【正文】 人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉院問題。③住院醫(yī)師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。會診制度凡遇疑難病例，應及時申請會診?？崎g會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，填寫會診單，科主任同意并簽名。應邀科室應派科室主任或副主任在被邀請的當天參加會診，并寫會診記錄。緊急會診可由二線醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。一般會診應在24小時完成。緊急會診應在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場?？苾?nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務科要有人參加。院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意并登記，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。赴外院會診：邀請單位必須與醫(yī)務科聯(lián)系，由醫(yī)務科安排相關人員外出會診，會診醫(yī)師一般要求副高職稱以上人員擔任，也可由高年資主治醫(yī)師擔任?？苾?nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。9. 科室應對會診工作情況及時進行登記和評價，作為科間評價和考核的依據(jù)。病歷書寫制度《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和湖北省衛(wèi)生廳《湖北省醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》的相關規(guī)定，并在此基礎上實施下列規(guī)范。，門（急）診病歷和需要復寫的資料也可以使用黑色圓珠筆。過敏藥物在過敏欄內(nèi)用紅筆填寫。上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)師病歷時其修改內(nèi)容和簽名及日期用紅筆。，新入院患者首次病程記錄當班完成，大病歷24小時完成。新病人病程記錄每日一次，三日內(nèi)有上級醫(yī)師查訪記錄。對危重病人的病情要隨時記錄。，三日內(nèi)歸檔。，按照“年、月、日、時、分”順序記錄，時刻統(tǒng)一采用24小時制式。，尚無正式譯名的外文可用外文原文。簡化字按照1964年中國文字改革委員會、文化、教育部聯(lián)合公布的“簡化漢字總表”規(guī)定執(zhí)行。數(shù)字一律應用阿拉伯數(shù)字書寫。，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。，血壓可以應用mmHg或者kPa。，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，如果病人認定無過敏史則填寫“未發(fā)現(xiàn)”，如果病人昏迷或者監(jiān)護人無法確定無過敏史時填寫“不詳”。、編碼依照“國際疾病分類”（ICD10）書寫，手術操作名稱依照ICD9CM3書寫。疾病名稱應主次分清、順序排列，不可書寫不恰當?shù)暮喎Q?！俺醪皆\斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房時確定的診斷為“入院診斷”。若“初步診斷”與“入院診斷”一致，主治醫(yī)師應在“初步診斷”后簽上姓名和時間；若不一致則在“初步診斷”后寫出“入院診斷”并簽上姓名和時間。若“入院診斷”與“出院診斷”不一致時，其“出院診斷”應由主治醫(yī)師或者正（副）主任醫(yī)師簽上全名和時間?！敖】怠被颉芭懦臣膊　?。，報告單小于A4規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼。試行的電子病歷符合“電子病歷規(guī)范”要求，按照現(xiàn)行書寫要求打印，簽名在打印名字后應用手工簽全名。嚴禁單獨應用電腦文檔格式和通過拷貝其他同類病歷為模版單獨應用打印病歷。，即高級職稱人員按照實際具備的醫(yī)療技術職稱（主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師）記錄，主治醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師職務（包括高職低聘者）分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱記錄。行政領導履行行政職責參與組織會診搶救、行政查房時，按照行政職務記錄；履行三級醫(yī)師查房職責時，按照聘任的技術職務記錄。，患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時，由其法定代理人、或者近親屬、關系人簽字，在其法定代理人、或者近親屬、關系人無法到達現(xiàn)場及時簽字的情況下，可通過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關系人取得聯(lián)系，征求意見，并根據(jù)其答復的意愿執(zhí)行。如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時可由院長或者授權處理醫(yī)療事務的業(yè)務副院長、醫(yī)務科科長或副科長、總值班簽字。（急）診病歷由接診醫(yī)師書寫，一般項目由患者本人或者掛號人員填寫，藥物過敏史由接診醫(yī)師填寫。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。，輪轉的每個專業(yè)應書寫完整大病歷不少于2份，上級醫(yī)師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字以示負責。實習醫(yī)務人員書寫的日常病程記錄，帶教醫(yī)師應在24小時內(nèi)進行審查、修改并簽字以示負責。，報醫(yī)務科考核合格后認定病歷書寫資格和醫(yī)囑處方權。、記錄者均應由相應的醫(yī)務人員簽署全名，字跡應清楚易于辨認，不準冒用或者臨摹他人簽名，不準采用編碼代替簽名。上級醫(yī)師修改后簽名應在下級醫(yī)師簽名的左側，實習及試用期醫(yī)務人員應在簽名左側劃一斜杠，帶教醫(yī)師修改后簽名在斜杠左側。疑難、危重病例討論制度、危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。，或者兩周以上療效較差的病例；住院期間相關檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例，以及科室認為必須討論的其他病例。，科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，本科（組）醫(yī)師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)院領導參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。進修、實習的其他醫(yī)務人員也應參加討論會。 ，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師應詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進行總結，并確定進一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存《會診討論記錄本》備查。死亡病例討論制度，提高搶救成功率，降低臨床死亡率制定本制度。，特殊死亡病例根據(jù)實際情況及時討論。（副主任）醫(yī)師主持，必要時由醫(yī)療行政部門組織，科室或醫(yī)療組全體醫(yī)師、護士長和責任護士及相關人員參加。、診療與搶救經(jīng)過及死因診斷，上級醫(yī)師和參加搶救的其他醫(yī)師予以補充。參加討論人員應本著科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存《會診討論記錄本》備查。交接班制度（一）醫(yī)師值班、交接班制度，各科室必須建立和完善值班、交接班制度。、排班工作由科主任或指定人員負責?？