握住中足），通過足跟與脛骨中心的連線平行穿入一根導(dǎo)針。前后位透視檢查導(dǎo)針的位置。擴(kuò)髓后將ReVison（Smithamp。把踝關(guān)節(jié)固定于適當(dāng)?shù)奈恢蒙?，通過導(dǎo)針將聯(lián)接有位于小腿外側(cè)的定位器的髓內(nèi)釘穿入。不要讓釘突出太長(zhǎng)以免影響行走。C和D，在冠狀面的線平分內(nèi)踝。A，跟骨（或距骨）和脛骨擴(kuò)髓。C和D，使用髓內(nèi)釘做脛距骨固定術(shù)后的情況。在有嚴(yán)重的距下關(guān)節(jié)半脫位時(shí)，跟骨向外偏移較重使髓內(nèi)釘只能固定距骨的外側(cè)1/3上。從固定的跟骨側(cè)開始，把最遠(yuǎn)側(cè)的螺絲放在跟骨的跖側(cè)皮質(zhì)附近。一定要保證鉆頭的導(dǎo)管頂住跟骨的外側(cè)面，否則螺絲釘?shù)拈L(zhǎng)度就會(huì)測(cè)量錯(cuò)，以致釘將會(huì)到軟組織中穿出。作皮膚切口，分離軟組織到骨質(zhì)，將鉆頭的導(dǎo)向管與脛骨皮質(zhì)外側(cè)緊貼。使螺絲穿出脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)但只要幾個(gè)螺紋就足夠了，不要再多，否則螺釘內(nèi)側(cè)頭將刺激皮膚。術(shù)后6－8周帶短腿行走石膏負(fù)重。1．手術(shù)方法（Campbell）在踝關(guān)節(jié)后側(cè)跟腱的內(nèi)側(cè)。如果需要，可以用髂骨或骨庫骨跨過踝及距下關(guān)節(jié)做成一個(gè)大的骨橋植骨（圖3－22，B）。術(shù)后4周更換一個(gè)附貼的石膏靴，如果手術(shù)反應(yīng)較輕，行走石膏完全可以滿足要求?；颊叱？梢曰謴?fù)到幾乎完全正常的步態(tài)，但是在不平的路面上行走可能會(huì)有困難。Key于1932年報(bào)道了使用外固定的膝關(guān)節(jié)固定術(shù)，1948年Charnley將這種手術(shù)加以改進(jìn)，從而成為許許多多使用外固定的膝關(guān)節(jié)固定術(shù)的基礎(chǔ)。一、適應(yīng)證和效果由于全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)的成功，膝關(guān)節(jié)固定術(shù)現(xiàn)已很少用作主要手術(shù)，而通常只用于那些不適于全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)的患者。最近有一系列膝關(guān)節(jié)固定術(shù)80％到98％融合成功的報(bào)道。讓可以一些患者在術(shù)前試著將下肢制動(dòng)（管型石膏或夾板），以決定是否能夠應(yīng)付融合后的膝關(guān)節(jié)，這樣做對(duì)患者的心理是有益的。手術(shù)方法的選擇也取決于患者的情況和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。Charnley報(bào)道了67例使用加壓固定的膝關(guān)節(jié)固定術(shù)，％。Hak等在36例膝關(guān)節(jié)固定術(shù)中發(fā)現(xiàn)，雖然使用單平面和雙平面外固定的并發(fā)癥都較多，但是兩者的融合率相似（分別為58%和65%）。手術(shù)方法當(dāng)需要廣泛顯露時(shí)，可以使用前縱切口，否則可以用橫切口。屈曲膝關(guān)節(jié)使關(guān)節(jié)囊和股四頭肌從兩側(cè)翻到后側(cè)。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的器械在切除這些骨時(shí)是很有幫助的。－15176。的位置。術(shù)后6－8周去除外固定架，繼續(xù)使用長(zhǎng)腿管型石膏固定，逐漸負(fù)重。將所有的針與固定架相連并加壓。這種固定的牢固程度足可以讓患者早期負(fù)重。B，三角形半側(cè)釘配置。Vlasak、Gearen和Petty比較了用外固定固定（13個(gè)膝關(guān)節(jié)）和用髓內(nèi)釘固定（13個(gè)膝關(guān)節(jié)）進(jìn)行關(guān)節(jié)融合的效果，發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘?shù)娜诤下剩?00％）比外固定的融合率（38％）高很多。Ellingsen和Rand報(bào)道在18例全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗后使用髓內(nèi)釘固定的患者中，有16例（89％）成功地融合，其中有9例他們嘗試使用外固定但是未獲得成功。這些作者也提到手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（）、出血多（1574ml）及并發(fā)癥多的缺點(diǎn)，但是融合率高和大多數(shù)患者術(shù)后第二周即可完全負(fù)重等優(yōu)點(diǎn)，使得這種手術(shù)對(duì)有選擇的患者還是有吸引力的。Rasmussen、Bishop和Wood用髓內(nèi)釘固定加帶血管的腓骨移植方法治療了13例膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤切除后有大塊骨缺損的患者，12例成功地融合。