acs患者抗凝與出血風(fēng)險再認識山東大學(xué)齊魯醫(yī)院陳玉國-資料下載頁
2024-10-24 18:14本頁面
【導(dǎo)讀】ACS患者抗凝與出血風(fēng)險再認識。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院陳玉國。療效提高的同時出血問題隨之增加。出血易感人群及相關(guān)因素。評價年齡與輸血的關(guān)系:CRUSADE注冊研究。普通肝素低分子肝素血小板糖蛋白。藥物劑量與大出血。OASIS-5研究:肌酐清除率。與9天大出血發(fā)生率之間的關(guān)系。SYNERGY研究表明從一種抗凝血藥。轉(zhuǎn)換為令一種會使TIMI大出血風(fēng)險增加2倍。針對10,027例具有高風(fēng)險心肌缺血并發(fā)癥的UA/NSTEMI患者。給予早期侵入治療的隨機開放研究。變量經(jīng)校正的比值比P值?；诔鲅?0天死亡事件。與30天的存活率下降有關(guān)。GUSTO出血無輕度中度重度。與6個月死亡率增加相關(guān)。未調(diào)整死亡率調(diào)整的HR. N=24,112ACS患者來自GUSTOIIb,PURSUIT和PARAGON研究。ACS患者抗栓治療的凈
【正文】 024) OR 95% CI P PCI圍手術(shù)期 大出血， 死亡 , 心梗 , 靶血管血運重建 % % 死亡 , 心梗 , 靶血管血運重建 % % 死亡 % % 心梗 % % 靶血管血運重建（ TVR） % % 支架血栓 % % 導(dǎo)管血栓 % %* * One event occurred during coronary angiography after randomization 48 30天時的終點事件 不同年齡，性別， GP IIb/IIIa, BMI, CrCl, 動脈穿刺部位結(jié)果一致 低劑量組 % vs. 標準劑量組 %, HR (95% CI , p=) 30天時大出血 Days 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 0 標準劑量 低劑量 No. at Risk 標準劑量 低劑量 1002 986 981 980 980 978 1024 1002 1001 998 997 994 Days 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 30 天時死亡 /心梗 /目標血管重建 標準劑量 低劑量 No. at Risk 標準劑量 低劑量 1002 980 975 975 974 971 1024 997 988 982 981 978 低劑量組 % vs. 標準劑量 % HR (95% CI , p=) 49 與 OASIS 5 大出血事件發(fā)生率比較 (PCI后 48 h ) 大出血發(fā)生率 (95% CI) OASIS 5 PCI 磺達肝癸鈉 大出血發(fā)生率 OASIS 5 PCI 依諾肝素 大出血發(fā)生率 FUTURA 標準劑量 UFH % () % % FUTURA 低劑量 UFH % () 標準劑量普通肝素 + 磺達肝癸鈉不會增加圍 PCI大出血的發(fā)生率；大出血發(fā)生率顯著低于依諾肝素 50 小 結(jié) 普通肝素低固定劑量組與標準劑量組比較，大/小出血或血管通路并發(fā)癥事件發(fā)生率無顯著性差異 低劑量普通肝素有降低小出血事件的效應(yīng) 接受磺達肝癸鈉治療的 PCI患者使用普通肝素與單獨應(yīng)用磺達肝癸鈉比較，不會增加大出血事件；與依諾肝素比較大出血事件降低 51 意義 接受磺達肝癸鈉治療的 ACS患者可以安全地在 PCI術(shù)中使用普通肝素 PCI術(shù)中應(yīng)用標準劑量普通肝素沒有背離指南的推薦 2020ESC 在接受磺達肝癸鈉治療的患者 PCI術(shù)中加用普通肝素可最大程度減少導(dǎo)管血栓，并維持磺達肝癸鈉的療效與安全性 （例如：降低出血） 52 新的概念誕生 ? 出血導(dǎo)致死亡，心梗和腦梗風(fēng)險增加（ 出血限制抗栓藥物的應(yīng)用，同時出血觸發(fā)血栓前狀態(tài)和炎癥前狀態(tài)） ? NSTEACS急性期大出血率與死亡率同樣很高 ? 預(yù)防出血與預(yù)防缺血事件同等重要，并且可以明顯降低死亡 ,心梗和腦梗風(fēng)險 ? 出血風(fēng)險分層是治療決策的內(nèi)容之一 53 減少出血的策略 ? 確定每一個體的出血風(fēng)險 (年齡 、 性別 、 體重 、 肌酐清除率 、出血史 … ） ? 合理使用抗血栓藥 ? 使用最低有效劑量（根據(jù)年齡、腎功能） ，尤其是聯(lián)合用藥 ? 除非有確鑿的適應(yīng)證，否則避免聯(lián)用抗血栓藥 ? 優(yōu)先采用橈骨血管通路，其次為股骨血管通路，或使用閉合裝置 ? 發(fā)生出血后，使用確實能減少出血的藥物 54 評估出血風(fēng)險是決定治療策略的重要內(nèi)容之一。出血風(fēng)險的增加常與如下因素相關(guān)，大劑量或過量的抗栓治療，療程過長，多個抗栓藥聯(lián)用，切換不同的抗栓藥，以及 高齡，腎功能減退，低體重，女性 ，低基線血紅蛋白和侵入性治療 (IB) 決定治療策略時應(yīng)將出血風(fēng)險考慮進去。對于有高出血風(fēng)險的患者 ，應(yīng) 采用已知可降低出血風(fēng)險的藥物 、聯(lián)合用藥和非藥物方法 (如血管途徑 )(IB) ACS治療指南對出血風(fēng)險的評估 JeanPierre Bassand, et al. Eur Heart J (2020) 28, 1598–1660 55 對于小出血的情況應(yīng)在不中斷積極治療前提下加以控制(IC) 除非通過特殊介入治療能完全控制出血，大出血時必須中斷或中和抗凝和抗血小板治療 (IC) 因輸血對預(yù)后有不良影響，應(yīng)個體化處理對策，并禁止給予血液動力學(xué)穩(wěn)定紅細胞壓積 25%或血紅蛋白 8g/L 的患者輸血 (IC) ACS治療指南對出血風(fēng)險的評估 JeanPierre Bassand, et al. Eur Heart J (2020) 28, 1598–1660 56 總 結(jié) ? ACS治療應(yīng)綜合考慮缺血與出血的風(fēng)險 ? 出血風(fēng)險與年齡、性別、體重、肌苷清除率等相關(guān) ? ACS患者大出血與死亡率密切相關(guān) ? 制定治療方案時應(yīng)該將出血風(fēng)險考慮在內(nèi) ? 合理選擇低出血風(fēng)險的藥物、聯(lián)合用藥和非藥物方法 57 謝 謝
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