【正文】 發(fā)現(xiàn)清晨和夜間高血壓 動態(tài)血壓還有助于幫助診斷是收縮壓增高還是舒張壓增高或是兩者均增高。（二）判斷“白大衣高血壓”和頑固性高血壓（三）鑒別繼發(fā)性高血壓下圖：吸煙與不吸煙正常血壓者24小時血壓波動曲線可以看出，吸煙使正常人的血壓升高。 病例1 患者男，38歲，因血壓突然升高2周入院，診斷:（左側(cè)腎上腺腺瘤） （高危人群） 手術(shù)前血壓動態(tài)血壓：手術(shù)前服用三種降壓藥，平均血壓167/101mmHg, 心率63次/分。手術(shù)切下的腎上腺標(biāo)本手術(shù)切除腺瘤后1月未用降壓藥，平均血壓142/94mmHg, 心率77次/分.手術(shù)后下圖：手術(shù)切除腺瘤后1月未用降壓藥，平均血壓142/94mmHg, 心率77次/分.解析：該患者屬繼發(fā)性高血壓，手術(shù)切除后腎上腺瘤組織后患者血壓有較大的改善。病例2 患者女65歲，白大衣高血壓患者 服2種降壓藥門診測量血壓140/90mmHg以上，心率70次/分，診斷白大衣高血壓。停藥3年后，偶測血壓仍為150/90mmHg以上，動態(tài)監(jiān)測平均血壓118/75mmHg，心率73次/分。解析：該患者是頑固性高血壓中的白大衣高血壓，自測血壓和動態(tài)血壓差值在30mmHg左右，該患者停用了藥物，但是并非白大衣高血壓不需治療，需預(yù)防性治療，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等。病例3 妊高癥高血壓患者 下圖：手術(shù)前平均血壓133/95mmHg, 心率73次/分。左圖：手術(shù)后2月未用降壓藥，平均血壓121/78mmHg, 心率85次/分。解析：該患者為妊高癥合并腎上腺瘤，手術(shù)切除后患者血壓理想。 五、動脈血壓監(jiān)測評價把器官損害和診斷預(yù)后動脈血壓監(jiān)測與高血壓靶器官損害的關(guān)系：血壓越高，心臟肥厚、心衰比例就越大，腦出血、腦血栓比例也越大，腎臟損害比例也越大。動態(tài)血壓監(jiān)測與預(yù)后的關(guān)系：一般來說利用動態(tài)血壓判斷高血壓嚴(yán)重程度的指標(biāo)有兩個，血壓水平及血壓晝夜節(jié)律。血壓水平：全天平均收縮壓平均舒張壓，白晝平均收縮壓平均舒張壓，還有夜間平均收縮壓和舒張壓。晝夜節(jié)律主要指夜間血壓下降率。下圖為吸煙與不吸煙高血壓患者24小時血壓波動曲線圖示：吸煙者的收縮壓和舒張壓較不吸煙者高，且血壓波動在夜間較為明顯。下圖為不發(fā)生腦卒中的可能性，杓型、非杓型、深杓型和反杓型患者的無腦卒中生存曲線中，血壓最低，反杓型的是最高。各研究中隱性高血壓的臨床意義Authorsn(研究對象)研究類型 研究結(jié)果（與NT相比） Liu et al295(NT)，64(SH)CrosssectionalLVMI較大、頸動脈粥樣硬化發(fā)生率較高Silvaet al688(NT，HBP)CrosssectionalLVMI和主動脈硬度較大 Sega et al 1637（普通人群） CrosssectionalLVMI較大 Bjorklund et al578(70歲，男性)Crosssectional心血管發(fā)生率較高 Palatini et al871（HBP，1級） Longitudinal更易發(fā)展成為持續(xù)性高血壓 Bjorklund et al578(70歲，男性)Longitudinal心血管事件發(fā)生率較高 Bobrie et al 4939(治療的HBP患者)Longitudinal心血管事件發(fā)生率較高 Ohkubo et al1332（普通人群） Longitudinal 心血管疾病死亡率發(fā)病率更高 上圖為不同夜間、24h、白晝和偶測血壓值的5年心血管病死亡風(fēng)險，可以看出夜間血壓高者危險性最高，所以通過動態(tài)血壓監(jiān)測，讓人們認(rèn)識到了一個夜間血壓重要的意義。 動態(tài)動態(tài)血壓監(jiān)測在臨床上有哪些指導(dǎo)意義？ 六、動脈血壓監(jiān)測對于治療的意義谷/峰比值是降壓藥物前一作用終末，下一劑量使用以前的血壓降低值(谷效應(yīng))與藥物峰效應(yīng)時測得的血壓降低值的比值，以有百分?jǐn)?shù)表示，應(yīng)用降壓谷/峰能更好地評價降壓藥物控制24h血壓水平。