【正文】 并注意呼吸抑制發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外，由于對(duì)呼吸、循環(huán)功能影響小，外周神經(jīng)阻滯、椎旁和肋間阻滯以及胸（腹）膜腔阻滯鎮(zhèn)痛特別適用于合并其他疾病、一般情況較差的老年患者。對(duì)于有神經(jīng)阻滯禁忌證的老年患者，可選擇切口局部浸潤(rùn)或連續(xù)局部鎮(zhèn)痛。老年患者對(duì)局麻藥敏感性增加，清除速度下降，所以局麻藥用藥要酌減。3. 多模式鎮(zhèn)痛 聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于作用機(jī)制不同而互補(bǔ)，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，同時(shí)每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比。 （1）鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用 ①阿片類或曲馬多與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合。~ g，可節(jié)儉阿片類藥物20%~40%。②對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs聯(lián)合，兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用。③阿片類或曲馬多與NSAIDs聯(lián)合，使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物20%~50%，尤其是可能達(dá)到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。④阿片類與局麻藥聯(lián)合用于硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）。⑤氯胺酮、可樂(lè)定、右美托咪定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，偶爾可使用三種作用機(jī)制不同的藥物實(shí)施多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛。 （2） 鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用 主要指局部麻醉（區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯等）與全身給藥鎮(zhèn)痛法（NSAIDs或曲馬多或阿片類）的聯(lián)合應(yīng)用?；颊哝?zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼痛評(píng)分減低，藥物的副作用發(fā)生率低。 （3）多模式鎮(zhèn)痛的實(shí)施: 推薦根據(jù)不同類型手術(shù)術(shù)后預(yù)期的疼痛強(qiáng)度實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛方案。①輕度疼痛：對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤(rùn)；NSAIDs與前者的聯(lián)合；區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射。②中重度疼痛：對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤(rùn)；NSAIDs與前者的聯(lián)合；外周神經(jīng)阻滯（單次或持續(xù)注射）配合曲馬多或阿片類藥物病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）；PCEA。五、老年患者PACU管理 （一）PACU的作用 1. 定義 PACU即麻醉后恢復(fù)室，是為麻醉（包括全身麻醉、區(qū)域麻醉和局部麻醉）后恢復(fù)期患者提供進(jìn)一步評(píng)估、監(jiān)測(cè)和治療的區(qū)域。2. 作用PACU內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)的內(nèi)容包括呼吸功能（氣道通暢情況、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度）、心血管功能（脈搏、血壓、心電圖）、神經(jīng)肌肉功能（體檢和神經(jīng)肌肉阻滯監(jiān)護(hù)）、精神狀態(tài)、體溫、疼痛、惡心嘔吐、水合狀態(tài)、尿量和排泄、引流和出血。