【正文】 乳。4. 大劑量、長療程應(yīng)用及腎功能損害患者可能發(fā)生頭痛、肌痛、眼球震顫、周圍神經(jīng)炎等不良反應(yīng)。5. 呋喃妥因服用6個(gè)月以上的長程治療者偶可發(fā)生彌漫性間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，應(yīng)嚴(yán)密觀察以便及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)停藥。6. 服用呋喃唑酮期間，禁止飲酒及含酒精飲料。抗結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌藥本類藥物主要包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、對氨水楊酸，以及異煙肼利福平吡嗪酰胺（衛(wèi)非特）和異煙肼利福平（衛(wèi)非寧）兩個(gè)復(fù)方制劑。一、異煙肼異煙肼對各型結(jié)核分枝桿菌（以下簡稱結(jié)核菌）都有高度選擇性抗菌作用，是目前抗結(jié)核病藥物中具有最強(qiáng)殺菌作用的合成抗菌藥物，對其他細(xì)菌無作用。（一）適應(yīng)證1. 結(jié)核病的治療：異煙肼是治療結(jié)核病的一線藥物，適用于各種類型結(jié)核病，但必須與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應(yīng)用。2. 結(jié)核病的預(yù)防：本藥既可單用，也可與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合使用。預(yù)防應(yīng)用適用于：①有結(jié)核病史的人類免疫缺陷病毒感染者；②與新近診斷為傳染性肺結(jié)核病患者有密切接觸的PPD試驗(yàn)陽性幼兒和青少年；③未接種卡介苗的5歲以下兒童PPD試驗(yàn)陽性者；④PPD試驗(yàn)陽性的下述人員：糖尿病、矽肺、長期使用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者；⑤PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性的可疑結(jié)核病患者。 3. 非結(jié)核分枝桿菌病的治療：異煙肼對部分非結(jié)核分枝桿菌病有一定的治療效果，但需聯(lián)合用藥。 (二) 注意事項(xiàng)1． 本藥與乙硫異煙胺、吡嗪酰胺、利福平等其他抗結(jié)核病藥物合用時(shí)，可增加本藥的肝毒性，用藥期間應(yīng)密切觀察有無肝炎的前驅(qū)癥狀,并定期監(jiān)測肝功能，避免飲含酒精飲料。2． 本藥可引起周圍神經(jīng)炎，服藥期間患者出現(xiàn)輕度手腳發(fā)麻、頭暈者可服用維生素B1或B6，嚴(yán)重者應(yīng)立即停藥。3． 妊娠期患者確有應(yīng)用指征時(shí)，必須充分權(quán)衡利弊后決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。二、利福平利福平對結(jié)核分枝桿菌和部分非結(jié)核分枝桿菌均具抗菌作用。（一）適應(yīng)證利福平適用于各種類型結(jié)核病和非結(jié)核分枝桿菌感染的治療，但單獨(dú)用藥可迅速產(chǎn)生耐藥性，必須與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應(yīng)用。（二）注意事項(xiàng)1. 對本藥過敏的患者禁用。2. 用藥期間應(yīng)定期檢查周圍血象及肝功能。肝病患者、有黃疸史和酒精中毒者慎用。3. 服藥期間不宜飲酒。4. 本藥對動(dòng)物有致畸作用，妊娠期患者確有應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否采用，妊娠早期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。5. 不推薦5歲以下兒童患者應(yīng)用本藥。6. 患者服藥期間大、小便、唾液、痰、淚液等可呈紅色。三、乙胺丁醇（一）適應(yīng)證與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合治療結(jié)核分枝桿菌所致的各型肺結(jié)核和肺外結(jié)核，亦可用于非結(jié)核分枝桿菌病的治療。（二）注意事項(xiàng)1. 對本藥過敏的患者禁用。2. 球后視神經(jīng)炎為本藥的主要不良反應(yīng)，尤其在療程長、每日劑量超過15 mg／kg的患者中發(fā)生率較高。用藥前和用藥期間應(yīng)每日檢查視野、視力、紅綠鑒別力等。一旦出現(xiàn)視力障礙或下降，應(yīng)立即停藥。3. 用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測血清尿酸，痛風(fēng)患者慎用。4. 妊娠期患者確有應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否采用。5. 哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。6. 不推薦13歲以下兒童患者應(yīng)用本藥。