我們發(fā)現(xiàn)用髓內(nèi)釘?shù)南リP(guān)節(jié)固定術(shù)在骨質(zhì)缺損廣泛時(shí)特別有用，如在全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后感染時(shí)。整個(gè)肢體包括半側(cè)骨盆都消毒、鋪巾，使髂嵴、大粗隆和膝關(guān)節(jié)顯露出來。分離組織到股四頭肌腱和髕內(nèi)側(cè)支持帶，再向內(nèi)、外側(cè)拉開軟組織皮瓣，包括皮膚、皮下組織、關(guān)節(jié)囊和骨膜。然后作一5－7cm長(zhǎng)鄰近大粗隆處的長(zhǎng)切口。逐漸擴(kuò)大脛骨髓腔，需要擴(kuò)大的量通常從術(shù)前的脛骨和股骨正側(cè)位X線片上的測(cè)量來決定。如果使用克氏針，（如果使用Sampson釘，股骨和脛骨髓腔最好多擴(kuò)2mm，并且要記住這種釘在關(guān)節(jié)融合后可能不易拔除）。釘在膝關(guān)節(jié)處應(yīng)該向外側(cè)彎以重建正常的膝關(guān)節(jié)外翻角和更接近下肢的正常軸線。最后將髕骨和按常規(guī)取得的自體髂骨填塞在關(guān)節(jié)固定處周圍。如果6周后有明顯的愈合，可以逐漸負(fù)重。A，松動(dòng)的非限制型全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)。 圖3－26圖3－26膝關(guān)節(jié)血管內(nèi)皮瘤的截除后的固定術(shù)。在全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗后特別宜于使用帶鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行固定（圖3－27），例如膝關(guān)節(jié)融合釘（Smithamp。釘應(yīng)該從大粗隆尖延伸到離踝頂2－6cm處。從大粗隆尖向上切一長(zhǎng)5cm的切口，內(nèi)收和內(nèi)旋患肢，在透視下確認(rèn)大粗隆和梨狀肌窩。顯露膝關(guān)節(jié)時(shí)導(dǎo)針要留在原位。在去除膝關(guān)節(jié)植入物之前，在股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端前側(cè)放一把長(zhǎng)尺。如果股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端需要重新截骨以獲得良好的骨接觸時(shí)，使用全膝關(guān)節(jié)置換時(shí)用的髓內(nèi)膝關(guān)節(jié)截骨導(dǎo)向器，盡量少切除骨組織。取出導(dǎo)針，插入適當(dāng)直徑和長(zhǎng)度的髓內(nèi)釘。注意觀察是否有釘被卡住或骨折的跡象。加壓或用植骨填滿膝部任何骨缺損或間隙處。 圖3－27圖3－27使用髓內(nèi)釘?shù)娜リP(guān)節(jié)感染后的膝關(guān)節(jié)固定術(shù)。Nephew.）術(shù)后處理指導(dǎo)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的外展、屈曲鍛煉和踝關(guān)節(jié)的鍛煉。通常不必要將髓內(nèi)釘取出。雖然Lucas和Murray將一塊鋼板置于內(nèi)側(cè)，另一塊鋼板置于前側(cè)，但是Nichols等是將一塊鋼板放在內(nèi)側(cè)，而另一塊鋼板放在外側(cè)，他們認(rèn)為這樣可以避免在安放前側(cè)鋼板時(shí)常遇到的閉合傷口的困難。Stiehl和Hanel結(jié)合使用髓內(nèi)釘和內(nèi)側(cè)加壓鋼板固定作了8例膝關(guān)節(jié)固定術(shù)，全部都達(dá)到了融合。從股四頭肌腱與骨內(nèi)側(cè)肌之間分開并分離到股骨骨膜（圖3－29，B）。用鋸將股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的所有關(guān)節(jié)面切除。使螺釘通過兩側(cè)的皮質(zhì)，用標(biāo)準(zhǔn)的AO鋼板使之適應(yīng)于前側(cè)和內(nèi)側(cè)（圖329，D）或外側(cè)和內(nèi)側(cè)（圖329，E）。2．術(shù)后處理只要患者能夠耐受就可以讓患者部分負(fù)重行走，在以后的10－14周中逐漸增加負(fù)重。A，皮膚切口。E，在內(nèi)側(cè)和外側(cè)交錯(cuò)安放的動(dòng)力加壓鋼板。早期是關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)，需要手術(shù)后大范圍的固定，通常是使用髖人字石膏；后來,Albee、Maragliano及其他人嘗試使用髂股骨移植的關(guān)節(jié)外固定術(shù)。這些早期的內(nèi)固定方法的不完全愈合率仍然很高，并且需要長(zhǎng)期外固定制動(dòng)。在考慮使用關(guān)節(jié)固定術(shù)之前，應(yīng)該先使用關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療方法，如使用輔助行走器和抗炎藥物治療等，然后再考慮使用創(chuàng)傷小并且致殘危險(xiǎn)性小的手術(shù)方法，如股骨粗隆下截骨術(shù)