【正文】 齡、入院原因（診斷）及時間。 空一行，當日手術(shù)患者姓名、床號，麻醉方式、手術(shù)名稱。 空一行，明日手術(shù)患者姓名、床號，麻醉方式、手術(shù)名稱。 空一行，病?；虿≈鼗颊咝彰?、床號、診斷，病重注明“重”；病危注明“危”。 病?；颊呔枰獣鴮?。危重患者主要書寫內(nèi)容: 書寫患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明時間（日間2pm、夜間6AM）。 患者意識、生命體征、體位、皮膚完整性、患者特殊主訴，異常檢驗、治療及給藥、護理措施、傷口情況、引流情況、睡眠、病情變化等。病室報告書寫注意點: 報告應按照書寫順序及要求書寫。 報告內(nèi)容要前后銜接，如白班交班時滲血較多，夜間應注明是否終止或仍滲血，是新鮮還是陳舊性血液等。 當內(nèi)容需轉(zhuǎn)第二頁時，楣欄處應填寫病室名稱，日期（年、月、日）及頁數(shù)，其他項目不必再填寫；患者病情如在第一頁未寫完，第二頁只寫患者姓名及床號。 患者行特殊輔助檢查如鋇餐、胃腸道造影等，只寫在交班本中，不用寫在病室報告中。 日間交班報告由主管（或主班）護士填寫，晚間由后夜班護士填寫，簽全名。 書寫危重患者報告內(nèi)容時，第一行前面空兩格。 報告中注意措詞恰當，無錯別字，使用醫(yī)學術(shù)語。報告不允許涂改或偽造，字跡清晰、整潔。附：醫(yī)囑本使用要求：（未開通病房工作站的醫(yī)院）1. 醫(yī)囑本楣欄填寫齊全,字跡清楚，日間醫(yī)囑“日”字用藍筆,“夜”字用紅筆。2. 醫(yī)囑不得涂改，如有錯誤，只能用紅筆“作廢/DC”，同時有醫(yī)生簽名。3. 醫(yī)囑本不得有缺頁、丟失，保持醫(yī)囑本的完整。保存期二年.4. 開醫(yī)囑時間要與實際時間相符，護士有責任監(jiān)督并提醒醫(yī)生。5. 護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑，時間不得超過15 分鐘。6. 核對原則：每日核對一次當日長期醫(yī)囑并簽名。每周大核對醫(yī)囑一次。必要時重整醫(yī)囑。7. 核對內(nèi)容包括： 醫(yī)囑錄入后，確認人應持醫(yī)囑本與電腦核對是否正確（包括患者姓名、藥名、劑量、給藥方式、執(zhí)行頻率、執(zhí)行時間、費用標志等）。 每日醫(yī)囑由連班和前夜護士核對,確認醫(yī)囑錄入、打印是否正確（包括患者姓名、藥名、劑量、給藥方式、執(zhí)行頻率、執(zhí)行時間、執(zhí)行情況等）。 已停醫(yī)囑在病歷上是否轉(zhuǎn)抄。 核對醫(yī)囑時應連同臨時醫(yī)囑一起核對。二 科護士長職責在護理部主任領(lǐng)導和科主任的業(yè)務指導下，負責組織、指導所分管科室的臨床護理、教學、科研及管理工作。根據(jù)護理部對全院護理工作質(zhì)量標準、工作計劃及醫(yī)院護理人員繼續(xù)教育方案，結(jié)合本科情況，制訂本科護理工作及科研計劃，組織實施，及時總結(jié)經(jīng)驗。參與護理部對全院護理工作質(zhì)控檢查及護理人員考核，并定期對本系統(tǒng)護理工作進行自查。深入本系統(tǒng)各科室，參加晨會交接班，檢查危重病護理，并作具體指導。對復雜的護理技術(shù)或新開展的護理業(yè)務，耍親自參加實踐。參加院長、科主任查房，參加特殊手術(shù)病人的術(shù)前討論、疑難會診、死亡討論，加強醫(yī)護聯(lián)系，征求對護理工作意見，及時改進并向護理部反映。定期組織病區(qū)護士長、主管護師查房。對病區(qū)護士長實行傳、幫、帶，共同處理工作中疑難問題。協(xié)助病區(qū)護士長安排好實習護士、進修護士的臨床教學及在職護士繼續(xù)教育工作。 教育全體護理人員加強工作責任心，改進服務態(tài)度，認真執(zhí)行醫(yī)囑、規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴防差錯事故。努力學習，不斷提高專業(yè)水平，了解本專業(yè)國內(nèi)外動態(tài)，組織開展新技術(shù)、新項目，組織課題攻關(guān)，促進護理科研工作開展。