【正文】 分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時給予臨時醫(yī)囑。妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活安排等方面的意見，認真做好病程記錄。業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長率領(lǐng)醫(yī)務(wù)科、護理部及有關(guān)科室負責人參加，每周一次。查房內(nèi)容包括醫(yī)護質(zhì)量、醫(yī)療制度、病區(qū)管理等，查房結(jié)束后由醫(yī)務(wù)科記錄質(zhì)量、存在問題及措施，并督促、檢查落實情況。護理查房：由病房護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題。行政查房：由院長率領(lǐng)，由院辦公室召集有關(guān)科室負責人參加，每月一次。內(nèi)容包括：行政管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、病房管理、醫(yī)院秩序、愛國衛(wèi)生等。查房結(jié)束后，由院辦公室詳細記錄檢查存在的問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。教學查房：對實習、進修醫(yī)師、護士進行以教學為目的的查房，結(jié)合臨床病例進行討論、示教和講課，每周l～2次，由各科主任、護士長安排。值班醫(yī)師查房：要詳細聽取交班醫(yī)生和護理情況的報告，接班后對重點病人(危重、新入院病人、手術(shù)病人等)及時巡查(夜間巡查需有護理隨同)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時向上級醫(yī)師報告或請會診，下班前做好交班記錄。每次查房后，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)及時詳細將查房情況、病人的生命體征和主要陽性體征及變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析下一步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi)。分級護理制度傷病員入院后，由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級，下達醫(yī)囑，護理等級分為特別護理及一、二、三級護理，并分別設(shè)統(tǒng)一的標記，在傷病員一覽表和床頭牌上顯示，傷病員住院期間，應(yīng)根據(jù)病情變化，及時更改護理等級。(一)特級護理適用對象：①病情重危，隨時需要進行搶救病人。②病情復雜、疑難、新開展的大手術(shù)后需要重點觀察的病人。③嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷和“五衰”的病人。護理要求：①設(shè)專人守護，嚴密觀察病情及生命體征變化。②急救器材、藥品備齊完好，隨時準備搶救。③嚴格執(zhí)行各種診療及危重病人護理常規(guī)，保證監(jiān)護儀使用中的有效性：實施護理操作安全性；呼吸機管路滅菌的可靠性。④制定護理計劃，認真細致做好各項基礎(chǔ)護理和?？谱o理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。⑤準確記錄出入量，危重病人護理記錄單書寫及時、準確、客觀、完整。(二)一級護理適用對象： ①重癥、大手術(shù)后需要嚴格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人。③生活部分自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的病人。護理要求①隨時觀察病情變化，根據(jù)病情定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。②嚴格執(zhí)行各種診療及護理常規(guī)，確保病人安全。③制定護理計劃，認真細致做好晨、晚間護理、基礎(chǔ)護理，預防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。④按須準備急救器材、藥品及物品，應(yīng)急措施到位。⑤根據(jù)病情做好護理記錄。(三)二級護理適用對象：①急性期癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，生活部分自理病人。②老年、幼兒、慢性病不宜過多活動的病人。護理要求①注意觀察病情變化，按常規(guī)為病人測量生命體征。②按護理常規(guī)護理，采取相應(yīng)的護理措施，指導病人提高自護能力的康復能力。③生活上給予必要協(xié)助。了解病人病情及心理變化，滿足其身心需要。④根據(jù)病情做好一般護理記錄。(四)三級護理適用對象：各種疾病康復期、生活能自理等的病人。護理要求：①按時巡視，按常規(guī)為病人測量生命體征。②按護理常規(guī)護理，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。③督促、指導病人進行自我護理，做好健康教育和康復指導。④做好一般護理記錄。死亡病例討論制度凡住院期間死亡的病例均應(yīng)進行討論，分析死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓。一般死亡病例討論應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開。特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論(當日完成)，并報醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導。用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進行。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科及相關(guān)科室人員參加。討論會要有完整記錄，經(jīng)整理后將綜合意見記入死亡討論結(jié)果欄內(nèi)。會診制度醫(yī)務(wù)人員要以高度的負責精神對疑難病例應(yīng)及時申請會診，使病人得到及時、正確的診斷和治療。會診前，申請會診醫(yī)生做好準備，詳細介紹病情、說明會診目的，做好會診記錄?？苾?nèi)會診，本科內(nèi)疑難危重病例或住院三日未能確診的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加?？崎g會診，由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后填寫會診單或書寫申請會診記錄請上級醫(yī)師簽字。