【正文】 編號(hào)14：患者男性，18歲，經(jīng)體檢及X線透視診斷為右側(cè)胸膜腔積液，現(xiàn)需作診斷性胸膜腔穿刺術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分) (1)患者體位正確（2分）； 模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上舉雙手抱于枕部。 (2)穿刺點(diǎn)選擇正確（3分）；穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第7~8肋間；有時(shí)也選腋中線第6~7肋間或由超聲波定位確定。(3)消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確（8分）； 常規(guī)消毒皮膚范圍．以穿刺點(diǎn)為中心消毒直經(jīng)約15厘米。(1分)戴無菌手套：打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（5分）覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點(diǎn)的下—肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。(2分)(4)模擬穿刺操作正確(5分) 穿刺前先測(cè)量血壓(1分) 考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三遺括栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處刺，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活拴進(jìn)行抽液。首次抽液不超過600毫升，以后每次不超過l000毫升。(1分)助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針：以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后。轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通．排出液體。(1分) 如用較粗的長(zhǎng)穿刺針代替胸腔穿刺針時(shí)，應(yīng)先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾?。┐踢M(jìn)入胸膜腔后再接注射器，松開鉗子，抽液。(1分) 抽液結(jié)束時(shí)，按壓、穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋、按壓后固定。(1分)(5)術(shù)后處理正確(1分) 術(shù)后再次測(cè)血壓。嚴(yán)密觀察，當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。(6)提問：穿刺進(jìn)針點(diǎn)為什么從肋骨上緣進(jìn)入(1分) 答：因?yàn)槔吖窍戮売猩窠?jīng)血管，肋骨上緣進(jìn)針可避免損傷。試題編號(hào)15：患者男性，21歲，突發(fā)氣急一天，經(jīng)體檢疑診左側(cè)氣胸，X殘檢查，確診為氣胸，左肺壓縮50％以上。急需實(shí)施胸膜腔穿刺——?dú)庑嘏艢庵委?在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)(1)患者體位正確(1分) 模擬患者取半臥位。(2)穿刺點(diǎn)選擇正確(2分) 穿刺點(diǎn)選在左鎖骨中線第2—3肋間。 (3)消毒、鋪巾、局麻、無茵操作正確(8分) 用碘伏常規(guī)消毒皮膚，范圍以穿刺點(diǎn)為中心消毒直經(jīng)約15cm。(1分)戴無菌手套：打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（5分） 覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點(diǎn)的下—肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。(2分)(4)模擬穿刺操作正確(7分) 穿刺前先測(cè)量血壓。(1分) 考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處．在麻醉處刺入，打開三通活栓進(jìn)行抽氣．每次抽氣800ml—1000ml。(3分)抽氣結(jié)束時(shí)，將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，拔出穿刺針，消毒穿刺點(diǎn)、局部用消毒紗布覆蓋、按壓后固定。(3分)(5)術(shù)后處理正確(1分) 術(shù)后再測(cè)血壓，嚴(yán)密觀察。當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸癥狀未減輕或昏厥等癥狀須立即救治。 (6)提問：當(dāng)連續(xù)抽氣達(dá)4000毫升仍抽不盡時(shí)應(yīng)如何處理?(1分)答：考慮肺不張并呈交通性氣胸，需改用其他方法如閉合性引流排氣或負(fù)壓引流排氣術(shù)進(jìn)行治療。試題編號(hào)16：患者男性，54歲，經(jīng)體檢及X線透視診斷為左側(cè)胸膜腔積液。（經(jīng)超聲波定位穿刺點(diǎn)為：左腋后線第七．八肋間）現(xiàn)請(qǐng)你實(shí)施胸膜腔穿刺術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)(1) 患者體位正確（3分）；穿刺前先測(cè)量血壓。（1分） 模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。（2分） (2)穿刺點(diǎn)選擇正確（3分）；穿刺點(diǎn)選在左胸部叩診實(shí)音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第7~8肋間。(3)消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確（8分）； 常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點(diǎn)為中心消毒直經(jīng)約15厘米。(1分)戴無菌手套：打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（5分）覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點(diǎn)的下—肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。