【正文】 ? ① 病歷的定義和產(chǎn)生過(guò)程 ? 病歷 —— 求醫(yī)病人的健康和疾病狀況記錄 。包括與疾病過(guò)程有關(guān)的臨床發(fā)現(xiàn)、診斷、檢驗(yàn)結(jié)果和治療信息。 ? 由護(hù)士和醫(yī)生記載， ? ②病歷的作用與特點(diǎn) ? 鼻祖 Hippocrates（公元前 5世紀(jì) 希臘）的病歷觀：病歷應(yīng)① 準(zhǔn)確地反映疾病的過(guò)程 ，② 指出疾病的可能原因 。原始記錄的 真實(shí)性最重要 ，盡量減少無(wú)意義的干擾信號(hào)。 ? 病歷應(yīng)該包含時(shí)間過(guò)程，應(yīng)該提供為病人、醫(yī)護(hù)行為、行為合法報(bào)告、醫(yī)學(xué)研究與教學(xué)、醫(yī)療管理等需求服務(wù)。 ? 紙張病歷便于自然語(yǔ)言記錄，難于記載醫(yī)學(xué)檢測(cè)資料 ? ③紙質(zhì)病歷存在的問(wèn)題 電子病歷 _續(xù) 2 ? 電子病歷 （ CPR Computerized Patient Record） ? ①電子病歷定義 —— 用電子設(shè)備保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人醫(yī)療記錄。它應(yīng)符合以下要求： ? 以病人為中心。 CPR除了包含紙張病歷的內(nèi)容，還應(yīng)包含各種檢驗(yàn)結(jié)果、處理結(jié)果（手術(shù)、理療、其它）。 ? 遵循唯一數(shù)據(jù)源原理。病歷上的資料由醫(yī)生、護(hù)士和檢驗(yàn)儀器自行錄入；病歷上的資料都應(yīng)包含發(fā)生的時(shí)間。 ? 可集中存儲(chǔ)，實(shí)現(xiàn)共享。如果按照分科存儲(chǔ)病歷，病人的資料將被分割，無(wú)法實(shí)現(xiàn)以病人為中心。 ? 可實(shí)施嚴(yán)格的管理制度。病歷借閱、醫(yī)囑修改等應(yīng)實(shí)行嚴(yán)格的管理制度。 ? ②電子病歷包含信息的形式 ? 文字、數(shù)字、圖片、圖形、聲音和影片 電子病歷 _續(xù) 3 ? ③ 電子病歷的存儲(chǔ)介質(zhì)及其存儲(chǔ)體系 ? 病人持有的電子病歷 —— 包含紙質(zhì)病歷的信息，采用 IC卡。 ? 醫(yī)院內(nèi)的電子病歷 —— 采用分級(jí)存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)海量存儲(chǔ)和實(shí)時(shí)存取的統(tǒng)一。存儲(chǔ)介質(zhì)可以是磁盤、光盤等大容量的存儲(chǔ)媒介。 ? ④電子病歷系統(tǒng) ? 電子病歷系統(tǒng) 是支持電子病歷運(yùn)作的一套軟硬件系統(tǒng)，它能實(shí)現(xiàn)病人信息的采集、加工、存儲(chǔ)、傳輸和服務(wù)。 ? 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備的功能： 電子病歷的綜合瀏覽、知識(shí)庫(kù)的存取應(yīng)用、醫(yī)囑及臨床資料的輸入界面、集成的通信支持和臨床決策支持等。 醫(yī)生工作站既是電子病歷的主要制造者，又是主要使用者 。醫(yī)生工作站以病人信息為中心，圍繞病人的診斷治療活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)病人信息的采集、處理、存儲(chǔ)、傳輸和服務(wù)。它以加快病人信息的傳遞和減少醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)間為主要目的，伴隨臨床醫(yī)生的日常工作。 電子病歷來(lái)源于醫(yī)院信息系統(tǒng)中面向不同業(yè)務(wù)的各個(gè)子系統(tǒng) ，解決好醫(yī)生工作站與各個(gè)子系統(tǒng)的關(guān)系，是形成完整電子病歷的基礎(chǔ)。 電子病歷 _續(xù) 4 ? 