應(yīng)邀醫(yī)師一般當天內(nèi)完成會診并寫出會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到有關(guān)?？茩z查。院內(nèi)會診、疑難病例或病情需要多科會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，一般由業(yè)務(wù)院長或申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。院外會診：本院一時不能解決的疑難病例，由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后；并與有關(guān)單位聯(lián)系確定會診時間。會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，由經(jīng)治醫(yī)師陪同病員到院外會診，也可將病案寄送有關(guān)單位進行書面會診。急診會診，被邀請的醫(yī)師，必須隨請隨到(10分鐘內(nèi)到達)。會診中，應(yīng)詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，充分討論，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。查對制度查對制度是保證醫(yī)療安全，防止差事故的一項重要制度。所有工作人員必須嚴格執(zhí)行本崗位查對制度。臨床科室(1)醫(yī)生在開處方，醫(yī)囑或進行診療時，必須仔細查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號(門診號)。(2)執(zhí)行醫(yī)囑時，要“三查七對”，進行操作前查、操作中查、操作后查，對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。觀察病情變化和處置后反應(yīng)。(3)清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。(4)給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經(jīng)過反復核對，靜脈給藥要檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給每種藥時，要注意配伍禁忌。(5)輸血前，須經(jīng)兩人查對，無誤后方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。輸血完畢，瓶內(nèi)余血交輸血科保留24小時后方可處理。(6)值班護士查對醫(yī)囑時不準聊天，不打電話，不準閑人進屋，整理醫(yī)囑時，必須認真核對，做到準確無誤。(7)除緊急情況外不得使用口頭醫(yī)囑，搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須復誦一遍后執(zhí)行，執(zhí)行后必須及時補寫醫(yī)囑。手術(shù)室(1)接病員要查對病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位(左、右手術(shù)間)、術(shù)前用藥、藥物過敏實驗結(jié)果及配血報告。(2)手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。(3)凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)，手術(shù)結(jié)束時，再清點復核一次。藥房(1)配方時，查對處方的內(nèi)容，藥品劑量、配伍禁忌。(2)發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。血庫(1)血型鑒定和交叉配血實驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時應(yīng)做正反定型。(2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病案號、床號、姓名、血型、交叉配血實驗結(jié)果，血袋號、采血日期、血液質(zhì)量，雙方簽字后方可取走。檢驗科(1)采取標本時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號，標本數(shù)量和質(zhì)量。(3)檢驗時，查對試劑、檢驗項目、檢驗單與標本是否相符。(4)檢驗后，查對目的、結(jié)果。(5)發(fā)報告時，查對科別、姓名、檢查項目和結(jié)果。放射科(1)檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。(2)診療時，查對科別、病床、姓名、部位、時間、角度、劑量。(3)發(fā)報告時，查對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨床診斷。理療科及針灸室(1)各種治療時，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。(2)低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。(3)高頻治療時，檢查體表，體內(nèi)有無金屬異物。(4)針灸治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。供應(yīng)室(1)準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(2)發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。(3)收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖、胃鏡等)(1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的及部位。(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。(3)發(fā)報告時查對科別、病房。病理科(1)收集標本時，查對科別、姓名、性別、申請單與聯(lián)號、標本數(shù)量、固定液。(2)制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報告時，查對科別、病房。其他科室也應(yīng)建立相應(yīng)的查對制度。疑難病例討論制度疑難病例討論的主要目的是解決臨床疑難病例的診斷與治療。如果病員入院1周內(nèi)，診斷仍不明確的病例，應(yīng)進行疑難病例討論。由經(jīng)治醫(yī)生提出，（副）主任醫(yī)師或者科主任同意并主持會議，全科醫(yī)師及有關(guān)護理人員參加，必要時可邀請有關(guān)科室人員參加，定期或不定期舉行。討論前，事先應(yīng)將討論內(nèi)容通知參加人員以便作好充分的準備。