（二）老年患者轉(zhuǎn)入PACU的流程 1. PACU的轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn) 原則上所有接受麻醉（包括全身麻醉、區(qū)域麻醉和局部麻醉）的老年患者在出手術(shù)室前均應(yīng)在PACU進(jìn)行觀察。從手術(shù)室轉(zhuǎn)出手術(shù)結(jié)束后實(shí)施麻醉的醫(yī)師負(fù)責(zé)將患者從手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)至PACU。轉(zhuǎn)運(yùn)前麻醉醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，判斷患者適合轉(zhuǎn)運(yùn)，并通知PACU人員。危重患者應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中不應(yīng)中斷對(duì)患者的監(jiān)護(hù)和支持措施。根據(jù)患者情況和轉(zhuǎn)運(yùn)距離，可使用便攜式監(jiān)護(hù)和生命支持設(shè)備。4. PACU轉(zhuǎn)入患者到達(dá)PACU后麻醉醫(yī)師應(yīng)再次評(píng)估患者的狀態(tài)，向PACU工作人員交代患者的情況（包括術(shù)前情況、麻醉過(guò)程、手術(shù)名稱、并發(fā)癥、目前狀況和注意事項(xiàng)，必要時(shí)應(yīng)對(duì)術(shù)前情況和入PACU時(shí)的狀態(tài)進(jìn)行比較）后方能離開(kāi)。PACU工作人員在接受患者后，應(yīng)對(duì)患者的情況進(jìn)行再次評(píng)估。（三）老年患者轉(zhuǎn)出PACU的標(biāo)準(zhǔn)可參照改良Aldrete評(píng)分（表12）對(duì)患者的意識(shí)、呼吸、循環(huán)、氧合、活動(dòng)等方面的情況進(jìn)行評(píng)估，總評(píng)估分≥9分才能轉(zhuǎn)回病房。此外，還應(yīng)關(guān)注患者的體溫、疼痛程度、鎮(zhèn)痛藥物使用及有無(wú)不良事件（如惡心嘔吐、出血等）發(fā)生，通常中心體溫（指鼻咽溫、食道溫或膀胱溫）應(yīng)≥36176。C、疼痛程度不重（如靜息疼痛評(píng)分numeric rating scales，NRS≤3分）、末次鎮(zhèn)痛藥物使用（靜脈或硬膜外）≥15 min、沒(méi)有明顯不良事件方能轉(zhuǎn)回普通病房。原則上在PACU內(nèi)監(jiān)護(hù)恢復(fù)的患者不過(guò)夜，情況不穩(wěn)定、需要監(jiān)護(hù)過(guò)夜的患者應(yīng)送ICU監(jiān)護(hù)治療。表12 麻醉后恢復(fù)評(píng)分（改良Aldrete評(píng)分）注：最高分為10分；SpO2：脈搏血氧飽和度。 （四）老年患者PACU期間常見(jiàn)不良事件的處置 1. 蘇醒延遲蘇醒延遲是指患者麻醉結(jié)束后超過(guò)預(yù)計(jì)的時(shí)間仍未恢復(fù)意識(shí)。蘇醒延遲的時(shí)間界限并無(wú)統(tǒng)一規(guī)定，早期一般把麻醉結(jié)束后超過(guò)2 h未蘇醒定義為蘇醒延遲。隨著新型短效麻醉藥的廣泛應(yīng)用，術(shù)后蘇醒時(shí)間大大縮短，目前一般把麻醉結(jié)束后超過(guò)30min意識(shí)未恢復(fù)視為蘇醒延遲。有關(guān)術(shù)后蘇醒延遲的發(fā)生率還少有研究報(bào)告。對(duì)于蘇醒延遲患者，首先應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征、保證通氣足夠和循環(huán)穩(wěn)定?？砂凑誂BC的順序進(jìn)行檢查和處理，即A：保持氣道通暢；B：常規(guī)補(bǔ)充吸氧，注意通氣情況，通氣量不足時(shí)使用無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣；C：判斷循環(huán)狀態(tài)，補(bǔ)充容量不足，必要時(shí)使用血管活性藥物。其次是判斷導(dǎo)致蘇醒延遲的原因?？赏ㄟ^(guò)以下措施尋找原因：①了解病史，包括既往病史、麻醉用藥和術(shù)中管理情況、手術(shù)方式等；②詳細(xì)的體格檢查，包括瞳孔大小，自主呼吸的頻率、模式和深度，體溫，四肢肌力、肌張力的狀態(tài)，必要時(shí)使用肌松監(jiān)測(cè)儀檢查有無(wú)殘留肌松作用；③實(shí)驗(yàn)室檢查，包括動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑷樗崴?