【正文】 產(chǎn)鉗助娩，胎頭吸引術(shù)失敗2次者可改用產(chǎn)鉗術(shù)。胎頭一經(jīng)娩出，即應(yīng)技開橡皮管或放開氣管夾，消除吸頭器內(nèi)的負(fù)壓，取下吸頭器，按正常機(jī)轉(zhuǎn)娩出胎頭。，預(yù)防顱內(nèi)出血[并發(fā)癥及其處理]（）宮頸裂傷：多因?qū)m口未開全造成，陰道檢查時(shí)要確定宮口開大情況。（2）外陰陰道裂傷：多由會陰切口過小或陰道壁組織彈性差所致，必要時(shí)應(yīng)行充分的會陰側(cè)切。（3）陰道血腫：由于陰道壁被吸入吸頭器所致，旋轉(zhuǎn)吸引器后必須仔細(xì)檢查，排除軟組織受壓，血腫不大時(shí)可不必處理。（1）頭皮血腫：負(fù)壓過大或牽引力過大，牽引所致，多于一個月內(nèi)自然吸收，無需特殊處理，避免穿刺或揉搓血腫，防止感染。如頭皮血腫迅速增大，有活動性出血者應(yīng)切開止血。（2）顱內(nèi)出血：按新生兒顱內(nèi)出血處理。（3）顱骨損傷：和吸引負(fù)壓過大或牽引力過猛有關(guān)。多為顱骨線性骨折，可自愈不需處理，罕見的凹陷性骨折可影響腦組織，應(yīng)行手術(shù)治療。 母嬰并發(fā)癥均可用良好、規(guī)范的操作加以避免，所發(fā)生的損傷輕微，多不需特別處理。注意事項(xiàng)]，一般主張牽引時(shí)間10~l5min，陳縮次數(shù)在5次以內(nèi)，牽引時(shí)間過長，并發(fā)癥發(fā)生率增高。，否則所形成的產(chǎn)瘤不易填滿吸頭器而滑脫。22. 肩難產(chǎn)助產(chǎn)術(shù)適用情況肩難產(chǎn)胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)手法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產(chǎn)。其術(shù)式稱肩難產(chǎn)助產(chǎn)術(shù)（operationsforshoulderdystocia)肩難產(chǎn)助產(chǎn)術(shù)手術(shù)方法，盡力屈曲大腿，使雙大腿緊貼腹壁，以減少腰骶段脊柱的彎曲度，縮小骨盆傾斜度，升高恥骨聯(lián)合以增大出口平面（），有助于嵌頓恥骨后的前肩自然松解。此法簡單有效，無需加用其它特殊手法前肩即可娩出。上述方法不奏效時(shí)，可由助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方向胎兒前肩加壓，以縮小雙肩周徑（），同時(shí)接產(chǎn)者向下、向后緩慢牽引胎頭，使嵌頓的前肩娩出，此法常需與其它助產(chǎn)手法合用。：接產(chǎn)者手伸入陰道，放在胎兒肩峰與肩岬間，另一手置胎兒的智鑒雙手加壓旋轉(zhuǎn)胎肩達(dá)骨盆觸經(jīng)上，使前肩入盆，嵌頓的前肩得以松動娩出，也可將后肩旋轉(zhuǎn)180176。（）。旋轉(zhuǎn)后肩娩出時(shí)注意如轉(zhuǎn)胎頸及胎頭，以免損傷臀叢神經(jīng)。先確定胎背朝向，若胎兒背在右側(cè)用右手，在左側(cè)用左手，助產(chǎn)者手順骶骨伸入陰道，將示指、中指尖放入胎兒后肘窩，然后以手壓后肘窩，使胎兒后肘和前臂屈曲，然后握住胎手，沿胸的方向?qū)⑹趾颓氨蹱砍鲫幍蓝涑龊蠹纾ǎ?。