注意護士素質(zhì)培養(yǎng)，掌握本系統(tǒng)護理人員思想、工作、學習情況，并向護理部和科室領(lǐng)導提出護理人員臨時調(diào)配和輪轉(zhuǎn)及晉升、獎懲、任免等建議。 護理質(zhì)量督導職責在護理部主任的直接領(lǐng)導下工作。負責全院護理質(zhì)量、護理服務、培訓管理督導。制定年、季、月質(zhì)控計劃并組織實施，完成年季月質(zhì)控工作總結(jié)。修改、完善、補充護理質(zhì)量檢查標準。定期檢查、考核。內(nèi)容：危重患者護理及責任護士對病情掌握情況；患者皮膚傷評估及結(jié)果追蹤；基礎護理操作及急救操作；消毒隔離；急救物品管理；各種藥品管理；患者健康教育；患者滿意度調(diào)查；各種護理文件書寫檢查；ICU、手術(shù)室、供應室、急診科、血液透析室的質(zhì)量控制；護理人員工作檢查；病室規(guī)范；護理人員勞動紀律及儀容儀表等。匯總檢查結(jié)果，每月向護理部主任書面匯報并提出改進措施。每月向病區(qū)護士長反饋檢查結(jié)果和改進。定期組織護理人員進行有關(guān)內(nèi)容的講課。參加護理部夜查值班。病區(qū)護士長職責1 在科護士長的領(lǐng)導和科主任的業(yè)務指導下，根據(jù)護理部及科內(nèi)工作計劃，制訂本病房具體計劃，并組織實施。2 負責檢查了解本病房的護理工作，參加并指導危重、大手術(shù)及搶救病人的護理。督促護理人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，有計劃地檢察醫(yī)囑的執(zhí)行情況，加強醫(yī)護配合，嚴防差錯事故。3 隨同科主任和主治醫(yī)生查房，參加科內(nèi)會診及大手術(shù)或新開展的手術(shù)前、疑難病例、死亡病例的討論。4 負責本病房護理人員的政治思想工作，教育護理人員加強責任心，改善服務態(tài)度，遵守勞動紀律。5 組織本病房護理查房和護理會診，積極開展新技術(shù)新業(yè)務及護理科研工作。6 組織領(lǐng)導護理人員的業(yè)務學習及技術(shù)訓練。7 負責管理好病房，包括護理人員的合理分工，病房環(huán)境的整潔、安靜、安全病人的陪住、探視人員的組織管理、各類儀器、設備、藥品的管理。8 負責指導和管理實習、進修人員，并指定護師或有經(jīng)驗、有教學能力的護士擔任代教工作。9 督促檢查衛(wèi)生員、配膳員做好清潔衛(wèi)生和消毒隔離工作。10 定期召開工休座談會，聽取對醫(yī)療、護理及飲食等方面的意見，護士崗位職責1 在護士長領(lǐng)導和護師指導下進行工作。2 認真執(zhí)行各項護理制度和技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準確及時地完成各項護理工作，嚴格執(zhí)行查對及交接班制度，防止差錯、事故的發(fā)生。3 做好基礎護理和精神護理工作。經(jīng)常巡視病房，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。4 認真做好危重病人的搶救工作。5 協(xié)助醫(yī)師進行各種診療工作，負責采集各種檢驗標本。6 參加護理教學和科研，指導護生和護理員、衛(wèi)生員的工作。7 定期組織病人學習，宣傳衛(wèi)生知識和住院規(guī)則。經(jīng)常征求病人意見，改進護理工作。在出院前做好衛(wèi)生保健宣傳工作。8 辦理入、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院手續(xù)及有關(guān)登記工作。9 在護士長的領(lǐng)導下，做好病房管理，消毒隔離，物資藥品材料請領(lǐng)和保管等工作。2 按分級護理要求，定時巡視病房，嚴密觀察病情變化，必要時通知醫(yī)生作好記錄。3 按時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、按常規(guī)做好注射、治療、給藥工作。4 核對醫(yī)囑，做好特殊檢查及手術(shù)前準備。5 督促探視者離開病房，按時熄燈，觀察病人睡眠情況。6 整理病房環(huán)境、保持衛(wèi)生、消毒治療室。7 寫交班報告，記錄危重病人病情及出入量，為大夜班做好準備工作，交班。大夜班護士崗位責任制1 認真做好交班工作、巡視病房，危重病人床頭交接班、清點用物。