、電解質(zhì)狀況、血糖等，必要時(shí)進(jìn)行頭顱CT檢查。 然后是針對(duì)可能的原因進(jìn)行針對(duì)性處理。如果是吸入性藥物麻醉過(guò)深，在停止給藥并保持足夠的通氣后可逐漸蘇醒；如有阿片類藥物殘留的表現(xiàn)（瞳孔縮小、呼吸頻率慢），可試用納洛酮分次靜注（200~400 mg/次），也可采用肌注（400 mg/次）或持續(xù)靜脈注射（800 mg/6h）的方法；如懷疑由苯二氮卓類藥物引起， mg靜脈注射， mg/min，直到患者清醒或總劑量達(dá)1mg；若懷疑為肌松藥殘留作用，可拮抗肌松藥的殘留效應(yīng)。此外，應(yīng)糾正存在的任何病理生理功能紊亂，包括低體溫、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、低血糖、高滲狀態(tài)等。 2. 惡心嘔吐可單藥或多藥聯(lián)合用于惡心嘔吐的預(yù)防、治療。常用藥物包括組胺H1受體拮抗劑（異丙嗪、異丙嗪）、5HT3受體拮抗劑（多拉司瓊、格拉司瓊、昂丹司瓊、托烷司瓊、雷莫司瓊）、多巴胺受體拮抗劑（氟哌利多、氟哌啶醇、甲氧氯普胺）、地塞米松和東莨菪堿透皮貼劑。 3. 低體溫低體溫是指機(jī)體的中心溫度（鼻咽溫、食管溫或膀胱溫）低于36 176。C。這是外科患者最常見(jiàn)的圍術(shù)期不良事件，發(fā)生率可高達(dá)50%~90%。其發(fā)生會(huì)對(duì)外科手術(shù)患者預(yù)后產(chǎn)生明顯的不良影響，包括心血管事件發(fā)生、手術(shù)部位感染、凝血功能障礙及麻醉藥物作用事件延遲等。預(yù)防是避免圍術(shù)期低體溫危害的最有效的措施，包括主動(dòng)措施（如熱風(fēng)機(jī)、加熱毯、預(yù)熱輸注液體）和被動(dòng)措施（如覆蓋患者裸露部分、呼吸回路中加濕熱交換器）。研究顯示麻醉誘導(dǎo)前即開(kāi)始使用被動(dòng)覆蓋和主動(dòng)保溫（熱風(fēng)機(jī)）措施可有效減少術(shù)后低體溫發(fā)生，可能與減少了全身麻醉后體內(nèi)熱的再分布有關(guān)（ 術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)與維護(hù)）。由于圍術(shù)期低體溫的高發(fā)生率及其危害，所有進(jìn)入PACU的老年患者均應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫。低體溫患者應(yīng)采用主動(dòng)加熱措施（熱風(fēng)機(jī)、加熱毯）積極復(fù)溫。因低體溫而寒戰(zhàn)的患者在主動(dòng)復(fù)溫基礎(chǔ)上還可給予哌替啶、曲馬多或右美托咪定治療。 4. 肌松殘留作用臨床常用的肌松監(jiān)測(cè)技術(shù)有肌肉加速度描記法、肌機(jī)械描記法和肌電描記法。采用上述方法進(jìn)行四連串刺激時(shí)拇內(nèi)收肌T4:T1比值（四個(gè)成串刺激，train of four，TOF比值）是公認(rèn)反映神經(jīng)肌肉接頭功能的指標(biāo)，目前認(rèn)為TOF比值，因這種情況下咽部肌力恢復(fù)不全、患者存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)。最近的研究顯示，采用該標(biāo)準(zhǔn)時(shí)術(shù)后肌松殘留的發(fā)生率為38%~47%。對(duì)于神志清醒、合作的患者，也可根據(jù)臨床體征判斷有無(wú)肌松殘留作用，咳嗽有力、舌能抵抗壓舌板，以及握拳、抬頭、抬高下肢超過(guò)5 s說(shuō)明肌松恢復(fù)良好。但上述臨床體征用于肌松殘留診斷的敏感性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低。此外測(cè)定用力肺活量、最大吸氣壓等也可用于判斷有無(wú)肌松殘留作用，但臨床不常用，且無(wú)老年患者的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)防術(shù)后肌松殘留的措施包括使用短效肌松藥、監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉接頭功能（推薦采用肌肉加速度描記法進(jìn)行定量監(jiān)測(cè)）、避免肌松過(guò)深（TOF比值為0）、術(shù)后常規(guī)拮抗肌松藥作用等。