，可剪斷船兒鎖骨，分娩后縫合軟組織，鎖可自然愈合。此法能給胎兒一線生機(jī)。開腹并切開子宮，將前肩下推，然后經(jīng)陰道分娩。:將胎頭推回改行剖宮產(chǎn)術(shù)。（此法可能增加胎兒死亡和母體死亡的風(fēng)險(xiǎn)）肩難產(chǎn)助產(chǎn)術(shù)合并癥處理（1）椎孔內(nèi)的臀叢神經(jīng)根撕裂傷：上肢下垂，臀及前臂呈內(nèi)旋畸形位，很難修復(fù)，多主張用外展支架，使神經(jīng)根保持松弛位，并輔以針灸，理療及神經(jīng)營養(yǎng)等藥物治療，而且要注意被動活動患肢，以防止關(guān)節(jié)攣縮。（2）椎孔外臂神經(jīng)根撕裂傷：由于離脊髓較遠(yuǎn)，神經(jīng)彈性較大，如損傷不甚嚴(yán)重，多有恢復(fù)的希望。需手術(shù)探查時(shí)，只宜作神經(jīng)內(nèi)瘢痕組織松解術(shù)。（3）臂從損傷超過一年以上，若無明顯進(jìn)步時(shí)，常需作肌腱移位術(shù)或關(guān)節(jié)固定術(shù)，以改進(jìn)其功能。，且皮下脂肪豐滿，畸形不明顯，易誤診，但根據(jù)病史和仔細(xì)查體發(fā)現(xiàn)患兒頭部多向患側(cè)偏斜，下須轉(zhuǎn)向健側(cè)。活動上肢或用手壓迫鎖骨時(shí)，患兒啼哭，觸之有骨擦音，x光片可確診。治療僅用三角巾懸吊患肢1~2周，有移位的骨折用“8176。字繃帶固定1~2周。肩難產(chǎn)助產(chǎn)術(shù)預(yù)防首先是助產(chǎn)者要掌握各種處理方法，一旦發(fā)生肩難，按順序地選用由易到難的解救方法，使胎肩娩出。雖然解救肩難產(chǎn)方法有效，但也可能給胎兒帶來損害。23. 臀位陰道助產(chǎn)術(shù)一、臀助娩術(shù)(asssistedbreechdelivery)術(shù)前準(zhǔn)備，外陰消毒，導(dǎo)尿。，須作較大的會陰切開。助產(chǎn)方法主要用于完全或不完全臀先露。其要點(diǎn)是適度用力阻止胎足娩出陰道，使宮縮反射性增強(qiáng)，迫使胎臀下降，胎臀與下肢共擠于盆底，有助于宮口和軟產(chǎn)道充分?jǐn)U張。（1）堵臀：見胎兒下肢露于陰道口時(shí)，即用一消毒巾蓋住陰道口，并用手堵住。每次宮縮時(shí)以手掌抵住，防止胎足早期脫出。這樣反復(fù)宮縮可使胎臀下降，充分?jǐn)U充陰道，直至產(chǎn)婦向下屏氣強(qiáng)烈，手掌感到相當(dāng)沖力時(shí)，即準(zhǔn)備助產(chǎn)（）。（2）娩出臀部：待宮口開全，會陰膨起，胎兒粗隆間徑已達(dá)坐骨棘以下，宮縮時(shí)逼近會陰時(shí)，作會陰切開。然后趁一次強(qiáng)宮縮時(shí)囑產(chǎn)婦盡量用力，術(shù)者放開手，胎臀及下肢即可可順利娩出（）。3）娩出肩部：術(shù)者用治療巾包住胎臀，雙手拇指放在骶部，其余各指握持胎髖部，隨著宮縮輕輕牽引并旋轉(zhuǎn)，使骶部邊下降邊轉(zhuǎn)至正前方，以利雙肩進(jìn)入骨盆入口。此時(shí)術(shù)者應(yīng)注意雙手勿握胎兒胸腹部，以免損傷內(nèi)臟（）。