電子病歷的結(jié)構(gòu) ? （ 1）電子病歷的組成元素、形式有分類 ? ①組成元素 ? 基礎(chǔ)信息： 來(lái)自患者、家屬的信息。主要體現(xiàn)在主訴、現(xiàn)病史、既往病史等方面，以及每次病程記錄中患者或家屬對(duì)自己疾病的感覺(jué)及體驗(yàn)。 ? 診療信息：來(lái)自醫(yī)務(wù)人員的信息，主要體現(xiàn)在體格檢查、病情分析和診斷方面；有來(lái)自實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)、檢查的信息，主要體現(xiàn)在各種醫(yī)療儀器設(shè)備對(duì)患者進(jìn)行檢測(cè)表達(dá)出來(lái)的結(jié)果。 ? ②元素的形式： ? 文字型信息 —— 病歷的主要組成元素，如主訴、病史、病程、檢測(cè)報(bào)告等。 電子病歷 _續(xù) 5 ? 圖表型信息 —— 病歷中以表格和圖形形式出現(xiàn)的信息，如體溫單中的體溫、呼吸、心率曲線圖，麻醉記錄中的血壓、心率曲線圖，心電圖等。 ? 影像型信息 —— 通過(guò)放射線、超聲波、光學(xué)內(nèi)鏡成像技術(shù)形成的黑白、灰階或彩色圖像，如 X線胸片、二維超聲心電圖、心導(dǎo)管及心血管造影錄像等。 ? ③元素的分類 ? 病歷中的信息分類如下： ? 患者的一般信息 ? 癥狀信息 ? 體征信息 ? 實(shí)驗(yàn)室檢查信息 ? 診斷信息（疾病分類達(dá) 2036種，見(jiàn) “ 國(guó)際疾病分類 ICD10”） 電子病歷 _續(xù) 6 ? 治療信息（醫(yī)囑和治療記錄） ? 疾病轉(zhuǎn)歸信息 ? 費(fèi)用信息 ? 醫(yī)護(hù)人員信息（簽名確認(rèn)） ? （ 2）臨床數(shù)據(jù)的 結(jié)構(gòu)化分析 ? 表格式的、自由文本、圖像 ? （ 3）臨床自由文本輸入（編輯） 結(jié)構(gòu)化分析 ? 自由文本的整體存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)是沒(méi)問(wèn)題的 ? 可描述自由文本的語(yǔ)義的結(jié)構(gòu)，不僅對(duì)輸入意義重大，而且是 文本的索引，文本的數(shù)據(jù)挖掘的前題。 ? （ 4）電子病歷如何表達(dá)和理解診療過(guò)程 ? 診療過(guò)程的每一環(huán)節(jié)（稱為 事件 ）都產(chǎn)生數(shù)據(jù)，因此診療事件是可以由產(chǎn)生的數(shù)據(jù)描述； ? 每一事件都只在其特定的時(shí)間產(chǎn)生，因此時(shí)間對(duì)正確理解事件也是重要的判據(jù)。 ? 如何做到：事件數(shù)據(jù) + 時(shí)間數(shù)據(jù) = 對(duì)事件的正確理解 = 診斷 ? 建立事件的數(shù)據(jù)表達(dá)模型，并為事件加上合適的時(shí)間標(biāo)記。 ? 模板就是一種有效的模型；但它比自然語(yǔ)言更難 “ 普及 ” 。目前尚未有公認(rèn)合適的方法。 t1 t2 tn …… T P1 P2 Pn 事件 醫(yī)生記錄 護(hù)士執(zhí)行 檢驗(yàn)數(shù)據(jù) 醫(yī)學(xué)圖像 模板 行為元素 診療時(shí)間軸上的診療事件模型 ? （ 5） 以病人為中心的病歷資料的存儲(chǔ)結(jié)構(gòu) ? 分布式病人資料管理方式必然存在一定時(shí)間；這是醫(yī)院建設(shè)的過(guò)程產(chǎn)物，為實(shí)現(xiàn)共享，要解決數(shù)據(jù)接口： 必須建設(shè)集中式、統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的病人數(shù)據(jù)庫(kù) 接口 LIS RIS 醫(yī)生站 護(hù)士站 基本電子病歷 接口 接口 庫(kù) 庫(kù) 外 部 ? （ 6） 電子病歷的應(yīng)用及意義 ? 