【正文】 （acute Stroke）1 懷疑卒中患者（識別卒中表現(xiàn)）心肺復(fù)蘇2 緊急評估 A：神志是否清楚 B：有無脈搏，循環(huán)是否充分 B：有無氣道阻塞 C：有無呼吸，呼吸的頻率和程度 S：有無體表可見大量出血→→→呼之無反應(yīng)、無脈搏氣道阻塞呼吸異常→→→●清除氣道異物，保持氣 道通暢：大管徑管吸痰 ●氣管切開或者插管無上述情況或經(jīng)過上述處理解除危及生命的情況到達(dá)急診25 分鐘內(nèi)5EMS 緊急評估和處理： ●如果需要，吸氧 ●確定發(fā)病時間或最后正常時間 ●優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)，通知接診醫(yī)院 ●如果可以，檢查血糖34●停止活動，絕對臥床休息，拒探視快速評估（＜25 分鐘）4●大流量吸氧，保持血氧飽和度 95%以上●快速采集病史。確定發(fā)病時間（3 小時內(nèi)可行●建立大靜脈通道，采血檢查全血圖、電解質(zhì)、凝血功能溶栓）●測血糖，處理高血糖或低血糖●進(jìn)行全身查體和神經(jīng)系統(tǒng)查體●做 12 導(dǎo)心電圖檢查有無心律失?！翊_定意識水平（Glasgow 昏迷評分）●進(jìn)行一般的神經(jīng)功能篩選性評估●行急診 CT 平掃（從進(jìn)急診門起 30 分鐘內(nèi)）●監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸●分析 CT 檢查結(jié)果（從進(jìn)急診門起 45 分鐘內(nèi)）●頸椎側(cè)位 X 光片（如果患者昏迷或有外傷史）評價 CT 的有無出血征象6 缺血性卒中45 分鐘內(nèi)●發(fā)作時間≤3 小時 ●檢查溶栓指征或禁忌 ●再次評估神經(jīng)功能，有無好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常7 出血性卒中●請神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科醫(yī)師會診8否 1011病患是否符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)？如無禁忌，給予阿司匹林●收住病房或 ICU■開始卒中處理流程9■監(jiān)測控制血壓●溶栓治療■監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)變化，需要時復(fù)查 CT■家屬簽署溶栓知情同意書60 分鐘內(nèi)■監(jiān)測控制血糖■給予 rtPA■24 小時內(nèi)不使用抗凝或抗血小板藥物■對證支持治療及處理并發(fā)癥56全身性強(qiáng)直陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（癲癇持續(xù)狀態(tài)）搶救流程1 全身性強(qiáng)直陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（癲癇持續(xù)狀態(tài)）2l清除氣道異物，保持氣道緊急評估氣道阻塞通暢：大管徑管吸痰l有無氣道阻塞l氣管切開或插管l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度 呼吸異常l 有無脈搏，循環(huán)是否充分l 神志是否清楚呼之無反應(yīng)，無脈搏 心肺復(fù)蘇無上述情況或經(jīng)處理解 穩(wěn)定后3 除危及生命的情況后l 高濃度吸氧；維持氣道通暢，清理分泌物；必要時盡早進(jìn)行氣管插管或者氣管切開l 進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸l 建立靜脈通道l 采血查血?dú)夥治觥⒀?、血常?guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（含鈣）、凝血功能和抗癲癇藥物濃度等l 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，特別是糾正酸中毒（如 5%碳酸氫鈉 100～250ml 靜脈滴注）l 初步尋找誘因，盡量去除l 低血糖者，給予 50%糖水口服或者靜脈注射4控制發(fā)作l 首選地西泮 10mg 或勞拉西泮 4mg 靜脈緩?fù)疲ㄋ俣炔灰顺^ 2～5mg/min），如無效，10 分鐘后再給藥一次10 分鐘5 6是 l 靜脈或者通過胃管給予既往使用的抗癲癇藥物（如：苯妥英發(fā)作是否被控制鈉、丙戊酸鈉和苯巴比妥）l 口服糖皮質(zhì)激素否l 入院治療7l 苯妥英鈉：劑量 18mg/kg，以不超過 50mg/min 的速度靜脈滴注（如無此藥，可用下述方法）l 苯巴比妥：劑量 15mg/kg，以不超過 100mg/min 的速度靜脈滴注232。