并當(dāng)臍部娩出時(shí)，將臍帶輕輕向外拉出數(shù)厘米，以免繼續(xù)牽引時(shí)過度牽拉（）。繼續(xù)向外、向下牽引胎兒軀干的同時(shí)，徐徐將胎背轉(zhuǎn)回原側(cè)位，以使雙言徑與骨盆出口前后徑一致。于恥骨聯(lián)合下可見肢窩時(shí)即可用下述方法之一娩出胎肩。①如欲先娩前肩，術(shù)者將胎臀向下牽引，前肩及上肢多可自然娩出，然后舉胎體向上，后肩及上肢即可滑出陰道。亦可先娩后肩再娩前肩。如上肢不能自然娩出，術(shù)者可以二指進(jìn)入產(chǎn)道，壓迫兒肘部使其彎曲，胎手即可自然娩出（、）。②一旦見到胎兒腋部，即將胎兒肩胛外側(cè)緣向胎兒脊柱方向推，胎兒一側(cè)上肢便可經(jīng)過胎兒前胸自然滑出（）。③按上述任一方法娩出一側(cè)胎肩及上肢后，再將胎體旋轉(zhuǎn)180176。，在旋轉(zhuǎn)過程中另一肩及上肢即可自然娩出。（4）娩出胎頭：將胎背轉(zhuǎn)至前方，使胎頭矢狀縫與骨盆出口前后徑一致，然后用下述兩法之一娩出胎頭。①胎頭枕骨達(dá)恥骨聯(lián)合下時(shí)，將胎體向母親腹部方向上舉，甚可翻至恥骨聯(lián)合上，胎頭即可娩出（）。②Mauriceau法，將胎體騎跨在術(shù)者左前臂上，同時(shí)術(shù)者左手中指伸入胎兒口中，上頂上腭，示指及無名指附于兩側(cè)上頜骨：術(shù)者右手中指壓低胎頭枕部使其俯屈，示指及無名指置于胎兒頸部兩側(cè)，先向下牽拉，同時(shí)助手在產(chǎn)婦下腹正中向下施以適當(dāng)壓力，使胎兒保持俯屈。當(dāng)胎兒枕部低于恥骨弓下時(shí)，逐漸將胎體上舉，以枕部為支點(diǎn)，使胎兒下頜、口、鼻、眼、額相繼娩出（）。主要用于單臀先露，即腿直臀位。由于胎兒伸直的下肢與軀干能較好地?cái)U(kuò)張宮頸及陰道，并保持兩壁在胸前交叉，防止上舉，故單臀先露在無指征時(shí)，勿過早干預(yù)，盡量任胎臀自然娩出，至娩出達(dá)臍部時(shí)使胎背向上，術(shù)者兩拇指放于胎兒大腿后面，其余四指放于骶部握住胎臀，將胎體上舉并輕輕牽引，至雙足脫出陰道后，即可按堵臀法娩出胎兒其余部分（0）。失誤和處理，可使宮頸陰道擴(kuò)張不充分，臀部未降至盆底，此時(shí)進(jìn)行臀位陰道助產(chǎn)，可造成腿兒損傷及胎體胎頭娩出困難。反之，堵臀時(shí)間過長，宮頸及陰道早已充分?jǐn)U張，胎臀已達(dá)盆底，如繼續(xù)阻止娩出，會造成宮縮過強(qiáng)，胎盤缺血、缺氧而使胎兒窒息，嚴(yán)重時(shí)可使子宮下段過度擴(kuò)張而發(fā)生破裂。，不向上翹，或翹得不夠高，往往會阻礙胎兒順利娩出。此外，扶著法的原理為盡量利用兩腿上翹，增加臀部及大腿間周徑的總和，有利于充分?jǐn)U張宮頸及陰道，同時(shí)還可將臍帶保護(hù)在兩大腿之間，免受壓迫。因此，胎臀及胎體余部娩出之前，切忌先取出下肢的不當(dāng)操作，以免造成宮頸陰道擴(kuò)張不全或臍帶受壓。（1）子宮頸口未開全。（2）胎頭仰伸：在胎臀娩出后，應(yīng)隨宮縮逐漸娩出胎體和胎肩，若牽拉過急，會使?fàn)坷τ谔ヮi部而造成胎頭仰伸：或娩出胎頭時(shí)未等胎頭枕骨達(dá)恥骨聯(lián)合下方，就過早將胎體上翻造成胎頭過度仰伸。