【正文】 氧化碳分壓（PETCO2）、氣道壓力、潮氣量等；麻醉鎮(zhèn)靜深度與術(shù)中肌松狀態(tài)監(jiān)測(cè)為非必要性監(jiān)測(cè)，如果具備監(jiān)測(cè)條件，強(qiáng)烈建議監(jiān)測(cè)。 1. 脆弱腦功能早期預(yù)警監(jiān)測(cè)及干預(yù)一些特殊手術(shù)，可以考慮連續(xù)監(jiān)測(cè)頸靜脈球靜脈血氧飽和度（jugular venous oxygen saturation，SjvO2），以評(píng)價(jià)及指導(dǎo)腦氧供需平衡的管理。 老年患者的肺功能隨著老齡而衰退，合并慢性呼吸疾病或者近期急性呼吸系統(tǒng)疾病的患者肺功能會(huì)進(jìn)一步受到損害。 術(shù)中發(fā)現(xiàn)的心肌缺血等心血管事件，是否已經(jīng)造成心肌損傷，可通過術(shù)后檢測(cè)血清肌鈣蛋白含量（cardiac troponin T，cTnI）加以證實(shí)。③血壓監(jiān)測(cè)：包括無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、連續(xù)無創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)；圍術(shù)期血壓一般應(yīng)維持在術(shù)前平靜血壓+20%~－20%內(nèi)，對(duì)于術(shù)前合并腦卒中病史、TIA病史、中重度顱腦血管狹窄等狀況患者，術(shù)中血壓應(yīng)維持在術(shù)前平靜血壓的基線水平~+20%范圍內(nèi)，在排除明確病因后，老年患者血壓下降多與靜脈容量血管張力的快速喪失有關(guān)，可以給予連續(xù)輸注去氧腎上腺素、甲氧明或者去甲腎上腺素，推薦的常用濃度：~5 mg/（kg由于老年患者心室舒張功能和(或)收縮功能異常，導(dǎo)致心室順應(yīng)性嚴(yán)重受損可能性顯著升高，采用壓力反映容量的敏感性受到損害，因此其他直接基于容量監(jiān)測(cè)的指標(biāo)正在廣泛用于圍術(shù)期容量監(jiān)測(cè)，但應(yīng)注意SVV、PPV、PVI等指標(biāo)適應(yīng)證為機(jī)械通氣條件（潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率8次/min等），液體反應(yīng)性指標(biāo)適用于非機(jī)械通氣患者。通過容量指標(biāo)監(jiān)測(cè)可除外容量不足因素，心臟收縮舒張功能異常應(yīng)進(jìn)行病因以及病生理學(xué)分析，針對(duì)個(gè)體患者做針對(duì)性處理，特別是術(shù)前合并疾病對(duì)于術(shù)中診斷與鑒別診斷至關(guān)重要；微創(chuàng)以及無創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)設(shè)備均可用于SV與CO監(jiān)測(cè)；SwanGanz導(dǎo)管由于其對(duì)于混合靜脈血氧飽和度以及肺動(dòng)脈壓力、肺血管阻力及肺動(dòng)脈楔入壓監(jiān)測(cè)的特異性，對(duì)于在CO及SV監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上需監(jiān)測(cè)這些特異性指標(biāo)的危重患者，可以考慮監(jiān)測(cè)；⑥混合靜脈血氧飽和度（mixed venous oxygen saturation，SmvO2）以及上腔靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)（superior vena venous oxygen saturation，ScvO2）。 1. 老年患者麻醉方式選擇如果選擇全身麻醉，不斷累積的證據(jù)表明全靜脈麻醉在老年患者的術(shù)后認(rèn)知保護(hù)方面具有優(yōu)勢(shì)，某些特殊手術(shù)使用適當(dāng)濃度的吸入麻醉藥物具有臟器保護(hù)效應(yīng)。老年患者對(duì)阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥物特別敏感，擺體位或者操作過程中應(yīng)該謹(jǐn)慎給予。 2. 麻醉藥物選擇老年患者由于循環(huán)的脆弱性，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)選擇對(duì)循環(huán)抑制較輕的鎮(zhèn)靜藥物，如依托咪酯。