目前的證據(jù)也顯示僅根據(jù)臨床征象判斷有無(wú)肌松殘留作用并不可靠。存在肌松殘留作用的患者應(yīng)給予特異性拮抗藥（新斯的明）。同時(shí)應(yīng)關(guān)注并糾正患者存在的其他可能影響肌松恢復(fù)的病理生理異常，如低體溫、低鉀血癥等。出PACU時(shí)應(yīng)確?；颊邿o(wú)明顯肌松殘留作用。5. 術(shù)后疼痛應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行疼痛程度評(píng)估，并了解患者自控鎮(zhèn)痛泵的配方、設(shè)置和手術(shù)室內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物給藥情況。術(shù)后疼痛嚴(yán)重（如NRS靜息疼痛評(píng)分3分）的患者應(yīng)設(shè)法改善鎮(zhèn)痛效果，包括按壓自控鎮(zhèn)痛泵、靜脈注射阿片類或NSAID類藥物。六、ICU老年患者的管理 （一）ICU老年手術(shù)患者的綜合管理1. 呼吸管理 （1）呼吸功能監(jiān)測(cè)已經(jīng)拔除氣管插管的患者，應(yīng)關(guān)注其主訴，如憋氣、呼吸困難等。拔管或未拔管患者均需觀察其呼吸相關(guān)的體征，包括氣道是否通暢，呼吸的頻率、節(jié)律和幅度，有無(wú)呼吸肌疲勞（呼吸淺快）及呼吸做功增加（三凹征、出汗）的表現(xiàn)。所有ICU患者均需實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、SpO2，必要時(shí)監(jiān)測(cè)PETCO檢測(cè)動(dòng)脈/靜脈血?dú)夥治?。機(jī)械通氣患者還應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)指標(biāo)。必要時(shí)可行胸部X線和CT檢查。 （2）氧療：氧氣作為一種藥物，主要用來(lái)治療低氧血癥。 1）氧療的目標(biāo)對(duì)于無(wú)高碳酸血癥型呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者，目標(biāo)氧飽和度是94%~98%。對(duì)于70歲以上的老年患者，氧飽和度可低至94%而無(wú)需治療。氧飽和度突然降低超過(guò)3%可能提示有急性情況出現(xiàn)，應(yīng)立即對(duì)患者（也包括氧飽和度信號(hào)）進(jìn)行檢查。對(duì)于有COPD或有其他高碳酸血癥型呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)（如肥胖、胸壁畸形、神經(jīng)肌肉疾?。┑幕颊?，目標(biāo)動(dòng)脈血氧飽和度為88%~92%，具體應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果而定。除非有活動(dòng)禁忌（如骨骼或脊柱創(chuàng)傷、手術(shù)患者），所有患者應(yīng)置于頭高斜坡臥位，以改善氧合。 2）氧療的方法鼻導(dǎo)管吸氧是最常用的低流量吸氧方法，缺點(diǎn)是供氧濃度不精確、不恒定。一般氧流量1 L/min時(shí)約為24%，5 ~6 L/min時(shí)約為40%。普通面罩在氧流量為5 ~10 L/min時(shí)吸入氧濃度為40%~60%。氧流量不能低于5 L/min，以避免CO2復(fù)吸入。文丘里面罩吸入的是空氣和氧氣的混合氣體，氧濃度較為精確，一般以24%、28%、35%、40%、60%的設(shè)定值遞增。儲(chǔ)氧袋面罩用于高濃度吸氧，氧流量為10 ~15L/min時(shí)吸入氧濃度為60%~90%。氣管切開(kāi)面罩適用于氣管切開(kāi)的患者。 3）氧療的適應(yīng)證需要高濃度氧療的情況包括心搏驟?；驈?fù)蘇后患者，休克、膿毒癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷（包括嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷）、溺水、過(guò)敏反應(yīng)、嚴(yán)重肺出血以及一氧化碳中毒患者。初始氧療采用儲(chǔ)氧袋面罩以15 L/min流量吸氧，目標(biāo)氧飽和度為94%~98%；合并COPD和有高碳酸血癥風(fēng)險(xiǎn)患者也應(yīng)采用同樣的初始氧療目標(biāo)，病情穩(wěn)定后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整為限制性氧療。