【正文】 ①合并疾患（如心肺疾患、腎疾患等）嚴重限制該器官功能狀態(tài)或影響機體對應激的反應性；②器官功能進行性衰退或失代償；③圍術期對藥物、麻醉、手術出現非預知性的不良事件。 盡管美國有明確使用抗血小板雙重治療（氯吡格雷與阿司匹林）患者的麻醉指南，但由于人種的差異以及老年患者血小板再生能力的下降，中國老年患者的處置應該根據中國的實際國情。但對于限期手術（如腫瘤外科患者），在術前停用抗血小板藥物期間，可以改用短效抗血小板藥物（如替羅非班），或者低分子肝素行替代治療，如果有條件，術中可采用血栓彈力圖進行血小板功能監(jiān)測指導止血管理；對于急診手術，應準備血小板，以應對意外的外科出血。置入金屬裸支架后應服用兩種血小板凝集抑制劑至少4周~6周，而置入藥物洗脫支架后，時間應延長至至少12個月。如果患者術前長期使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，應于圍術期進行適當調整以防止耐藥性。術前使用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEIs）的患者，建議手術當日停藥，如果患者術中出現頑固性低血壓，可能與其長期服用ACEIs相關。抗膽堿藥物已列為影響術后認知功能的慎用藥物，尤其是東莨菪堿和長托寧；術前服用作用于中樞神經系統(tǒng)的藥物（如安定等），也可能誘發(fā)術后譫妄或認知改變。 （四）老年患者術前用藥與既往用藥醫(yī)囑免疫反應低下與胸腺的退化和T細胞的功能改變有關。 8. 免疫功能及組織免疫疾病評估近年資料表明，對穩(wěn)定型的甲狀腺機能低下患者，允許施行擇期麻醉和手術；大型及高風險手術需推遲擇期手術，并給予甲狀腺素補充治療。且可延續(xù)至停止用藥后1年。對經常使用皮質激素治療的患者，應詢問其用藥劑量和最后一次用藥時間。另外有部分老年患者合并有隱性糖尿病，術前應常規(guī)檢查血糖水平。①值得注意的是所有老年人糖耐量均降低，應引起重視。 術前凝血功能檢查，有助于評估患者凝血功能狀態(tài)，指導術前藥物的使用。 6. 凝血功能評估血栓性疾病是嚴重危害人類健康的重要疾病之一，在老年人群中尤為突出。65歲以上的接受中大型手術的老年患者圍術期易并發(fā)應激性潰瘍，建議麻醉手術前仔細詢問是否有消化道潰瘍病史及近期是否服用可能導致消化道出血的藥物，嚴防圍術期應激性潰瘍的發(fā)生。疼痛、近期損傷、禁食時間不足、糖尿病、肥胖或應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、β腎上腺素能藥物或抗膽堿藥等因素，均可延遲胃內容物排空，或改變食管下段括約肌張力，顯著增加誤吸的機會。胃內容物誤吸是麻醉期間最危險的并發(fā)癥之一。結腸平滑肌收縮力降低可能是老年人常發(fā)生便秘的原因之一。 老年人胃腸道血流量降低，胃黏膜有一定程度的萎縮，唾液及胃液分泌減少，胃酸較少，胃排空時間延長，腸蠕動減弱，但一般對老年人的消化、吸收功能無較大影響。 近年來，在人工腎透析治療的前提下，慢性腎功能衰竭已不再是擇期手術的絕對禁忌證。如果原先已存在腎病，則損害將更顯著。麻醉藥對循環(huán)的抑制、手術創(chuàng)傷和失血、低血壓、輸血反應和脫水等因素都可導致腎血流減少，并產生某些腎毒性物質，由此可引起暫時性腎功能減退。 ChildPugh分級標準A級手術危險度小，預后最好，B級手術危險度中等，C級手術危險度大，預后最差。由于血漿白蛋白水平對藥效學、藥代動力學、膠體滲透壓存在較大影響，應嚴格執(zhí)行中大型手術術前低蛋白糾正標準，降低圍術期并發(fā)癥發(fā)生。從臨床實踐看：①輕度肝功能不全的患者對麻醉和手術的耐受力影響不大；②中度肝功能不全或瀕于失代償時，麻醉和手術耐受力顯著減退，術后容易出現腹水、黃疸、出血、切口裂開、無尿，甚至昏迷等嚴重并發(fā)癥。