剖遗虐嗫梢灾馨才?，也可以月安排。值班人員一經(jīng)確認，無特殊情況、未經(jīng)許可不準個人私自換班，如有特殊情況確需換班時，須事前向科主任或護士長匯報。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓醫(yī)師、見習醫(yī)師、實習醫(yī)師不得獨立值班。具有注冊執(zhí)業(yè)資格的進修醫(yī)師必須經(jīng)所在科室試用考核合格后，由科主任審簽后報醫(yī)務科審核，獲得階段性處方權后方可獨立值班。，不具備條件的科室可以實行二線醫(yī)師負責制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔任，一線值班醫(yī)師必須堅守工作崗位；二線醫(yī)師實行聽班制，但必須去向明確、通訊暢通。（技）師必須堅守工作崗位，履行崗位職責，因手術、急會診等工作需要離開病區(qū)，應向其他值班醫(yī)師和值班護士交代去向，以保證聯(lián)絡。，可在正常班下班前一小時用膳，但必須在正常班下班前15分鐘到達病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作，危重病人、當日術后病人必須進行床邊交班。值班技師應對設備情況與正常班人員進行交接。接班人員未及時到崗，交班人員不準離開崗位，應將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區(qū)。，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級值班人員在當日交班記錄上簽字確認，次晨早會上進行集體交班。值班技師應將設備運行情況記錄簽字后進行集體交班。（二）護理值班、交接班制度，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。，接班者提前510分鐘到病房，清點物品、閱讀病室交班報告、護理記錄、交班記事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。，寫好病室交班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應詳細交待，與接班者共同做好交接班工作后方可離去。白班應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。、治療及護理器械物品等不符時，應立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責。接班后因交接不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失應由接班者負責。：（1）交清住院患者總數(shù)，出入院、轉科、轉院、手術、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術前、手術日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室交班報告、護理記錄、留送各種標本完成情況。（2）床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執(zhí)行情況。（3）交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。（4）接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應及時與交班者核對。臨床用血管理制度《醫(yī)療機構用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》有關規(guī)定，提倡科學、合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。，應當向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，根據(jù)輸血技術規(guī)范進行相關項目的檢驗（輸血五項），由醫(yī)患雙方共同簽署用血志愿書或輸血治療同意書并存入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，包醫(yī)務科或者總值班同意、備案，并記入病歷?！遁斞夹g規(guī)范》執(zhí)行。一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務科批準。急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時向輸血科申請，但事后應當按照以上要求補辦手續(xù)。，經(jīng)治醫(yī)師負責輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。親友互助獻血應在輸血科填寫登記表，到血站進行無償獻血。嚴禁自采供血或者自行通過其他途徑取得血源。輸血時發(fā)現(xiàn)不良反應，立即根據(jù)輸血技術規(guī)范進行處理并填寫《輸血不良反應回報單》。，應將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點，應積極推廣，成分輸血率應高于95%。 知情同意管理制度 根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，患者就醫(yī)時享有知情權和同意權。最高人民法院《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中指出：“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。”為了做好醫(yī)療行為的告知義務，維護醫(yī)院的合法權益，特制定本制度。本科患者入院要求簽署入院知情同意書，重性精神病患者由家屬，有行為能力的患者可由患者本人簽署，要求患者或家屬詳細閱讀知情同意書，如有疑問，醫(yī)生要詳細解釋。 即醫(yī)院常規(guī)問題的告知。自患者入院起，科室根據(jù)入院流程及醫(yī)療行為中涉及的相關需求進行告知。如住院患者須知、患者授權委托書、病情告知書、病重病危通知書、出院通知書、死亡通知書、欠費通知書、尸檢意見書等。 即在醫(yī)療過程中對患者的病情、診斷和治療所造成的創(chuàng)傷或手術方案及風險等必須履行的告知。 （1）手術知情同意書，必須由術者或第一助手填寫并簽字，大中型疑難手術由副主任級別以上醫(yī)師簽字。 （2）麻醉知情同意書，應由實施麻醉者與患者交待麻醉知情內(nèi)容并簽字。 （3）輸血治療知情同意書，患者需要輸血時，由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師交待輸血知情內(nèi)容并簽字。 （4）介入檢查治療知情同意書，在介入檢查治療前，由術者向患者交待知情內(nèi)容并簽字。 （5）術中意外處理及手術中改變術式必須由術者或上級醫(yī)師向患者或家屬交待手術方式并簽字。 （6）透析治療知情同意書，在患者需要透析時，由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師交待透析知情內(nèi)容并簽字。 （7） 有創(chuàng)性診斷、治療操作(包括內(nèi)科、外科、骨科、婦科等)知情同意書，由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師交待知情同意內(nèi)容。 （8）在急診或急救等緊急情況下以上相關同意書可由值班醫(yī)師簽字。 （9）對新開展的手術或大型手術等，應由科主任交待知情同意內(nèi)容并簽字。 （10）使用貴重藥物和一次性耗材前必須由主管醫(yī)師向患者交待，由患者選擇后雙方簽字。 （11）試用藥品知情同意書，按相關法律法規(guī)執(zhí)行。 （12）在各項知情同意文件的簽署中，患方必須由患者本人或其法定代理人簽字生效。分級護理制度分級護理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護理級別由醫(yī)師以醫(yī)囑的形式下達。分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。特級護理適用對象：病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的患者，如嚴重創(chuàng)傷、各種復雜疑難的大手術后、