(2分)(4)模擬穿刺操作正確(4分) 考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三遺括栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處刺，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活拴進(jìn)行抽液。首次抽液不超過600毫升，以后每次不超過l000毫升。(1分)助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針：以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后。轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通．排出液體。(1分) 如用較粗的長(zhǎng)穿刺針代替胸腔穿刺針時(shí)，應(yīng)先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住．穿刺進(jìn)入胸膜腔后再接注射器，松開鉗子，抽液。(1分) 抽液結(jié)束時(shí)，按壓、穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋、按壓后固定。(1分)(5)術(shù)后處理正確(1分) 術(shù)后再次測(cè)血壓。嚴(yán)密觀察，當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。(6)提問：胸膜腔穿刺術(shù)臨床意義？(1分)答：常用于查明胸腔積液性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺給藥等。試題編號(hào)17：患者女性，30歲，近兩個(gè)月來腹部逐漸膨隆，經(jīng)檢查為腹水，其原因不明，現(xiàn)需作診斷性穿刺，請(qǐng)你施行腹腔穿刺術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分) (1)術(shù)前告之排尿、模擬人體位正確（1分）； 術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱；讓模擬人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位）。 (2)穿刺點(diǎn)選擇正確（2分）； 選擇適宜的穿刺點(diǎn)： ①左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈； ②、此處無重要器官且易愈合； ③側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長(zhǎng)線相交處，此處常用于診斷性穿刺； (3)消毒、局麻操作正確（8分）； 常規(guī)消毒。（1分）戴無菌手套：打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（5分）鋪消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。（2分）(4)穿刺操作正確（6分）。穿刺前先測(cè)量血壓。（1分） 考生左手固定穿刺部皮膚，右手持20ml或50ml注射器，針經(jīng)麻醉處刺入皮膚后，以45度斜刺入腹肌，再與腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水（3分）。 穿刺結(jié)束后，消毒針孔部位，并按住針孔3分鐘，防止腹水滲漏，加蝶形膠布固定，紗布覆蓋。大量放液者需加用腹帶加壓包扎（2分）。(5)提問：診斷性穿刺抽出的腹水，應(yīng)進(jìn)一步作哪些方面的檢查?(2分)答：立即送驗(yàn)腹水常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)、如血性腹水還需送檢脫落細(xì)胞檢查。試題編號(hào)18：患者男性，40歲，因肝硬化大時(shí)量腹水，經(jīng)會(huì)診后擬先放腹水，緩解其腹脹癥狀，再作進(jìn)一步檢查，現(xiàn)需作腹腔穿刺并放腹水術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分) (1)術(shù)前告之排尿、模擬人體位正確（1分）； 術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱；讓模擬人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位）。 (2)穿刺點(diǎn)選擇正確（2分）； 選擇適宜的穿刺點(diǎn)：、。 （也可選左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈或側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長(zhǎng)線相交處）。 (3)消毒、局麻操作正確（8分）； 常規(guī)消毒。（1分）戴無菌手套：打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（5分）鋪消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。（2分）(4)穿刺操作正確（6分）。考生左手固定穿刺部皮膚，右手持針座接有乳膠管的8號(hào)或9號(hào)針頭，經(jīng)麻醉處刺入皮膚后，以45度斜刺入腹肌，再與腹壁呈垂直角度刺入腹腔。（2分）助手用消毒血管鉗子固定針頭，并夾住乳膠管．見腹水流出后，以輸液夾子調(diào)整速度。將腹永水引入容器中記量并送驗(yàn)。(2分) 穿刺結(jié)束后，消毒針孔部位，并按住針孔3分鐘，防止腹水滲漏，加蝶形膠布固定，紗布覆蓋。并加用腹帶加壓包扎（2分）。(5)提問：肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超過多少?(2分)答：不超過3000毫升。試題編號(hào)19：患者男性，15歲，疑診為乙型腦炎，現(xiàn)需作腦脊液檢查，請(qǐng)你施行腰椎穿刺術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分) (1)患者體位、姿勢(shì)正確（2分）； 模擬人側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在考生對(duì)面一手挽住模擬人頭部，另手挽雙下肢月國(guó)窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。 (2)穿刺點(diǎn)選擇正確（1分）； 以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)在皮膚上作一標(biāo)記，此處，相當(dāng)于第3~4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。(3)常規(guī)消毒皮膚正確（1分）； 常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點(diǎn)為中心消毒直經(jīng)約15厘米。(4)穿手術(shù)衣、戴無菌手套（8分）；穿手術(shù)衣：雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。（3分）戴無菌手套：打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。（3分）(5)麻醉、穿刺正確（6分）；穿刺前先測(cè)量血壓。（1分）蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。（1分） 穿剌正確：術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部（考生口述：成人進(jìn)針深度約4~6cm，兒童約2~4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出，防止腦脊液流出過快造成腦疝）。（2分） 考生口述并模擬操作：測(cè)壓與抽放液，放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70~180毫米水柱或40~50滴/分。撤去測(cè)壓管，收集腦脊液2~5ml送檢。如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無菌操作法留標(biāo)本。（2分）(6)術(shù)后處理（2分）完成采集腦脊液后將針芯插入，一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。再次測(cè)血壓，去枕平仰臥4~6小時(shí)。試題編號(hào)20：患者女性，34歲，血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板均明顯低于正常值，疑患再生障礙性貧血，現(xiàn)需作骨髓穿刺術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)(1)患者體位（與選擇穿刺部位有關(guān)可任選一個(gè)穿剌點(diǎn)）正確（2分）； ①髂后上棘剌穿點(diǎn)：模擬人俯臥位，骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位。 ②髂前上棘穿剌點(diǎn)：模擬人仰臥位，髂前上棘，取骨面較寬、平處。(2)無菌操作，消毒、鋪洞巾、局麻操作正確（12分）；常規(guī)皮膚消毒（直徑約15cm）。（2分）戴帽子、口罩、穿手術(shù)衣（3分）戴好帽子、口罩后雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。戴無菌手套（5分）打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。（3分）鋪洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。（2分）(3)穿刺操作正確（考生口述并模擬操作）（6分） 將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度上（），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入，當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)時(shí)，則將穿刺針圍繞針體長(zhǎng)軸左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔。若穿刺針未固定，則應(yīng)再鉆入少許達(dá)到能固定為止。（2分） 拔出針芯，放于無菌盤內(nèi)；接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當(dāng)力量抽吸（若針頭確在骨髓腔內(nèi)，抽吸時(shí)病人感到一種輕微酸痛），隨即有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器中。~。（1分） 將抽取的骨髓液滴于載玻片上，速作涂片數(shù)張備送作形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。（1分） 如未能抽出骨髓液，則可能是針腔或皮下組織塊塞阻或干抽，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時(shí)，再行抽吸。（1分） 抽吸完畢，將針芯重新插入；局部消毒，左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿剌針連同針芯一起拔出，隨即將紗布蓋于皮膚針孔處，并按壓1~2分鐘，再用膠布將紗布加壓固定。（1分）試題編號(hào)21：患者男性，35歲，半小時(shí)前被刀刺傷左臂，來院急診，見左前臂伸側(cè)約有4厘米長(zhǎng)創(chuàng)傷，需作擴(kuò)創(chuàng)止血．縫合術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（提示：操作前先檢查準(zhǔn)備所需物品，以皮膚代用品進(jìn)行縫合）(20分) (1)準(zhǔn)備工作（2分） 消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、三角針、剪刀、引流條或橡皮膜，外用生理鹽水、75%酒精、雙氧水、消毒紗布、棉墊、繃帶、膠用4條帶子；胸、肱骨水平，前臂腰水平，大腿水平，小腿水平，各1條帶子將傷員綁在硬質(zhì)擔(dān)架上) (4)提問：如果伴有頸椎損傷病員的搬運(yùn)還應(yīng)注意什么?，(2分)答：一人托住其頭部，其余人協(xié)調(diào)一致用力將傷病員平直地抬到擔(dān)架上或木板上，然后頭部的左右兩側(cè)用軟枕或衣報(bào)等物固定。試題編號(hào)25：患者為12歲男孩，因溺水剛被打澇上來，呼吸已停止，你正好在現(xiàn)場(chǎng)將如何進(jìn)行人工呼吸急救（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)(