這些因素對原先已有肝病的患者，其影響顯然更為顯著。 老年患者肝臟重量減輕，肝細胞數量減少，肝血流也相應降低，肝體積的縮小顯著損害肝功能。 以下情況需術前申請神經科醫(yī)師會診：為明確術前神經系統(tǒng)征象，如頭痛、陣發(fā)性短暫無力、運動障礙、神志異?；蚵跃衷畎Y狀等的診斷；對存在的慢性疾病進行術前評估，如無法控制的癲癇、重癥肌無力、帕金森病、阿爾茨海默病、多發(fā)性硬化癥、肌營養(yǎng)失調、癥狀性頸動脈病等?；加兄車芗膊　⒏哐獕夯蛱悄虿〉睦夏昊颊邩O易合并腦血管疾病。 老年人神經系統(tǒng)呈退行性改變，表現在日常生活中活動能力降低，對麻醉藥品敏感性增加，發(fā)生圍術期譫妄和術后認知功能下降的風險升高。 Arozullah評分預測急性呼吸衰竭 注：COPD：慢性阻塞性肺病。表6 正常老年人氧分壓：PaO2=－年齡（mmHg），故應正確認識老年患者的PaO脈搏血氧飽和度（SpO2）水平，尤其逾80歲老年患者不可太苛求術前達到正常水平。對于合并肺部疾病的患者，術前應行肺功能和血氣分析檢查。戒煙至少4周可減少術后肺部并發(fā)癥，戒煙3周~4周可減少傷口愈合相關并發(fā)癥。如患者處于急性呼吸系統(tǒng)感染期間，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，建議擇期手術推遲到完全治愈1周~2周后，因為急性呼吸系統(tǒng)感染可增加圍術期氣道反應性，易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。胸壁僵硬、呼吸肌力變弱、肺彈性回縮力下降和閉合氣量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。表5如果達到或超過3項指標，圍術期重大心臟并發(fā)癥風險將顯著增高。表4 心功能分級與Goldman心臟風險指數表3注：根據Duke活動指數和AHA運動標準估計不同活動程度代謝能量需要，以代謝當量（MET）為單位。10至+4分中危，％；Duke評分2:因心絞痛需終止運動試驗。1:運動中有心絞痛。 心絞痛指數:ST段下降(mm)(4Duke評分＝運動時間(min)5 Duke活動平板評分MET活動當量評價另外，應根據AHA指南對合并有心臟病的患者進行必要的處理。對心律失?；蛐募∪毖颊邞袆討B(tài)心電圖檢查。老年患者心血管功能除受衰老進程影響外，還常受各種疾病的損害，對疑有心血管疾病的患者酌情行心臟超聲、冠狀動脈造影、心導管或核素等檢查，尤其是低心排（EF50%）的患者，術前建議進行冠狀動脈造影篩查，以明確診斷并評估心功能。美國心臟病協(xié)會（AHA）指南提出不穩(wěn)定冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛和近期心梗）、心力衰竭失代償期、嚴重心律失常、嚴重瓣膜疾病明顯影響心臟事件發(fā)生率。 （三）術前臟器功能的特殊評估不同的手術方式對麻醉風險的影響不同，應該根據手術類型針對性地向患者及家屬交待風險。以下手術風險較大：重要器官的手術、急癥手術、估計失血量大的手術、對生理功能干擾劇烈的手術、新開展的復雜手術（或術者技術上不熟練的手術）和臨時改變術式的手術。 （二）外科手術類型、創(chuàng)傷程度與手術風險評估手術過程本身可以顯著影響圍術期風險，包括外科手術類型、創(chuàng)傷程度、出血以及對重要臟器功能的影響。表1 ASA分級及年齡可初步預測患者圍術期死亡率，ASA分級與圍術期死亡率的關系見表1。 必要時，邀請相應多科專家參與討論手術時機、方案以及相應的術前準備。（一）總體評估老年患者術前訪視與評估是實施麻醉手術前至關重要的一環(huán)，其目的是客觀評價老年患者對麻醉手術的耐受力及其風險，同時對患者的術前準備提出建議，包括是否需要進一步完善檢查、調整用藥方案、功能鍛煉甚至延遲手術麻醉，在條件允許的情況下盡可能地提高患者對麻醉手術的耐受力，降低圍術期并發(fā)癥和死亡風險。 