目前大多數(shù)專家推薦應(yīng)≥5060%， FDA已明確規(guī)定在5066%或以上。在臨床上指導(dǎo)治療的意義：指導(dǎo)用藥 評價療效 有利于穩(wěn)定血壓平滑指數(shù)(smoothness index ， SI)，它的定義為應(yīng)用降壓藥物后每小時的降壓幅度的平均值(△H) 與每小時降壓幅度的標(biāo)準(zhǔn)差( SD△H) 的比值，即SI =△H/ SD△H。SI 越高，藥物24 小時降壓效果越大越均衡。Aboy等提出了標(biāo)準(zhǔn)化平滑指數(shù)（normalized SI，SIn），SIn＝△H/(α+ SD△H )，其中α可取任意值但最好取α＝1，因為當(dāng)SD△H趨向于0時能獲得最佳SIn值即血壓下降值△H。 平滑指數(shù)越高，藥物24小時降壓效果越大越均衡病例1 戒煙降血壓 患者男，41歲，原發(fā)性高血壓2級（中危人群）下圖：未戒煙前平均血壓132/89mmHg，心率77次/分。下圖戒煙后一個月平均血壓112/79mmHg， 心率71次/分。解析：吸煙會引起正常人血壓升高，同時會使高血壓人血壓更高，前已所述。病例2 低鹽飲食治療高血壓 患者男，17歲，原發(fā)性高血壓1級（低危人群）下圖為未治療前平均血壓147/89 mmHg，心率70次/分 下圖為每日2克鹽飲食半月，平均血壓128/76mmHg， 心率69次/分。 解析：患者采用低鹽飲食治療后血壓得到控制病例3 不同時間，藥物的效果不同 患者，女，35歲，原發(fā)性高血壓1級，低危人群下圖：1999年2月平均血壓116/79mmHg,2001年9月平均血壓124/85mmHg，血壓降至122/74mmHg。 血壓控制欠佳。下圖：未治療時的動態(tài)血壓下圖：晚上服用福辛普利的動態(tài)血壓曲線下圖：服用藥物同上面，但是時間改在早上解析：由上圖可以看出，患者再未服用藥物前，血壓較高，波動較大，運用福辛普利后，血壓有所下降，但是仍有較大波動，改為早上服用，根據(jù)血壓波動的規(guī)律用藥，取得了較好的效果。病例4 聯(lián)合用藥使血壓得到理想控制 患者男，40歲，原發(fā)性高血壓2級（中危人群）上圖為治療前平均血壓136/95mmHg，心率77次/分。上圖為用絡(luò)活喜每日5毫克治療一個月，平均血壓控制到128/89mmHg，心率90次/分。，平均血壓降至113/75mmHg，心率60次/分。解析：該患者原發(fā)性高血壓2級，單藥應(yīng)用控制血壓不甚理想，聯(lián)合藥物應(yīng)用后血壓的得到了較好的控制，血壓較前平穩(wěn)。病例5舒張壓增高的治療 患者女，43歲，診斷原發(fā)性高血壓2級（中危人群） 服用維拉帕米40mg，每日3次，24 h平均血壓135/88mmHg ，心率74次/分；舒張壓高要加用β受體阻滯劑，將維拉帕米改為氨氯地平 ，加用比索洛爾一月24h平均血壓110/80，心率63次/分。解析：收縮壓高時選用CCB類藥物較為有效，舒張壓增高強調(diào)應(yīng)用β受體阻滯劑。該患者舒張壓偏高，給予β受體阻滯劑應(yīng)用后血壓的倒了理想控制。 病例6 患者，男，30歲，原發(fā)性高血壓2級，中危人群 上圖部分為服用硝苯地平和阿替洛爾時血壓波動大，24h平均血壓138/85mmHg。 下圖部分為改為氨氯地平和比索洛爾血壓降至127/76mmHg。 解析：硝苯地平為短效CCB類藥物，而氨氯地平為長效CBB類藥物，選用長效藥物使血壓下降更平穩(wěn)。病例7 患者，男，57歲，原發(fā)性高血壓3級(極高危人群) 未用藥前平均血壓166/96mmHg，心率78次/分。用依貝沙坦(安博維)75mg/d，半月后平均血壓降至152/84mmHg，心率81/次。解析：該患者高血壓3級，極高危人群，應(yīng)用藥物聯(lián)合，并加大藥物的劑量使得血壓得到了較好的控制。 病例8 患者男，69歲，原發(fā)性高血壓3級(極高危)，高血壓左心室肥厚，腦血栓形成(恢復(fù)期)，腎功不全(氮質(zhì)血癥期)，平均血壓130/75mmHg，加用ACEI后平均血壓降至99/57mmHg。 