對低血壓、心律失常、老年人和腎臟功能不全者，應(yīng)該減慢給藥速度30 分鐘8 9是發(fā)作是否被控制 入病房觀察10 否l 在腦電圖監(jiān)護(hù)和呼吸支持條件下使用麻醉藥物控制發(fā)生l 可選擇咪噠唑侖、丙戊酸鈉、苯巴比妥、異丙酚和硫噴妥鈉232。 咪噠唑侖，首劑 ～，后 ～（kgh）靜脈滴注232。 丙戊酸鈉，首劑 400～800mg，爾后 1mg/（kgh）靜脈滴注，連用不超過 3 天232。 異丙酚，首劑 1～2 mg/kg 靜脈推注，爾后 2～10 mg/（kgh）靜脈滴注232。 硫噴妥鈉，50～100mg 靜脈滴注11l 神經(jīng)內(nèi)科專家會診l 盡快入監(jiān)護(hù)病房l 用藥過程中密切監(jiān)護(hù)心率、血壓和呼吸狀態(tài)l 出現(xiàn)心跳呼吸停止，按框 2 處理30 分鐘內(nèi)內(nèi)57急性上消化道出血搶救流程嘔血、黑便、便血、胃管吸取物呈血性，確認(rèn)急性上消化道出血12緊急評估l 神志是否清楚l 有無脈搏，循環(huán)是否充分l 有無氣道阻塞l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后呼之無反應(yīng)，無脈搏 氣道阻塞 呼吸異常心肺復(fù)蘇l 清除氣道異物，保持氣道通 暢：大管徑管吸痰l 氣管切開或插管3 4次緊急評估：有無高危因素?zé)o低危（小量出血）l年齡＞60 歲l休克、低體位性低血壓l普通病房觀察l血壓、心率、血紅蛋白l出血量l口服雷尼替丁 Bid 或奧美拉唑 20mg Qdl伴隨疾病l意識障礙加重l擇期內(nèi)鏡檢查5 有：中高危l快速輸注晶體液（生理鹽水和林格液）和 500～1000ml 膠體液體（羥乙基淀粉和低分子右旋糖酐）補(bǔ)充血容量 l緊急配血備血。出血過度，血紅蛋白100g/L 時應(yīng)考慮緊急輸血；可酌情選用紅細(xì)胞或新鮮全血、血漿 l補(bǔ)充液體后血壓仍不穩(wěn)，可選用血管活性藥（如多巴胺） l糾正凝血障礙：新鮮冷凍血漿、血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血漿沉淀制品）67l絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)，口于最低位避免誤吸，拒探視快速的臨床分層評估與鑒別l建立大靜脈通道，可能需要建立多個靜脈通道l禁食至病情穩(wěn)定，記每小時出入量（特別是尿量）l病史：既往消化性潰瘍、上消化道出血史；肝炎肝硬化史；使用非甾體l大流量吸氧，保持血氧飽和度 95%以上類抗炎藥或抗凝劑史；飲酒后劇烈嘔吐嘔血l監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸l大出血者主張置胃管，抽吸負(fù)壓勿超過 50mmHg 且不宜放置l實驗室檢查：血常規(guī)、血小板、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)過久l有條件者可緊急內(nèi)鏡檢查l鎮(zhèn)靜：地西泮 5～10mg 或勞拉西泮 1～2mg 肌肉或靜脈注射89非靜脈曲張出血靜脈曲張出血1012l 內(nèi)鏡下止血：應(yīng)作為首選?？蛇x用藥物噴灑或注射、高頻電、氬氣血漿l 置雙囊三腔管壓迫止血凝固術(shù)、熱探頭、微波、激光熱凝和止血夾等l 藥物止血治療l 藥物止血治療232。 垂體后葉素：，可漸加至 ；或特232。 抑酸藥物：n H2 受體拮抗劑：西咪替?。ā⒗啄崽娑。ǎ?、法莫替利加壓素 1～2mg 靜脈注射，6 小時一次丁口服或靜滴232。 生長抑素或類似物：14 肽生長抑素首劑 250181。g 靜脈注射n 質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑 20～80mg 靜脈注射，繼以 8mg/h 靜脈滴注后 250181。g/h 靜脈滴注，8 肽生長抑素 100181。g 靜脈注射后72 小時，后以口服 20mg/d。或泮托拉唑 40mg 靜脈滴注，每天 2 次以 25～50181。g/h 靜脈滴注232。 生長抑素或類似物：14 肽或 8 肽生長抑素232。 抑酸藥物（參見左側(cè)相應(yīng)部分）232。 