提高醫(yī)療工作效率 信息在網(wǎng)上共享 ? 提高醫(yī)療工作質(zhì)量 數(shù)據(jù)唯一、準(zhǔn)確、粒度低、醫(yī)療輔助支持 ? 為病人提供方便的服務(wù) 有了數(shù)據(jù)基礎(chǔ) ? 為區(qū)域、國(guó)家提供宏觀管理的基礎(chǔ)數(shù)據(jù) 有了數(shù)據(jù)基礎(chǔ) 接口 LIS RIS 醫(yī)生站 護(hù)士站 基本電子病歷 庫(kù) 庫(kù) 庫(kù) 庫(kù) 外 部 電子病歷 _續(xù) 7 ? （ 7） 電子病歷的管理與安全 ? Ⅰ . 電子病歷涉及病人隱私，不得隨意泄露； ? Ⅱ . 診治、醫(yī)護(hù)工作的記錄，必須確保它的原始性、可靠性和完整性；特別應(yīng)注意到利用數(shù)據(jù)的 4個(gè)不同層次：個(gè)體、部門、機(jī)構(gòu)、區(qū)域，將產(chǎn)生非常不同的影響； ? Ⅲ . 現(xiàn)有的計(jì)算機(jī)技術(shù)有足夠的手段確保電子病歷資料的安全性： ? 設(shè)置身份認(rèn)證和獲取數(shù)據(jù)的各級(jí)權(quán)限，實(shí)施權(quán)限控制； ? 保護(hù)病歷記錄在確認(rèn)后，不被修改，有權(quán)修改的要留痕； ? 設(shè)置記錄者對(duì)記錄負(fù)責(zé)的不可抵賴； ? 建立對(duì)病歷資料調(diào)閱、修改的跟蹤日志。 ? 設(shè)置網(wǎng)關(guān)、防火墻和防病毒軟件； ? 建立雙機(jī)熱備、脫機(jī)備份、異地備份。 ? Ⅳ . 還必須建立、執(zhí)行嚴(yán)格、嚴(yán)密、完善的規(guī)章制度； ? Ⅴ . 還應(yīng)該為電子病歷及相關(guān)的問(wèn)題立法。 從病案首頁(yè)分析：可結(jié)構(gòu)化的、文本的、其它 自然語(yǔ)言文本的結(jié)構(gòu)是什么？ 檢驗(yàn)結(jié)果的數(shù)據(jù)本身就是結(jié)構(gòu)化的 臨床自由文本輸入（編輯）結(jié)構(gòu)化分析 “ 明日全麻下行右腎腫瘤切除術(shù) ” 2. 使用病程模板 、 醫(yī)囑模板 模板可以規(guī)范 、 簡(jiǎn)化輸入 模板結(jié)構(gòu)：科分類 → 疾病分類 → 模板分類 癥狀描述 醫(yī)囑描述 ： (1)具有各種基本的文字編輯功能 ， 可插入和處理圖形和表格； 分類： ICD 國(guó)際疾病分類系統(tǒng) SNOMED 人類與獸類醫(yī)學(xué)系統(tǒng)術(shù)語(yǔ) (2)可將數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)容定位在文件中的特定位置 ， 且定位準(zhǔn)確 ，實(shí)現(xiàn)各種病歷數(shù)據(jù)元素的整合 、 檢索 、 共享和監(jiān)控等功能； (3)屏蔽外部文件的復(fù)制 （ 本人資料和系統(tǒng)提供的 “ 知識(shí)庫(kù) ”的內(nèi)容可復(fù)制 ） 。 (4)特定的文字編輯語(yǔ)法 ， 具有模板內(nèi)容的行選 、 單選 、 多選 、 注釋自動(dòng)刪除 、 分句選擇 、 模板與數(shù)據(jù)庫(kù)鏈接 、 查詢和插入等功能 ， 方便醫(yī)生書(shū)寫(xiě) 。 以單選為例 ， 如 “ 平素體質(zhì)良好 、 一般 、 較差 ” ， 當(dāng)選擇 “ 良好 ” 后 ， 系統(tǒng)自動(dòng)寫(xiě)入 “ 平素體質(zhì)良好 ” 。 4. 問(wèn)題 ① 文本的關(guān)鍵字結(jié)構(gòu)，并不就是自然語(yǔ)言的結(jié)構(gòu)化； ② 輸入文本的關(guān)鍵字結(jié)構(gòu)，并不等于文本的結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)。 ： Visual C++ 、 Power Builder、 WOD原代碼、 XML