2 核對全日醫(yī)囑，做好特殊檢查及術(shù)前準備工作。3 按時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、按常規(guī)做好治療、注射及給藥。4 定時巡視病人，觀察病情變化及睡眠情況，進行必要的護理。5 收集標本，總結(jié)24小時液體出入量，記錄危重病人病情。6 寫交班報告。7 做好危重病人口腔護理，協(xié)助喂飯，檢查病人進食情況。8 協(xié)助辦公室，治療室與換藥室的清潔衛(wèi)生工作。病房護士長職責在科主任和護理部主任領(lǐng)導下，負責本科護理、護理教學及護理管理工作。根據(jù)護理部對全院護理工作質(zhì)量做的要求和工作計劃，結(jié)合本科情況制定護理年工作計劃、月工作計劃及周安排，并組織實施。督促檢查本科護理人員認真執(zhí)行醫(yī)囑和各項規(guī)章制度，遵守護理技術(shù)操作常規(guī)，預防事故、差錯和醫(yī)院感染。隨同科主任查房，以便了解護理工作中存在的問題，及時解決問題，并加強醫(yī)護聯(lián)系。負責或指定專人負責各類儀器、設備和藥品、器材的管理，以及衛(wèi)生被服的請領(lǐng)、報銷和各種登記、統(tǒng)計工作。組織本科護理人員認真學習護理業(yè)務技術(shù)，注意護士的素質(zhì)培養(yǎng)，了解本科護理人員的思想、業(yè)務能力和工作表現(xiàn)，進行定期考核，提出獎懲意見。了解本科病人的病情、思想和生活情況，開展心理護理、宣傳衛(wèi)生知識和住院規(guī)則，征求病人意見、改進護理工作。負責本科護士的排班、輪換和臨時調(diào)配。副護士長協(xié)助護士長負責相應的工作。門診護士長職責在科主任和護理部主任領(lǐng)導下，負責門診部的護理工作；制定、落實護理工作計劃。對本科室護士進行規(guī)章制度、技術(shù)操作、崗位職責、就診指導、分診、診后預約等工作的培訓、指導、考核和監(jiān)督工作。定期布置、更換健康教育宣傳欄，多種渠道向患者進行健康教育。按要求做好各項消毒隔離工作，有計劃、按要求進行各項細菌培養(yǎng)，及時監(jiān)測滅菌效果。認真執(zhí)行護理查對制度，嚴防差錯、事故的發(fā)生。注重對護理人員進行培訓，提高護理人員與患者交流、溝通的能力。手術(shù)室護士長職責在科主任和護理部主任領(lǐng)導下，負責手術(shù)室業(yè)務、教學、科研和管理工作，并負責手術(shù)安排。根據(jù)手術(shù)室任務和護理人員情況，進行科學分工，密切配合醫(yī)生完成手術(shù)，必要時親自參加。督促、檢查進入手術(shù)室人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴格無菌技術(shù)和查對制度，預防事故、差錯。督促所屬人員做好消毒工作，按規(guī)定進行空氣和手的細菌培養(yǎng)、鑒定消毒效果。負責手術(shù)室的藥品、器材、敷料、衛(wèi)生設備等物品的請領(lǐng)、報銷工作，并隨時檢查急診手術(shù)用品的準備情況，檢查毒、麻、限劇藥及貴重器械的管理情況，賬物相符。認真執(zhí)行查對和交接班制度，督促手術(shù)標本的保留和及時送檢。組織業(yè)務學習和技術(shù)考核，掌握本科護理人員的思想、業(yè)務能力和工作表現(xiàn)，提出獎懲意見。消毒供應室護士長職責根據(jù)護理部工作計劃及消毒供應中心的工作特點，制訂本科室具體工作計劃并組織實施。科學安排人力資源，體現(xiàn)快速、高效、專業(yè)。做到日有安排，周有重點，月有計劃。組織本科工作人員學習專科業(yè)務技術(shù)，加強業(yè)務培訓，不斷提高科室工作人員的業(yè)務水平。合理利用醫(yī)療資源拓展服務，促進科室的社會效益、經(jīng)濟效益同步增長。指導和監(jiān)督科室各崗位人員工作職責的履行及規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的落實和執(zhí)行。負責科室各作業(yè)區(qū)的質(zhì)量控制，并完成相關(guān)考核工作。掌握科室物品領(lǐng)用及消耗情況，做好成本分析與控制。做好與上下級和相關(guān)科室的溝通，營造良好工作氛圍，以保證工作質(zhì)量和提高整體工作效率。