表9 在外科麻醉水平欠缺狀況下，給予適度鎮(zhèn)痛藥物以保障外科手術(shù)順利進(jìn)行十分必要，但輔助阿片類鎮(zhèn)痛藥物特別容易導(dǎo)致呼吸中樞抑制，導(dǎo)致老年患者呼吸頻率減慢以及節(jié)律紊亂，高齡患者該效應(yīng)更加顯著，因此應(yīng)該從小劑量逐漸滴定，并選擇對(duì)呼吸抑制影響最小的阿片類藥物，如舒芬太尼，~ mg/kg；如果需要給予芬太尼，推薦劑量最好不超過1~2 mg/kg，并注意對(duì)呼吸功能的監(jiān)測(cè)。 一般情況下，乳酸林格液或醋酸林格液為老年患者圍術(shù)期的首選液體類型。 h）方案，每搏量變異度（strokevariability, PPV）、和脈搏變異指數(shù)（pleth variability index，PVI）。 min)、~ 181。min)，可降低為了維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)而對(duì)液體輸注的過度依賴，為限制性液體管理方案的實(shí)施提供可能，一般腔鏡手術(shù)術(shù)中維持的液體輸注量不超過3~5 ml/(kg如果MBP大于術(shù)前平靜狀態(tài)血壓的80%，而患者的SVI低于25 ml/m2，可以考慮給予正性肌力藥物，如多巴酚丁胺或腎上腺素。 對(duì)于老年患者，應(yīng)該考慮微創(chuàng)、低創(chuàng)傷性手術(shù)以降低圍術(shù)期大量出血的風(fēng)險(xiǎn)。 在血容量急劇改變的狀況下，患者的血溫會(huì)出現(xiàn)急劇下降，如果有條件應(yīng)該對(duì)輸血以及輸液進(jìn)行加溫處置，即使缺乏加溫輸注設(shè)備，也應(yīng)進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行積極復(fù)溫，目標(biāo)是將患者體溫維持在36℃以上。 1. 基于術(shù)中全身氧供需平衡的血流動(dòng)力學(xué)管理DO2=CO x CaO2 x 10=HR x SV x （Hb x x SaO2+ x PaO2）=HR x SV x Hb x x SaO2因此，在出現(xiàn)術(shù)中氧供需平衡異常時(shí)，應(yīng)從肺功能、血紅蛋白含量、心臟前負(fù)荷、HR以及心臟收縮功能做全面分析。 老年患者即使DO2正常，但一些高危臟器的氧供需平衡有其特殊性，需要對(duì)全身的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)作出調(diào)控，以滿足高危臟器功能保護(hù)的要求（見下述）。 2. 基于脆弱臟器功能氧供需平衡維護(hù)的血流動(dòng)力學(xué)管理在術(shù)中出現(xiàn)心肌缺血時(shí)，需要通過分析原因逆轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，給予擴(kuò)冠藥物可能使心肌氧供需平衡惡化。 對(duì)于脆弱腦功能的老年患者，如合并腦卒中以及TIA病史，術(shù)中除維持全身氧供需平衡外，需要維持患者的血壓在平靜狀態(tài)血壓的基線水平~+20%范圍，以防止?jié)撛趪g(shù)期腦低灌注性缺血，甚至急性腦梗塞的發(fā)生，維持血壓可選用去氧腎上腺素或者去甲腎上腺素。 對(duì)于除外心房血栓后的新發(fā)快速房顫，出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過速且合并嚴(yán)重低血壓時(shí)，可以考慮同步電復(fù)律治療。 在除外病理性因素后，可以給予艾司洛爾或胺碘酮治療。 1. 術(shù)中機(jī)械通氣期間通氣參數(shù)的設(shè)定與肺功能保護(hù)(6 ~8) ml/kg；每小時(shí)給予連續(xù)3~5次的手控膨肺，膨肺壓力不超過30 cmH2O也有助于防止術(shù)后肺不張的發(fā)生；③FiO2不超過60%，以防止吸收性肺不張；④吸呼比例1:~；⑤ 術(shù)中實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向或者限制性液體管理方案；⑥患者蘇醒期防止鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及肌松藥物殘余；⑦存在術(shù)中外科相關(guān)急性炎性反應(yīng)狀態(tài)的患者，應(yīng)該積極給予抗炎治療；⑧術(shù)前合并嚴(yán)重左心室舒張功能障礙的患者，術(shù)中需維持較慢HR（參照術(shù)前平靜狀態(tài)下HR值）；⑨術(shù)前合并嚴(yán)重心肌收縮功能障礙（EF50%）的患者，術(shù)中通過監(jiān)測(cè)SV以及CO，維持其正常，以避免肺靜脈淤血，甚至急性心源性肺水腫，而嚴(yán)重?fù)p害肺通氣/血流比值，導(dǎo)致肺氧合惡化。 