四、吡嗪酰胺（一）適應(yīng)證吡嗪酰胺對異煙肼耐藥菌株仍有作用，與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合用于各種類型的肺結(jié)核和肺外結(jié)核。本藥通常在強(qiáng)化期應(yīng)用（一般為2個(gè)月），是短程化療的聯(lián)合用藥之一。（二）注意事項(xiàng)1. 對本藥過敏的患者禁用。2. 肝功能減退患者不宜應(yīng)用，原有肝臟病、顯著營養(yǎng)不良和痛風(fēng)的患者慎用。3. 服藥期間應(yīng)避免曝曬日光，因可引起光敏反應(yīng)或日光皮炎。一旦發(fā)生光敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥。4. 糖尿病患者服用本藥后血糖較難控制，應(yīng)注意監(jiān)測血糖，及時(shí)調(diào)整降糖藥的用量。五、對氨水楊酸（一）適應(yīng)證對氨水楊酸為二線抗結(jié)核病藥物，需與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應(yīng)用。靜脈滴注可用于治療結(jié)核性腦膜炎或急性播散性結(jié)核病。（二）注意事項(xiàng)1. 禁用于正在咯血的患者。消化道潰瘍、肝、腎功能不全者慎用，大劑量使用本藥（12 g）靜脈滴注2～4小時(shí)可能引發(fā)血栓性靜脈炎，應(yīng)予注意。2. 本藥靜脈滴注液必須新鮮配制，靜脈滴注時(shí)應(yīng)避光，以防減效。3. 用藥期間應(yīng)定期作肝、腎功能測定，出現(xiàn)肝功能損害或黃疸者，應(yīng)立即停藥并進(jìn)行保肝治療。本藥大劑量應(yīng)用可能抑制肝臟凝血酶原的生成，可給予維生素K預(yù)防出血。4. 本藥可引起結(jié)晶尿、蛋白尿、管型尿及血尿等，堿化尿液可減少對腎臟的刺激和毒性反應(yīng)。六、利福平異煙肼吡嗪酰胺復(fù)方（衛(wèi)非特）（一）適應(yīng)證適用于結(jié)核病短程化療的強(qiáng)化期（即在起始治療的2～3個(gè)月）使用，通常為2個(gè)月，需要時(shí)也可加用其他抗結(jié)核病藥物。（二）注意事項(xiàng)參見利福平、異煙肼和吡嗪酰胺。七、異煙肼利福平復(fù)方（衛(wèi)非寧）（一）適應(yīng)證用于結(jié)核病的初治和非多重耐藥結(jié)核病患者的維持期治療。（二）注意事項(xiàng)參見利福平和異煙肼?？孤轱L(fēng)分枝桿菌藥一、 氨苯砜氨苯砜是治療麻風(fēng)病的主要藥物。但由于長期廣泛使用，耐藥病例不斷增多，現(xiàn)已不單獨(dú)使用，而是作為聯(lián)合治療方案中的主要藥物。（一） 適應(yīng)證本藥為麻風(fēng)病聯(lián)合治療中的主要藥物。一般需連續(xù)服用6～24個(gè)月。（二）注意事項(xiàng)1. 有磺胺類藥過敏史、嚴(yán)重肝、腎功能障礙、貧血、精神病的麻風(fēng)病患者禁用。2. 治療初期部分患者可發(fā)生不同程度貧血，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑和維生素B12。有嚴(yán)重貧血時(shí)應(yīng)停藥。葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏的患者應(yīng)慎用本藥。3. 極個(gè)別患者可發(fā)生發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、黃疸、肝腫大等（氨苯砜綜合征），預(yù)后較差。二、 氯法齊明（一） 適應(yīng)證目前作為麻風(fēng)病聯(lián)合化療的主要藥物之一，與利福平和氨苯砜聯(lián)合應(yīng)用。（二） 注意事項(xiàng)本藥可引起皮膚色素沉著，劑量較大時(shí)尿液、汗液、淚液、乳汁等均可呈紅色，內(nèi)衣、床單可被染紅?？拐婢幰弧尚悦顾谺及其含脂復(fù)合制劑（一）適應(yīng)證1． 兩性霉素B適用于下列真菌所致侵襲性真菌感染的治療：隱球菌病、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病，由毛霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、內(nèi)孢霉屬和蛙糞霉屬等所致的毛霉病，由申克孢子絲菌引起的孢子絲菌病，曲霉所致的曲霉病、暗色真菌病等。本藥尚可作為美洲利什曼原蟲病的替代治療藥物。2． 兩性霉素B含脂制劑包括兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體（ABLC ，Abelcet174。）、兩性霉素B膽固醇復(fù)合體（ABCD ，Amphotec174。，Amphocil174。）和兩性霉素B脂質(zhì)體（LAmB，AmBisome174。），主要適用于不能耐受兩性霉素B去氧膽酸鹽，或經(jīng)兩性霉素B去氧膽酸鹽治療無效的患者。兩性霉素B脂質(zhì)體還可用于疑為真菌感染的粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療。（二）注意事項(xiàng)1. 對本類藥物過敏的患者禁用。2. 兩性霉素B毒性大，不良反應(yīng)多見，但本藥又常是某些致命性深部真菌病唯一有肯定療效的治療藥物，因此必須從其拯救生命的效益和可能發(fā)生的不良反應(yīng)兩方面權(quán)衡考慮是否選用本藥。