負責組織安排本科室的臨床教學、實習、見習和參觀接待工作。 主持科室護理科研工作，制訂本專業(yè)學科發(fā)展的規(guī)劃，促進學科的發(fā)展。急診科護士長職責在科主任和護理部主任領(lǐng)導下，組織領(lǐng)導本室護理研、教學、管理工作。制定工作計劃，并組織實施，定期研究、討論、總結(jié)臨床護理和護理管理工作。負責護理人員的排班。督促護理人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，組織參與各種危重病人的搶救，解決技術(shù)難題。組織護士準備各種急救藥品、器材、定量、定點、定位放置、定人管理，并經(jīng)常檢查補充、消毒、更換，以應急需。加強對護理人員的業(yè)務訓練，提高急診搶救業(yè)務基本知識和技術(shù)水平。隨時檢查急救護理質(zhì)量，嚴防差錯事故。對存在的問題，分析原因，制定改進措施，實施護理質(zhì)量持續(xù)改進。7負責搶救器材和被服等用品的計劃請領(lǐng)和報銷工作。主動征求科主任、醫(yī)生、護士、患者和家屬對護理工作的意見，提出改進措施并組織實施。病房護士職責在護士長和護師指導下進行工作。認真執(zhí)行各項護理制度和技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準確及時地完成各項護理工作，嚴格執(zhí)行查對及交接班制度，防止差錯事故的發(fā)生。做好基礎護理和心理護理工作，經(jīng)常巡視病房，密切觀察病人情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。認真做好危重病人的搶救工作。協(xié)助醫(yī)師進行各種治療工作，負責采集各種檢驗標本。參加護理教學和科研，指導護生和護理員、衛(wèi)生員(護工)的工作。在護士長領(lǐng)導下，作好病房管理、消毒隔離、物資藥品請領(lǐng)保管等工作。門診護士職責在護士長領(lǐng)導下進行工作，負責器械消毒及開診前的準備工作。護理人員自覺遵守規(guī)章制度，堅守工作崗位，不遲到上崗，不閑聊。語言文明，態(tài)度和藹，衣冠整潔，舉止端莊，細心勤快，熱情周到，禮貌待人。對待病人一視同仁，不似親人勝似親人，不嫌臟、不嫌煩、不嫌苦、不嫌累，有問必答，答必耐心，有求必應，應必熱心，有請必到，到必細心。協(xié)助醫(yī)生完成有關(guān)工作，按醫(yī)囑給患者進行處置。指導病人進行有關(guān)檢查、化驗、取藥及辦入院手續(xù)等。經(jīng)常觀察候診患者的病情變化，對較重的患者應提前診治或送急診室處置。負責診療室的整潔、安靜，維護就診秩序，做到無圍觀分診臺和醫(yī)生。認真執(zhí)行消毒隔離制度，避免交叉感染，發(fā)現(xiàn)傳染病要及時按傳染病要求進行管理。認真執(zhí)行各種規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴格查對制度，防止差錯發(fā)生。認真學習業(yè)務，提高理論水平，做好健康教育工作，提高服務質(zhì)量。手術(shù)室器械護士職責著裝規(guī)范，以高度的責任心對待工作，嚴格遵守無菌操作，熟悉所施手術(shù)步驟，與術(shù)者密切配合。洗手前準備，檢查所需器械、針線、注射器和各類敷料、生理鹽水等物是否備全適用。提前洗手、鋪器械桌，配合手術(shù)野的消毒鋪巾工作。密切注意手術(shù)程序進展，配合手術(shù)主動熟練、臺面保持整潔、器械敷料放置順序適用。嚴格執(zhí)行臺上臺下查對制度，藥品、標本、器械敷料都要認真核對，凡進人體腔手術(shù)，手術(shù)前和關(guān)體腔前與巡回護士清點核對器械、縫針、紗布、血墊。術(shù)畢再自查一次。術(shù)時妥善保管手術(shù)取出標本、活體組織、皮片、骨片，凡需病理檢查的活體組織需及時用10%甲醛浸泡保存，核對標簽送檢，快速冰凍切片標本應置予水紗布立即送檢。術(shù)畢負責整理精細器械、剪刀、縫線等物，并將手術(shù)間一切器械用物按常規(guī)進行清洗消毒。對感染和特異性感染手術(shù)器械敷料等物按消毒隔離制度嚴格消毒處理。48 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