歐陽文（共同執(zhí)筆人）于金貴、馬正良、馬琳、王國年、王建珍、王鍔、毛衛(wèi)克、尹嶺、左明章、石翊颯、呂黃偉、劉敬臣、劉靖、劉新偉、孫玉明、紀方、嚴敏、李民、李茜、李恩有、肖瑋、汪晨、張潔、陳彥青、努爾比艷克尤木、易斌、羅艷、趙國慶、胡雙飛、賈慧群、顧爾偉、徐慶、徐國海、郭永清、黃雄慶、葛圣金、黑子清、曾慶繁、薛榮亮、衡新華編輯：王天龍（負責人/共同執(zhí)筆人） 王東信（共同執(zhí)筆人） 來源：未知 范文范例參考中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見（2017）20171213 06:40梅偉（共同執(zhí)筆人） 一、老年患者術前訪視與風險評估老年患者術前應當根據美國麻醉醫(yī)師學會ASA分級、代謝當量水平、營養(yǎng)狀況、是否可疑困難氣道、視力狀況、精神/認知狀況、言語交流能力、肢體運動狀況、是否急癥手術、近期急性氣道疾患、過敏史、腦卒中病史、心臟疾病病史、肺臟病史、內分泌疾病病史、用藥史（包括抗凝藥物等）、頭頸部放療史、既往外科病史等對患者進行評估，以期全面掌握患者的身體狀態(tài)。有文獻報道，大于80歲的患者接受大中型非心臟手術時，年齡每增加1歲，圍術期死亡率增加5%。 ASA分級與圍術期死亡率之間的關系注：ASA 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會表淺性手術圍術期不良預后比胸腔、腹腔或顱內手術者低得多。同類手術在施行急癥或擇期手術時，急診手術的不良預后比擇期手術者高3~6倍。 1. 心功能及心臟疾病評估區(qū)別心臟病的類型、判斷心功能、掌握心臟氧供需狀況是進行心血管系統(tǒng)評價的重要內容。代謝當量（metabolic equivalent of task，MET）＜4（表2）是老年患者圍術期心血管事件的重要危險因素，Goldman心臟風險指數（表3和表4）是預測老年患者圍術期心臟事件的經典評估指標。對高血壓病患者宜行動態(tài)血壓監(jiān)測，檢查眼底并明確有無繼發(fā)心、腦、腎并發(fā)癥及其損害程度。室壁瘤的患者，術前應根據超聲檢查篩查是否為真性室壁瘤。表2 Duke活動平板評分是一經過驗證的根據運動時間、ST段壓低和運動中心絞痛程度來進行危險分層的指標。XX心絞痛指數)。 0:運動中無心絞痛。 :≥5分低危，％；≤11高危，％。75歲以上老年人，Duke計分可能會受影響。心臟病患者施行非心臟手術時，若MET4則患者耐受力差，手術危險性大；MET≥4臨床危險性較小。 Goldman心臟風險指數注：PaO2：動脈氧分壓；PaCO2：動脈二氧化碳分壓；BUN：尿素氮；Cr：肌酐；GOT：血清谷草轉氨酶；1 mmHg= kPa。 改良心臟風險指數（revised cardiac risk index，RCRI）（表5）簡單明了，在老年患者術后重大心血管事件的預測中具有重要作用，其內容包括：①高風險手術；②心衰病史；③缺血性心臟病史；④腦血管疾病史；⑤需要胰島素治療的糖尿??；⑥血清肌酐濃度。可以結合Goldman心臟風險指數以及患者全身總體狀態(tài)進行評估。 