老年肥胖患者行俯臥位手術(shù)，術(shù)中氣道壓與腹內(nèi)壓存在密切聯(lián)系，應(yīng)采取懸空腹部、定期膨肺等措施，增加功能殘氣量，調(diào)整V/Q比值，改善通氣，同時(shí)，控制腹內(nèi)壓≤20 cmH2O,避免急性冠脈綜合征的發(fā)生。 2. 術(shù)中肺通氣與換氣功能監(jiān)測(cè)肺部的換氣功能是肺通氣與肺血流狀態(tài)交互作用的結(jié)果，心臟的功能狀態(tài)對(duì)于肺部換氣功能的影響不可忽視。 術(shù)中低體溫可以導(dǎo)致患者術(shù)后傷口感染發(fā)生率增加、傷口愈合延遲、圍術(shù)期出血量顯著增加、心血管事件增加、術(shù)后患者蘇醒延遲、遠(yuǎn)期腫瘤復(fù)發(fā)率升高等風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)中實(shí)施實(shí)時(shí)體溫監(jiān)測(cè)，并通過保溫毯、熱風(fēng)機(jī)、液體加溫儀等設(shè)備維持術(shù)中的最低體溫不低于36 ℃；即使輕度低體溫（34℃~36℃）也會(huì)導(dǎo)致圍術(shù)期出血量以及異體血輸注量的顯著升高。 老年患者由于體溫調(diào)節(jié)功能的嚴(yán)重減退，術(shù)中極易發(fā)生低體溫，因此術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)應(yīng)該成為常規(guī)監(jiān)測(cè)。 （八）術(shù)中麻醉深度監(jiān)測(cè)過度鎮(zhèn)靜可能導(dǎo)致的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、蘇醒期延遲、術(shù)后譫妄、術(shù)后認(rèn)知功能障礙甚至遠(yuǎn)期死亡率升高等，遠(yuǎn)超出我們的預(yù)期。 （九）術(shù)中肌肉松弛藥物合理應(yīng)用、肌松監(jiān)測(cè)與殘余肌松效應(yīng)處置隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的不斷增加，以及喉罩通氣技術(shù)及用具的不斷改善，為圍術(shù)期降低維持期肌松藥物用量，甚至避免術(shù)中肌松藥物使用提供可能性。老年患者術(shù)中肌松監(jiān)測(cè)以及量化肌松監(jiān)測(cè)技術(shù)的實(shí)施，可能會(huì)在提供有效術(shù)中外科肌松的條件下，避免肌松藥物的過度使用。老年患者極易出現(xiàn)肌松殘余，如果沒有拮抗的禁忌證， ~ mg/kg+ ~ mg/kg拮抗；格隆溴銨等抗膽堿藥物通過血腦屏障的難易程度，從難到易順序?yàn)椋焊衤′邃@阿托品東莨菪堿長(zhǎng)托寧，因此，在條件允許的情況下，可首選格隆溴銨10 μg/kg+新斯的明50 μg/kg拮抗，對(duì)于易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能損害的高?；颊咝枰紤]該特點(diǎn)。 近期合并腦卒中的老年患者所進(jìn)行的手術(shù)類型包括無法保守治療的急診外科疾患，或者無法等待至3個(gè)月以后的限期手術(shù)，如腸道惡性腫瘤等。 心肌梗死后4周~6周內(nèi)，原則不推薦進(jìn)行擇期手術(shù)。 g，可以重復(fù)或連續(xù)輸注腎上腺素，必要時(shí)可以追加糖皮質(zhì)激素，直至支氣管痙攣得到有效控制；少數(shù)患者可能發(fā)生“靜默肺”，肺部聽診可能會(huì)無呼吸音以及哮鳴音，應(yīng)該綜合判定，快速作出診斷；⑦此類患者需要優(yōu)化肌松藥物使用時(shí)機(jī)以及劑量，避免術(shù)后給予新斯的明拮抗，以免誘發(fā)支氣管痙攣；⑧此類患者術(shù)后盡早拔除氣管插管導(dǎo)管，并送PACU或者ICU做進(jìn)一步觀察。三、老年患者蘇醒期的管理在此過程中，如果處置不當(dāng)，容易發(fā)生嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥。老年患者蘇醒期多模式鎮(zhèn)痛模式有助于提升拔管的成功率。 （一）氣管插管或者喉罩拔除的管理：在氣管拔管前，觀察PETCO2波形圖可以更好判定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松有無影響拔管的綜合殘余效應(yīng)，規(guī)律的呼吸節(jié)律和足夠呼吸頻率能夠使PETCO2達(dá)到正常范圍（35~45 mmHg）才可以拔管。如果屬于該狀況，需要等待直至鎮(zhèn)靜效應(yīng)消退。④術(shù)中使用中長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜藥物，老年患者對(duì)鎮(zhèn)靜藥物的敏感性會(huì)隨年齡增加而增加， mg的咪達(dá)唑侖也可能導(dǎo)致80歲以上患者蘇醒延遲。在通氣不足的狀態(tài)下，PetCO2不能準(zhǔn)確反映PaCO2。 但老年患者的特殊性增加了術(shù)后鎮(zhèn)痛的難度，常見的影響因素包括：合并疾病和用藥；年齡相關(guān)的生理、藥理改變；疼痛評(píng)估困難等。 （一）疼痛評(píng)估老年患者可能伴隨的記憶、認(rèn)知、表達(dá)、交流障礙增加了術(shù)后疼痛評(píng)估的難度。③WongBaker 面部表情量表（圖1）：由6張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成，適用于交流困難、意識(shí)不清或不能用言語準(zhǔn)確表達(dá)的老年患者。圖 1 （二）鎮(zhèn)痛方式和藥物的選擇老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方式包括全身給藥鎮(zhèn)痛法和局部給藥鎮(zhèn)痛法。 此外，不同藥物的組合，如環(huán)氧合酶抑制藥或?qū)σ阴０被优c阿片類藥物或曲馬多聯(lián)合，可減少單獨(dú)用藥的劑量及其相關(guān)的副作用。 （1）環(huán)氧合酶抑制藥和對(duì)乙酰氨基酚環(huán)氧合酶抑制藥包括非選擇性非甾體類消炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）和選擇性環(huán)氧合酶2（cyclooxygenase2，COX環(huán)氧合酶抑制藥具備抗炎鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)，是老年患者術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥，但需密切關(guān)注其消化道、心腦血管、腎臟等副作用。相比之下，對(duì)乙酰氨基酚可能更適合老年患者，但要注意其可能的肝臟副作用。 阿片類鎮(zhèn)痛藥是術(shù)后疼痛治療的基礎(chǔ)用藥之一。老年患者在阿片類藥物使用過程中要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防治呼吸抑制、惡心嘔吐等副作用。使用時(shí)要適當(dāng)減少硬膜外局麻藥或阿片類藥物用藥量，并注意副作用比如低血壓的發(fā)生。老年患者對(duì)局麻藥敏感性增加，清除速度下降，所以局麻藥用藥要酌減。 聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于作用機(jī)制不同而互補(bǔ)，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，同時(shí)每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比。 （1）鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用~ g，可節(jié)儉阿片類藥物20%~40%。⑤氯胺酮、可樂定、右美托咪定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，偶爾可使用三種作用機(jī)制不同的藥物實(shí)施多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛。 （2） 鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用患者鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼痛評(píng)分減低，藥物的副作用發(fā)生率低。 （3）多模式鎮(zhèn)痛的實(shí)施:①輕度疼痛：對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤(rùn)；NSAIDs與前者的聯(lián)合；區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射。 1. 定義 危重患者應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。PACU工作人員在接受患者后，應(yīng)對(duì)患者的情況進(jìn)行再次評(píng)估。原則上在PACU內(nèi)監(jiān)護(hù)恢復(fù)的患者不過夜，情況不穩(wěn)定、需要監(jiān)護(hù)過夜的患者應(yīng)送ICU監(jiān)護(hù)治療。 1. 蘇醒延遲蘇醒延遲是指患者麻醉結(jié)束后超過預(yù)計(jì)的時(shí)間仍未恢復(fù)意識(shí)。對(duì)于蘇醒延遲患者，首先應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征、保證通氣足夠和循環(huán)穩(wěn)定。如果是吸入性藥物麻醉過深，在停止給藥并保持足夠的通氣后可逐漸蘇醒；如有阿片類藥物殘留的表現(xiàn)（瞳孔縮小、呼吸頻率慢），可試用納洛酮分次靜注（200~400 mg/次），也可采用肌注（400 mg/次）或持續(xù)靜脈注射（800 mg/6h）的方法；如懷疑由苯二氮卓類藥物引起， mg靜脈注射， mg/min，直到患者清醒或總劑量達(dá)1mg；若懷疑為肌松藥殘留作用，可拮抗肌松藥的殘留效應(yīng)。這是外科患者最常見的圍術(shù)期不良事件，發(fā)生率可高達(dá)50%~90%。由于圍術(shù)期低體溫的高發(fā)生率及其危害，所有進(jìn)入PACU的老年患者均應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫。最近的研究顯示，采用該標(biāo)準(zhǔn)時(shí)術(shù)后肌松殘留的發(fā)生率為38%~47%。預(yù)防術(shù)后肌松殘留的措施包括使用短效肌松藥、監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉接頭功能（推薦采用肌肉加速度描記法進(jìn)行定量監(jiān)測(cè)）、避免肌松過深（TOF比值為0）、術(shù)后常規(guī)拮抗肌松藥作用等。出PACU時(shí)應(yīng)確保患者無明顯肌松殘留作用。機(jī)械通氣患者還應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)指標(biāo)。對(duì)于有COPD或有其他高碳酸血癥型呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)（如肥胖、胸壁畸形、神經(jīng)肌肉疾?。┑幕颊?，目標(biāo)動(dòng)脈血氧飽和度為88%~92%，具體應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果而定。氧流量不能低于5 L/min，以避免CO2復(fù)吸入。初始氧療采用儲(chǔ)氧袋面罩以15 L/min流量吸氧，目標(biāo)氧飽和度為94%~98%；合并COPD和有高碳酸血癥風(fēng)險(xiǎn)患者也應(yīng)采用同樣的初始氧療目標(biāo)，病情穩(wěn)定后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整為限制性氧療。初始氧療采用文丘里面罩（4 L/min）28%濃度吸氧，目標(biāo)動(dòng)脈血氧飽和度為88%~92%，以后根據(jù)病情調(diào)整氧療方法。 （3）無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣在圍術(shù)期主要用于急性呼吸衰竭的治療，有時(shí)也用于插管前的預(yù)先氧合。CPAP模式在呼氣相和吸氣相均提供持續(xù)氣道正壓，NPPV模式在呼氣相和吸氣相提供不同的氣道壓。短期內(nèi)不能拔除氣管插管的患者應(yīng)考慮選擇或更換為氣管切開。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)在呼吸管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置。 ml/kg~ ml/kg，呼吸頻率為12次/min~20次/min，峰流速設(shè)置在40 L/min~60 L/min之間， s~ s或吸呼比為1:~2， cmH2O~ cmH2O、流速觸發(fā)常為2 L/min~5 L/min，吸入氧濃