3. 兩性霉素B所致腎功能損害常見，少數(shù)患者可發(fā)生肝毒性、低鉀血癥、血液系統(tǒng)毒性，因此用藥期間應(yīng)定期測定腎、肝功能、血電解質(zhì)、周圍血象、心電圖等，以盡早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。出現(xiàn)腎功能損害時(shí)，應(yīng)根據(jù)其損害程度減量給藥或暫停治療。原有嚴(yán)重肝病者不宜選用本類藥物。4. 原有腎功能減退，或兩性霉素B治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能損害或其他不良反應(yīng)，不能耐受兩性霉素B（去氧膽酸鹽）治療者，可考慮選用兩性霉素B含脂制劑。5. 本類藥物需緩慢避光靜脈滴注，常規(guī)制劑每次靜脈滴注時(shí)間為4～6小時(shí)或更長；含脂制劑通常為2～4小時(shí)。給藥前可給予解熱鎮(zhèn)痛藥或抗組胺藥或小劑量地塞米松靜脈推注，以減少發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等全身反應(yīng)。6. 如果治療中斷7天以上，需重新自小劑量( mg/kg)開始用藥，逐漸遞增劑量。7. 妊娠期患者須有明確指征時(shí)方可應(yīng)用。8. 哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。二、氟胞嘧啶（一） 適應(yīng)證適用于敏感新生隱球菌、念珠菌屬所致全身性感染的治療。本藥單獨(dú)應(yīng)用時(shí)易引起真菌耐藥，常與兩性霉素B聯(lián)合應(yīng)用。（二）注意事項(xiàng) 1. 本藥禁用于嚴(yán)重腎功能不全及對本藥過敏的患者。2. 下列情況應(yīng)慎用本藥：骨髓抑制、血液系統(tǒng)疾病或同時(shí)接受骨髓抑制藥物，肝、腎功能損害。3. 老年及腎功能減退患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，并盡可能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。4. 用藥期間應(yīng)定期檢查周圍血象、尿常規(guī)及肝、腎功能。5. 定期進(jìn)行血液透析和腹膜透析的患者，每次透析后應(yīng)補(bǔ)給一次劑量。6. 妊娠期患者有明確應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間暫停哺乳。7. 不推薦兒童患者應(yīng)用本藥。三、吡咯類抗真菌藥吡咯類抗真菌藥包括咪唑類和三唑類。咪唑類藥物常用者有酮康唑、咪康唑、克霉唑等，后兩者主要為局部用藥。三唑類中有氟康唑和伊曲康唑，主要用于治療深部真菌病。（一） 適應(yīng)證 1. 氟康唑適用于以下疾病的治療。（1）念珠菌?。河糜谥委熆谘什亢褪车滥钪榫腥荆徊ド⑿阅钪榫?，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌陰道炎；（2）隱球菌?。河糜谀X膜以外的隱球菌?。浑[球菌腦膜炎患者經(jīng)兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶治療病情好轉(zhuǎn)后可選用本藥作為維持治療藥物；（3）球孢子菌?。唬?）芽生菌病、組織胞漿菌病。 2. 酮康唑適用于念珠菌病、芽生菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病、暗色真菌病和副球孢子菌病，本藥難以到達(dá)腦脊液中，故不用于上述真菌感染累及腦膜者。由于本藥的肝毒性，近年來全身應(yīng)用較前減少。3. 伊曲康唑注射劑適用于治療芽生菌病、組織胞漿菌病，以及不能耐受兩性霉素B或經(jīng)兩性霉素B治療無效的曲霉病?？诜┻m用于治療芽生菌病、組織胞漿菌病以及不能耐受兩性霉素B或兩性霉素B治療無效的曲霉病，亦可用于皮膚癬菌所致的足趾或/和手指甲癬。因膠囊劑口服吸收差，現(xiàn)較少用于深部真菌感染的治療。本藥口服液適用于粒細(xì)胞缺乏懷疑真菌感染患者的經(jīng)驗(yàn)治療和口咽部、食道念珠菌感染。伊曲康唑注射及口服后，尿液及腦脊液中均無原形藥，故本藥不宜用于尿路感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療。（二）注意事項(xiàng)1. 禁用于對本類藥物及其賦形劑過敏的患者。2. 本類藥物可致肝毒性，以酮康唑較為多見。多表現(xiàn)為一過性肝酶升高，偶可出現(xiàn)嚴(yán)重肝毒性，包括肝衰竭和死亡，因此在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察臨床征象及監(jiān)測肝功能，一旦出現(xiàn)臨床癥狀或肝功能持續(xù)異常，須立即停止治療。肝病患者有明確應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊后決定是否用藥。3. 本類藥物禁止與西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑侖合用，因可導(dǎo)致嚴(yán)重心律紊亂。