仰伸的胎頭將以枕須徑入盆，盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)困難，胎頭難于娩出。此時(shí)術(shù)者可將手伸入陰道，壓胎兒上頜部，使胎兒須部俯屈向胎胸部靠攏，并讓助手在母體恥省聯(lián)合上加壓于胎頭枕部，二者配合讓胎頭俯屈即可使胎頭娩出。（3）胎頭成枕直位：胎肩內(nèi)旋轉(zhuǎn)尚未完成時(shí)術(shù)者就急于向外下牽引，可使胎頭以枕直前位嵌頓于入口前后徑上而不能入盆。這時(shí)應(yīng)在宮縮間歇期將胎背再回復(fù)到側(cè)方，使雙肩位于骨盆入口前后徑上，術(shù)者以一手在陰道內(nèi)協(xié)助胎頭頦部與胎肩同時(shí)配合轉(zhuǎn)動，從而保證胎頭的雙頂徑銜接于骨盆入口的前后徑上，使胎頭入盆。（4）胎頭成枕后位：臀位助產(chǎn)未按分娩機(jī)制進(jìn)行，還可能誤將胎兒牽成枕后位。此時(shí)若胎頭俯屈良好，可按Prague手法助娩，即牽引胎體至鼻根抵達(dá)恥骨聯(lián)合下，再將胎體舉過恥骨聯(lián)合上方，使胎頭按枕、頂、額的次序娩出。若胎頭俯屈不良，胎兒下須卡于恥骨聯(lián)合上，先上提胎體，以保持胎體前屈。術(shù)者將手伸入陰道，上推胎枕部使胎頭俯屈，再向下牽引，讓胎兒領(lǐng)部移向恥骨聯(lián)合下，繼續(xù)向下牽引胎體，同時(shí)自陰道按壓胎兒須部、上頜，胎兒口鼻即可自陰道娩出，至鼻根抵達(dá)恥骨聯(lián)合下，再按Prague手法助娩。（5）胎臀上舉：與不按分娩機(jī)制操作并牽引胎體過急有關(guān)。因胎兒上肢與頭被阻于骨盆入口以上不能下降，牽拉胎體感到阻力大，難以暴露肩胛下緣，如強(qiáng)行牽拉，勢必?fù)p傷胎兒。解脫受阻上舉上肢的方法有二，①放置胎體法：如左骶前位右上肢上舉，逆時(shí)針旋體，右肩胛、右上臂和前肯就可自恥骨弓下滑出，再順時(shí)針旋轉(zhuǎn)胎體，即可娩出另一上肢。②牽拉上肢法：如右骶前位右背上舉，術(shù)者以右手經(jīng)胎兒前肩背側(cè)伸入陰道內(nèi)，沿。骨壓上省，使之自胎兒面部及胸前滑陰道內(nèi)，同法滑動胎兒的左上臂，兩肩及兩上肢就可娩出（3~5）。旋轉(zhuǎn)胎體法較易掌握，也不會發(fā)生上肢骨折，牽拉上肢法較為困難，有時(shí)需在全麻下操作。如遇兩臂環(huán)抱于頸后，可將兩法結(jié)合使用，即先將胎體向一側(cè)旋轉(zhuǎn)180176。使一臀脫離枕部，術(shù)者伸手幫助娩出后再反向轉(zhuǎn)180176。以解脫另一胎臀。并發(fā)癥（一）母體并發(fā)癥：①子宮口未開全行陰道助產(chǎn)、牽引或后出頭產(chǎn)鉗術(shù)。②堵臀時(shí)間不夠或過長。③操作不規(guī)范，手法粗暴。胎兒胎盤娩出后，常規(guī)檢查宮頸，疑有子宮破裂應(yīng)行宮腔探查。有先兆或完全破裂者，應(yīng)立即剖腹探查，按破裂程度與部位決定手術(shù)方式。，而不能誘發(fā)良好的子宮收縮有關(guān)。加之手術(shù)操作機(jī)會多，產(chǎn)后子宮收縮無力及教產(chǎn)道損傷性出血的機(jī)會也增加。