上圖部分為只使用β受體阻滯劑和CCB 下圖部分為加用ACEI后血壓的變化 解析：該患者原發(fā)性高血壓3級(極高危)，高血壓左心室肥厚，腦血栓形成(恢復(fù)期)，腎功不全(氮質(zhì)血癥期)，應(yīng)用ACEI類藥物可預(yù)防心室重構(gòu)，改善患者的腎功能。 病例9 伴有左心衰竭高血壓的治療 患者女，56歲，原發(fā)性高血壓3級(極高危人群)，左心衰竭，平時只用復(fù)方降壓片治療，平均血壓151/101mmHg，經(jīng)服用咪達普利(達爽)和CCB治療后，平均血壓降至130/86mmHg，恢復(fù)工作。 上圖為只用復(fù)方降壓片時血壓變化 下圖為服用咪達普利 (達爽)和CCB治療后血壓變化 解析：藥物聯(lián)合使血壓控制較為理想。 病例10 伴有心動過緩高血壓的治療 患者男，64歲，原發(fā)性高血壓2級（高危人群），心律失常，竇性心動過緩 上圖為未治療前平均血壓136/86mmHg，心率53次/分。下圖為應(yīng)用氨氯地平每日5毫克治療一月后，平均血壓為132/76mmHg，心率53次/分。病例11 患者，男，17歲，原發(fā)性高血壓1級，左心輕度擴大，竇性心動過緩 24hsbp24hDbp平均心率治療前1376747低鹽一月1356646低鹽+氯沙坦1276051 病例12 患者，61歲，原發(fā)性高血壓3級，極高危人群，糖尿病2型。就診前服用復(fù)方降壓片，每日2片，血壓控制在162/88mmHG，確診糖尿病改為ACEI和鈣離子拮抗劑治療半月后，癥狀消失24小時血壓控制在121/69mmHg。下圖為其治療前后的動態(tài)血壓的變化。病例13 伴有二尖瓣重度關(guān)閉不全高血壓患者的治療患者，女，63歲，原發(fā)性高血壓3級（極高危人群），二尖瓣重度關(guān)閉不全，心功能3級。在服用卡托普利時24h平均血壓141/98mmHg，心率82次/分；加用氨氯地平一月后，24h平均血壓123/80mmHg，心率87次/分，中度二尖瓣關(guān)閉不全，心功能2級。下圖為治療前后，動脈血壓的變化。病例14伴有腎損害高血壓急癥的處理 患者男，29歲，原發(fā)性高血壓3級(極高危人群)，腦出血恢復(fù)期，慢性腎功能不全，腎功能衰竭，入院時血壓180/110mmHg，. 0mg/，口服氨氯地平、特拉唑嗪、ACEI和利尿劑治療，即保腎治療，血壓120/88mHg，病人各項指標(biāo)恢復(fù)。 院外治療下平均血壓146/92mmHg，心率90次/分。 經(jīng)加用ACEI 后，平均血壓 126/87mmHg，心率73次/分。下圖為其超聲的變化 治療前治療后左房內(nèi)徑(mm)室間隔厚度(mm)室間隔運動幅度(mm)主動脈根部內(nèi)徑(mm)左室舒末內(nèi)徑(mm)左室收末內(nèi)徑(mm)肺動脈根部內(nèi)徑(mm)射血分?jǐn)?shù)(%) 下圖為其急性腦出血的MRI圖像圖示為：右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫，左基底節(jié)腔隙生腦梗塞。病例15腎移植后高血壓治療 患者男，62歲，腎移植術(shù)后，就診前只服β受體阻滯劑和氨氯地平治療，平均血壓143/78mmHg，加用頡沙坦治療后平均血壓降至127/68mmHg。 下圖為服用β受體阻滯劑和氨氯地平時血壓變化下圖為加用頡沙坦后血壓變化病例16 伴有腎功能損害頑固性高血壓的治療 患者男，66歲，原發(fā)性高血壓3級（極高危人群），腎功能損害 下圖為院外服用多種降壓藥治療，平均血壓166/85 mmHg，心率71次/分。下圖為入院后服用長效鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和a、b受體阻滯劑治療2周，平均血壓132/66mmHg， 心率51次/分。下圖再加用利尿劑降壓治療半月，平均血壓降至118/59mmHg，心率59次/分。 動態(tài)血壓監(jiān)測是對診斷和治療高血壓有重要意義的方法。通過動態(tài)血壓監(jiān)測有助我們對高血壓診斷，并能夠指導(dǎo)我們的臨床治療，并能夠?qū)︻A(yù)后做出估計，相信，通過動態(tài)血壓監(jiān)測的這次課，我們能夠運用動態(tài)血壓監(jiān)測，更好地指導(dǎo)臨床，為患者改善生活治療，提高治療效果。 54 /