4. 伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史的患者。5. 伊曲康唑注射劑中的賦形劑主要經(jīng)腎排泄，因此注射劑不可用于腎功能減退、肌酐清除率30 ml/min的患者。6. 妊娠期患者確有應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。7. 氟康唑和伊曲康唑不推薦用于6個(gè)月以下嬰兒。兒童患者確有應(yīng)用指征時(shí)，須充分權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。四、烯丙胺類抗真菌藥特比萘芬（一）適應(yīng)證 1． 甲真菌病。2． 皮損廣泛的淺表皮膚真菌感染，如體股癬、手足癬。3． 頭癬。（二）注意事項(xiàng)1．禁用于對本藥及其賦形劑過敏的患者。2．本藥有肝毒性，在治療過程中應(yīng)定期檢查肝功能，出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)停藥。慢性或活動(dòng)性肝病的患者不宜應(yīng)用本藥。3．腎功能受損（肌酐清除率低于50 ml/min或血肌酐超過300 μmol/L）的患者應(yīng)當(dāng)服用正常劑量的一半。4．妊娠期患者確有應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)在充分權(quán)衡利弊后慎重用藥。哺乳期婦女在服藥期間，應(yīng)停止哺乳。 5．暫不推薦兒童患者使用本藥。6．利福平可促進(jìn)血漿中本藥的清除，甲腈咪呱可抑制血漿中本藥的清除，合并用藥時(shí)應(yīng)注意調(diào)整劑量。五、其他抗真菌藥：灰黃霉素 （一）適應(yīng)證 主要用于治療皮膚癬菌引起的各種淺部真菌病，包括頭癬和手足癬等。目前主要用于治療頭癬，仍為首選藥物，療程3～4周。（二）注意事項(xiàng)1. 本藥常見的不良反應(yīng)有消化系統(tǒng)反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、肝酶異常等，一般停藥后消失。還可出現(xiàn)口干，舌痛等。神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀有頭痛，發(fā)生率約10％。2. 少數(shù)患者可出現(xiàn)嗜睡、疲勞。極少數(shù)患者可出現(xiàn)神經(jīng)炎、精神錯(cuò)亂、暈厥、眩暈、一過性視乳頭水腫等。3. 周圍血象可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少、單核細(xì)胞增多。治療開始時(shí)應(yīng)每1～2周作周圍血象檢查，長期用藥者應(yīng)每2～4周檢查一次。4. 約30％的患者服藥后可發(fā)生皮疹，表現(xiàn)為蕁麻疹、剝脫皮炎等，也可出現(xiàn)麻疹樣損害及光敏反應(yīng)。5. 偶可發(fā)生血尿和管型尿，可出現(xiàn)卟啉代謝異常。6. 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有致癌和致畸作用。7. 巴比妥類藥物可以降低灰黃霉素的吸收，導(dǎo)致血漿中藥物水平偏低?；尹S霉素與雙香豆素類合用時(shí)可抑制其抗凝作用；與鎮(zhèn)靜或抗組織胺藥合用時(shí)，療效降低。第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理一、抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理為合理使用抗菌藥，根據(jù)各種抗菌藥物的作用特點(diǎn)、療效和安全性、以及上海的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類結(jié)合各級醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行分級管理。有關(guān)抗菌藥物分級管理有以下幾點(diǎn)說明：①將抗菌藥分為三類進(jìn)行分級管理完全不同于臨床的一、二、三線用藥的概念；②限制使用類藥物指適應(yīng)證的限制，適用患者人群的限制等，所列限制的適應(yīng)證不等同于該藥的臨床適應(yīng)證。非限制使用類是指在分級管理時(shí)不設(shè)定處方醫(yī)師的權(quán)限，但仍需按各種藥物適應(yīng)證用藥；③各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照“抗菌藥臨床應(yīng)用分級管理目錄”制訂本院的處方集。(一)抗菌藥分級原則1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。2．限制使用：鑒于此類藥物的抗菌特點(diǎn)、安全性和對細(xì)菌耐藥性的影響，需對藥物臨床適應(yīng)證或適用人群加以限制，價(jià)格相對較非限制類略高。3．特殊使用：包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細(xì)菌對其出現(xiàn)耐藥，后果嚴(yán)重，需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證者，以及新上市的抗菌藥，后者的療效或安全性方面的臨床資料尚不多，或并