運(yùn)用產(chǎn)程圖指導(dǎo)產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極處理難產(chǎn)，杜絕滯產(chǎn)，發(fā)生率約為096%~10%，與分娩方式選擇是否適當(dāng)及接產(chǎn)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。（1）顱內(nèi)出血：多為機(jī)械性損傷和室息所致。后出頭時(shí)胎頭無法發(fā)生變形以適應(yīng)產(chǎn)道，牽引胎頭時(shí)可發(fā)生機(jī)械性損傷，尤其胎頭仰伸者更易受損傷。（2）脊柱損傷：臀牽引時(shí)易發(fā)生，損傷多發(fā)生在第七頸椎和第二胸椎之間，如伴脊髓損傷，可造成新生兒死亡，幸存者也會遺留永久性損害。（3）臀從神經(jīng)損傷：發(fā)生率是頭位分娩的17倍，與娩出胎頭時(shí)過度側(cè)牽有關(guān)，嚴(yán)重者可造成前臂癱瘓。（4）膈神經(jīng)損傷：與過度牽引頸部有關(guān)。表現(xiàn)為呼吸困難，透視可見愿肌升高，膈肌隨吸氣呈反向運(yùn)動。（5）骨折：是最常見的并發(fā)癥。胎臂上舉最易造成鎖骨或肱骨骨折，反分娩機(jī)制的助娩可導(dǎo)致下肢骨折。資料報(bào)道明顯高于頭位分娩。二、臀位牽引術(shù)（breechextraction)臀位牽引術(shù)是指胎兒的全部分娩均由術(shù)者牽引完成。適應(yīng)癥本手術(shù)常在緊急情況下施行，產(chǎn)道多未充分?jǐn)U張，對母子有較大的危險(xiǎn)，因此指征明確方可施術(shù)。，須立即結(jié)束分娩又無剖宮產(chǎn)條件。二、條件條件。術(shù)前準(zhǔn)備同臀助娩術(shù)。功產(chǎn)方法，術(shù)者即以手握持牽引。，應(yīng)伸手入宮腔，握持單足或雙足牽出。，可用雙手勾住胎兒腹股溝，邊旋轉(zhuǎn)邊用力向下牽引娩出兒臀，以后則按扶著法娩出胎足及軀干，按堵臀法娩出胎肩和胎頭（0）。如勾臀失敗，可采用Pinard手法牽引胎足。即伸入宮腔之手沿一側(cè)股部達(dá)據(jù)窩，用手按壓捆窩使下肢屈曲，握住胎足向下牽引，臀部及另一下肢便隨之被牽出。注意開始應(yīng)牽引位于前方的胎足，以保持胎位呈骶前位。如果位于前方的下肢屈曲困難，亦可先牽引后方的胎足，但隨之即取另一足，然后牽雙足向下，并在牽引過程中旋轉(zhuǎn)成骶前位。二、條件條件。術(shù)前準(zhǔn)備同臀助娩術(shù)。功產(chǎn)方法，術(shù)者即以手握持牽引。，應(yīng)伸手入宮腔，握持單足或雙足牽出。，可用雙手勾住胎兒腹股溝，邊旋轉(zhuǎn)邊用力向下牽引娩出兒臀，以后則按扶著法娩出胎足及軀干，按堵臀法娩出胎肩和胎頭（0）。如勾臀失敗，可采用Pinard手法牽引胎足。即伸入宮腔之手沿一側(cè)股部達(dá)據(jù)窩，用手按壓捆窩使下肢屈曲，握住胎足向下牽引，臀部及另一下肢便隨之被牽出。注意開始應(yīng)牽引位于前方的胎足，以保持胎位呈骶前位。如果位于前方的下肢屈曲困難，亦可先牽引后方的胎足，但隨之即取另一足，然后牽雙足向下，并在牽引過程中旋轉(zhuǎn)成骶前位。