抗纖溶藥物：氨甲環(huán)酸：～ 或止血環(huán)酸 ～ 靜脈注射 2次/日232。 一般止血藥（如止血敏、氨甲環(huán)酸等）效果不肯定232。 其他：云南白藥： Tid232。 其他：維生素 K3（4mg 肌肉注射）及維生素 C 或許有幫黏膜保護(hù)劑：硫糖鋁 1～2g Qid助冰去甲腎水：去甲腎上腺素 8mg+冰生理鹽水 100ml 分次灌胃或口服可給予云南白藥、冰去甲腎水、硫糖鋁、立止血等凝血酶類：立止血 1kU 靜脈注射、肌肉注射或皮下注射l 避免過度補(bǔ)液1113l 重復(fù)內(nèi)鏡治療：激光、熱治療、注射治療及止血夾等l 內(nèi)鏡治療：硬化療法、曲張靜脈索帶結(jié)扎等l介入治療：選擇性動脈內(nèi)藥物灌注止血、選擇性動脈栓塞l 手術(shù)治療：門體靜脈分流術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)、l手術(shù)治療：急診手術(shù)指征是保守治療無效，24 小時內(nèi)輸血量超過 1500ml，外科分流或斷流術(shù)血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定者；或合并穿孔、幽門梗阻者急性腹瀉搶救流程（Acute Diarrhea）124 小時內(nèi)排出了 3 次或 3 次以上的稀松或稀水樣大便24緊急評估：脫水情況評估 從意識、眼睛凹陷、口渴和皮膚彈性等 4 方面判斷無●臥床休息 ●建立大靜脈通道，必要時可以使用骨通道 ●進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸 ●必要時吸氧，保持血氧飽和度 95%以上●一般不必禁食，且應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)豐富而容易消化的食 物。不同喂食階段兒童的食物需作適當(dāng)調(diào)整3輕度腹瀉或脫水 ●適當(dāng)休息、觀察●口服普通液體或口服復(fù)合補(bǔ)液溶液 ●思密達(dá)或者微生態(tài)藥物 ●適當(dāng)調(diào)整食物5 液體療法及糾正電解質(zhì)紊亂（中重度腹瀉脫水者給予靜脈快速補(bǔ)液） ●早期、快速、足量、平衡電解質(zhì)補(bǔ)液四原則 ●靜脈補(bǔ)液療法：第 1 天補(bǔ)液三定（定量、定性、定時）■定量：包括補(bǔ)充累積損失、繼續(xù)損失和生理需要量的總量 ■定性：等滲性脫水用 1/2 張含鈉液；低滲性脫水用 2/3 張含鈉液；高滲性脫水用 1/3 張含鈉液 ■定時：輸液速度主要取決于脫水程度和大便量 ■可分為擴(kuò)容、糾正脫水、維持補(bǔ)液三階段，補(bǔ)入量可 達(dá) 5～8L/日●口服補(bǔ)液：一個簡單安全有效的好方法?？筛鶕?jù)病情選擇補(bǔ)普通液體、補(bǔ)充口服復(fù)合補(bǔ)液溶液（ORS） ●三見（見酸補(bǔ)堿、見尿補(bǔ)鉀、見驚補(bǔ)鈣鎂）6 藥物治療 ●微生態(tài)藥物：雙歧桿菌、酪酸菌枯草桿菌活制劑等●消化道粘膜保護(hù)劑：思密達(dá)，＞3 歲每次 1 包，每天 3 次；溶于 30～50ml 液體中口服 ●止瀉：一般不推薦使用阿片受體激動劑（如氯苯哌酰胺、復(fù)方樟腦酊、苯乙哌啶等）?？梢?酌情選擇：吸附收斂劑（次碳酸鉍、鞣酸蛋白）、抗分泌藥（阿司匹林、消炎痛、異丙嗪）78腹痛的治療●局部熱敷為主。嚴(yán)重時給予解痙劑：匹維溴銨、西托溴銨 50～100mg，3 次/日抗生素（感染性腹瀉病的抗生素選擇） ●抗生素用于治療普通腹瀉沒有優(yōu)勢，僅適用于霍亂和沙門/志賀痢疾桿菌感染 ●可選擇黃連素、喹諾酮類、氨基糖苷類、氨芐西林9評估如有傳染性腹瀉可能：隔離、消毒、向 CDC 報告疫情59過敏反應(yīng)搶救流程35671可疑過敏者接觸史+突發(fā)過敏的相關(guān)癥狀（皮疹、瘙癢、鼻塞、流涕、眼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等）嚴(yán)重者呼吸困難、休克、神志異常2緊急評估.呼之無反應(yīng)，無脈搏心肺復(fù)蘇l神志是否清楚l有無脈搏，循環(huán)是否充分氣道阻塞l有無氣道阻塞l清除氣道異物，保持氣道l有無呼吸，呼吸的頻率和通暢：大管徑管吸痰程度呼吸異常l氣管切開或插管無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后4二次評估僅有皮疹或蕁麻疹表現(xiàn)是否有休克表現(xiàn)、氣道梗阻、胃腸道癥狀具有上列征象之一者