需要中濃度氧療的情況包括急性低氧血癥、哮喘發(fā)作、肺炎、肺部腫瘤（原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性）、術(shù)后呼吸困難和急性充血性心力衰竭（急性心源性肺水腫時(shí)考慮持續(xù)氣道正壓通氣continuous positive airway pressure，CPAP）。初始氧療采用鼻導(dǎo)管（2 L/min~6 L/min）或普通面罩（5 L/min~10 L/min），病情穩(wěn)定后根據(jù)目標(biāo)氧飽和度調(diào)整氧療方法[59]。需要低濃度氧療的情況包括COPD、囊性纖維化急性加重、慢性神經(jīng)肌肉疾病、胸壁畸形、病態(tài)肥胖。初始氧療采用文丘里面罩（4 L/min）28%濃度吸氧，目標(biāo)動(dòng)脈血氧飽和度為88%~92%，以后根據(jù)病情調(diào)整氧療方法。 （3）無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣在圍術(shù)期主要用于急性呼吸衰竭的治療，有時(shí)也用于插管前的預(yù)先氧合。術(shù)后急性呼吸衰竭常見(jiàn)于腹部手術(shù)或胸部手術(shù)的患者，特別是老年患者，多發(fā)生在術(shù)后早期，常常在術(shù)后一到兩周恢復(fù)。使用無(wú)創(chuàng)通氣的獲益在于降低呼吸做功、增加肺泡通氣、降低左心后負(fù)荷以及減少肺不張。無(wú)創(chuàng)通氣常用的模式有CPAP和無(wú)創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）。CPAP模式在呼氣相和吸氣相均提供持續(xù)氣道正壓，NPPV模式在呼氣相和吸氣相提供不同的氣道壓。CPAP能夠維持氣道開(kāi)放、減少肺不張、維持功能殘氣量，NPPV在此基礎(chǔ)上還能維持滿意的肺通氣[60]。有研究比較了CPAP與常規(guī)吸氧用于腹部手術(shù)后低氧血癥患者的作用和NPPV與有創(chuàng)通氣用于肺切除手術(shù)后低氧血癥、呼吸做功增加患者的作用，兩項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)通氣減少了氣管插管的比率[59,60]。 （4）有創(chuàng)通氣急性呼吸衰竭患者不適合無(wú)創(chuàng)通氣治療（如神志不清或無(wú)法維持氣道通暢）或無(wú)創(chuàng)通氣治療1 h~2 h后病情無(wú)改善的患者應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療。術(shù)后需行有創(chuàng)通氣時(shí)，建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管。短期內(nèi)不能拔除氣管插管的患者應(yīng)考慮選擇或更換為氣管切開(kāi)。氣管插管更換為氣管切開(kāi)的確切時(shí)間間隔尚未統(tǒng)一，目前越來(lái)越多的研究?jī)A向2周內(nèi)不能拔除氣管插管時(shí)可考慮氣管切開(kāi)，最長(zhǎng)不超過(guò)3周。有人工氣道的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)，維持高容低壓套囊壓力在25 cmH2O~30 cmH2O之間既可有效封閉氣道、又不高于氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷及氣管食管瘺、拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。條件允許時(shí)應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)在呼吸管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置。呼吸機(jī)管路可以每周更換1次，若有污染應(yīng)及時(shí)更換，管路中冷凝水應(yīng)及時(shí)清除。常見(jiàn)通氣模式有CPAP、輔助控制通氣、同步間歇指令通氣、壓力支持通氣、雙水平氣道正壓通氣等。機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置需結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)與通氣、氧合監(jiān)護(hù)。 ml/kg~ ml/kg，呼吸頻率為12次/min~20次/min，峰流速設(shè)置在40 L/min~60 L/min之間， s~ s或吸呼比為1:~2， cmH2O~ cmH2O、流速觸發(fā)常為2 L/min~5 L/min，吸