0-6歲兒童聽力殘疾篩查技術(shù)-資料下載頁
2025-04-13 23:50本頁面
【正文】 力殘疾 □ 聽力殘疾 □ 肢體殘疾 □ 智力殘疾 □ 孤獨(dú)癥 □ 正常 □ 殘疾 家長是否 愿意康復(fù) □ 是 □ 否 附表 7 06歲兒童殘疾評估申請單 編號(hào) 兒童姓名 性別 出生日期 年齡 家長姓名 宅電 __________ 手機(jī) __________ 復(fù)篩結(jié)果，疑似：□視力殘疾 □聽力殘疾 □肢體殘疾 □智力殘疾 □孤獨(dú)癥 建議轉(zhuǎn)介至 進(jìn)行評估 申請機(jī)構(gòu) 醫(yī)生簽字 申請日期 評估記錄 評估方法： 評估結(jié)果：□正常 □殘疾 評估機(jī)構(gòu) 醫(yī)生簽字 __________ 評估日期 附表 7 評估機(jī)構(gòu) 06歲兒童殘疾評估 結(jié)果反饋單 編號(hào) 兒童姓名 性別 年齡 評估方法： 評估結(jié)果： □正常 □殘疾： 相關(guān)建議： 家長是否同意進(jìn)行康復(fù)：□否 □是 家長簽字： 評估機(jī)構(gòu)： 醫(yī)生簽字： 評估日期 ： 附表 8 評估機(jī)構(gòu) 06歲兒童殘疾評估 結(jié)果登記表 編 號(hào) 兒童 姓名 性 別 出生 日期 家長 姓名 聯(lián)系 電話 轉(zhuǎn)診 單位 疑似 殘疾 類型 評估結(jié)果 登記 日期 □ 正常 □ 殘疾 家長是否愿意康復(fù)： □ 是 □ 否 兒童殘疾篩查工作附表 初篩登記表 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 初篩轉(zhuǎn)介表 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 復(fù)篩一覽表 區(qū)縣婦幼保健機(jī)構(gòu) 復(fù)篩個(gè)案登記表 評估轉(zhuǎn)介一覽表 市級婦幼保健機(jī)構(gòu) 評估二聯(lián)轉(zhuǎn)介單 評估結(jié)果登記表 兒童殘疾評估機(jī)構(gòu) 謝謝聆聽！
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