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準備好病案及診斷所必須的檢查資料。討論時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病情，主治醫(yī)師提出需要討論解決的主要問題，并發(fā)表自己的分析意見，然后共同檢查病員，與會者充分討論，最后（副）主任醫(yī)師或者科主任歸納總結(jié)。討論發(fā)言應(yīng)指定專人記錄，并將每位醫(yī)師的發(fā)言意見詳細記錄在疑難病例討論本上。討論意見及結(jié)論，由經(jīng)治醫(yī)師記錄整理，上級醫(yī)師審查簽字后，將綜合意見記入病程記錄，納入病案。危重病人搶救制度重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正(副)主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘?副)主任不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正(副)主任醫(yī)師或本科付班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科、護理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作；重大搶救需根據(jù)情況提出搶救方案。對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛時，要報告有關(guān)部門。參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度，要無條件服從搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救者認定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑直接執(zhí)行；醫(yī)師未到前，護理人員應(yīng)根據(jù)情況及時給氧、吸痰、測血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩、止血，及時提供診斷依據(jù)。參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時護士應(yīng)復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿，經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后，以取得家屬或單位的配合。需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科特長致力于病人的搶救工作。不參加搶救工作的人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特殊檢查科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。每科每日須留有12張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時用；搶救室物品力求齊全，一般不外借，要定人管理，定位放置，定量儲存，用后隨時補充，醫(yī)務(wù)人員要熟悉各種器械、儀器性能及使用方法，以保證應(yīng)急的需要。手術(shù)分級管理制度認真執(zhí)行手術(shù)分級管理標準，嚴禁越級實施手術(shù)或擅自實施非本專業(yè)手術(shù)。各科應(yīng)制定本專業(yè)常見疾病圍手術(shù)期控制方案，擇期手術(shù)前應(yīng)有上級醫(yī)師查房意見，手術(shù)方案上有上級醫(yī)師審批意見。凡需實施手術(shù)的病員，術(shù)前應(yīng)完成必要的檢查，盡可能明確診斷，并做出術(shù)前小結(jié)。凡較大手術(shù)或復雜手術(shù)，均需進行術(shù)前討論，進一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)時機、方法、步驟、麻醉方法、術(shù)中、術(shù)后、可能發(fā)生的問題及對策，確定術(shù)者和助手。手術(shù)前的各項準備工作，必須及時完成，如有脫水、休克、貧血等不利于手術(shù)的現(xiàn)象應(yīng)先行治療。同時做好病員的思想工作，減少或消除不必要的顧慮。手術(shù)醫(yī)師或第一助手，應(yīng)在術(shù)前一日開好醫(yī)囑，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師嚴格執(zhí)行術(shù)前與病人談話和簽字制度，并檢查手術(shù)前護理工作的實施情況，必要時協(xié)助手術(shù)室護士準備特殊器械。手術(shù)前一天主刀醫(yī)師及麻醉醫(yī)師要常規(guī)查看病人，檢查術(shù)前準備情況并做好相應(yīng)記錄。、病員去手術(shù)室前應(yīng)摘下假牙，貴重物品交護士長代管。手術(shù)室工作人員應(yīng)熱情接待病員，核對病員姓名、床號、診斷、手術(shù)部位、麻醉等，然后再施行手術(shù)。一般情況下，術(shù)者在手術(shù)過程中對病員負完全責任。助手應(yīng)按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)，發(fā)現(xiàn)不利于病人情況時，助手有責任提醒術(shù)者注意，但必須互相配合，緊密合作。如在手術(shù)中發(fā)生疑難問題，可以互相商討，必要時應(yīng)請示上級醫(yī)師。當手術(shù)是在上級醫(yī)師的指導下，由低年資醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師任術(shù)者時，仍由上級醫(yī)師對病員負完全責任，術(shù)前必須服從指導。術(shù)中更改手術(shù)方案或出現(xiàn)緊急情況，應(yīng)報告上級醫(yī)師或緊急會診決定，同時上報醫(yī)務(wù)科或院總值班，并通報病人法定代理人或監(jiān)護人簽字認可。1術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者，必須在手術(shù)室或ICU病房監(jiān)護，待生命體征穩(wěn)定后方可送回病房。術(shù)前討論制度凡中等以上，難度較大的擇期手術(shù)和新開展的手術(shù)，必須進行手術(shù)前討論，討論前要周密準備，討論由科主任或者主治醫(yī)師以上的人員主持，本科醫(yī)師、主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、主管護士、護士長參加會議。討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案（包括一切檢查資料）提出診斷與鑒別診斷，手術(shù)指征及術(shù)