改良心臟風險指數(RCRI)2014年ACC/AHA心臟病患者非心臟手術圍術期評估指南推薦了3種心臟風險預測工具：①改良心臟風險指數（RCRI）簡單明了，可作為主要評估工具，對非心血管手術后心臟并發(fā)癥和全因死亡率有較好的預測作用，對血管手術后心臟并發(fā)癥和全因死亡率預測作用不佳；②美國外科醫(yī)師協(xié)會國家外科質量改進項目 （National Surgical Quality Improvement Program，NSQIP）MICA模型（借助App程序Calculate by QxMD中Gupta perioperative cardiac risk工具計算)可預測圍術期心梗和心搏驟停事件；③NSQIP手術風險預測模型（Surgical Risk Calculator)利用21個患者因素預測術后30d 9種不良預后風險（死亡率、一般和嚴重并發(fā)癥、肺部感染、心臟事件、切口感染、尿路感染、靜脈血栓和腎功能衰竭，建模數據來源于393家醫(yī)院140萬例手術資料。 2. 肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病評估呼吸系統(tǒng)的功能隨年齡增長而減退，特別是呼吸儲備和氣體交換功能下降。術前合并慢性阻塞性肺?。–OPD）或哮喘的患者，應當仔細詢問疾病類型、持續(xù)時間、治療情況等。術前呼吸系統(tǒng)有感染的病例術后并發(fā)癥的發(fā)生率可較無感染者高4倍。老年患者肺泡表面積、肺順應性以及呼吸中樞對低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，因此在圍術期易發(fā)生低氧血癥、高二氧化碳血癥和酸中毒，另外老年患者嗆咳、吞咽等保護性反射下降，易發(fā)生反流誤吸性肺炎。術前肺功能與血氣檢查結果對老年患者手術麻醉風險評估具有重要意義，若一秒用力呼氣容積（FEV1）≤600 ml、第一秒用力呼吸容積占預計值百分比≤50%、一秒率≤27%正常值、肺活量（VC）≤1700 ml、第一秒用力呼吸容積占用力肺活量百分比≤32%~58%、動脈血氧分壓（PaO2）≤60 mmHg（1mmHg=）或呼氣高峰流量（PEFR）≤82 L/min，則提示患者存在術后通氣不足或咳痰困難之風險，易發(fā)生術后墜積性肺炎、肺不張，可能出現呼吸衰竭。由于氣管、支氣管黏膜纖毛運動減弱，咳嗽反射動力不足，加之既往存在COPD病史，手術時間擬超過180 min易導致墜積性肺不張，該類老年患者術后出現呼吸衰竭風險加大，尤其對于有吸煙史者，故擇期手術患者可采取Arozullah術后呼吸衰竭預測評分（表6）、美國外科醫(yī)師協(xié)會NSQIP術后呼吸衰竭預測模型，利用5個因素（手術類型、ASA分級、是否急診手術、患者功能狀態(tài)和有無膿毒癥表現）預測心血管和非心血管手術后呼吸衰竭風險，借助App程序Calculate by QxMD中Postoperative Respiratory Failure Risk Calculator工具可以方便的計算或NSQIP手術風險預測模型（見上文）仔細評估風險，權衡利弊，并行必要呼吸功能鍛煉。Arozullah術后呼吸衰竭預測評分表7 3. 腦功能及神經系統(tǒng)疾病評估老年人自主神經反射的反應速度減慢，反應強度減弱，對椎管和周圍神經傳導阻滯更加敏感。對于合并或可疑中樞神經系統(tǒng)疾病患者，應行頭部CT、核磁共振、腦電圖等檢查。目前認為，高齡、教育水平低、水電解質異常、吸煙、苯二氮卓類藥物應用、抗膽堿藥物應用、術前腦功能狀態(tài)差以及大手術等是影響圍術期譫妄的危險因素，因此危險因素多的老年患者術前用藥應當酌情進行調整。 4. 肝臟、腎臟功能及肝腎疾病評估肝臟合成蛋白質的能力降低，代謝藥物的能力也有不同程度的減少，或長時間使用縮血管藥等，均可導致肝血流減少和供氧不足，嚴重時可引起肝細胞功能損害。慢性肝病患者手術中的最大問題之一是凝血異常，與其常合并胃腸道功能異常、維生素K吸收不全致肝臟合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子不足有關，術前必須重視。因此，手術前需要經過較長時間的準備方允許施行擇期手術；③重度肝功能不全如晚期肝硬化，常并存嚴重營養(yǎng)不良、消瘦、貧血、低蛋白血