【正文】 有粘連者。③躁動(dòng)、不能合作或肝性腦病先兆者。 (3)與患兒家屬溝通，簽署穿刺同意書。告知可能的并發(fā)癥如出血、感染、損傷周圍組織(包括血管、神經(jīng))、手術(shù)不成功、麻醉意外以及其他不可預(yù)料的意外等。 (4)準(zhǔn)備用物：腹腔穿刺包、無(wú)菌手套、消毒液、消毒器械、5 ml注射器、50 ml注射器、2％利多卡因注射液、膠帶、垃圾桶、醫(yī)療廢料桶、醫(yī)療銳器桶等。2．操作步驟(1)復(fù)習(xí)操作流程，準(zhǔn)備好物品(消毒用品、腹腔穿刺包、手套、麻醉藥、膠布，必要時(shí)準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶)。核對(duì)患兒姓名、性別、年齡、床號(hào)；查閱病歷及相關(guān)輔助檢查資料，確定有無(wú)適應(yīng)證和禁忌證。(2)與患兒及家長(zhǎng)溝通：自我介紹，說明要進(jìn)行的操作名稱、目的、可能的不適與應(yīng)對(duì)方法。(3)再次確認(rèn)患兒的病情，囑患兒排尿。(4)指導(dǎo)患兒擺好體位(必要時(shí)由助手固定)。選擇并標(biāo)記穿刺點(diǎn)(記號(hào)筆或皮膚壓痕標(biāo)記)。常用穿刺部位：一般取左下腹，臍和髂前上棘間連線外1／3為穿刺點(diǎn)。坐臥位放液時(shí)，通常選用臍和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)，偏左或右l～1．5 cm處。少量積液，有包裹性分隔時(shí)，須在B超指導(dǎo)下定位。(5)消毒鋪巾：①術(shù)者洗手，戴好口罩帽子，②以穿刺點(diǎn)為中心，消毒直徑15 cm，由內(nèi)向外消毒(絡(luò)合碘消毒2遍；或碘酒消毒1遍后，再用75％乙醇消毒2遍)，注意勿留空隙，棉簽不要返回已消毒區(qū)域。③檢查穿刺包消毒日期，打開穿刺包，戴無(wú)菌手套(注意無(wú)菌觀念)，打開穿刺包內(nèi)層，檢查消毒指示卡。④檢查包內(nèi)器械(穿刺針是否干燥、通暢)。⑤以穿刺點(diǎn)為中心鋪孔巾，注意無(wú)菌原則，不可由有菌區(qū)向無(wú)菌區(qū)方向拉動(dòng)孔巾。術(shù)者已戴手套，不可觸碰未消毒的區(qū)域或物品。(6)麻醉：用5 ml注射器抽取2％利多卡因2 ml，逐層麻醉，麻醉需深達(dá)腹膜。注射前先回抽，無(wú)血液方可注射麻醉藥。(7)穿刺過程：左手向一邊繃緊固定穿刺部位局部皮膚，右手持穿刺針沿麻醉部位垂直緩慢刺入。為避免穿刺后腹水漏出，穿刺針進(jìn)入皮膚后需要斜行，使皮膚的針眼與皮下針眼不在一個(gè)位置，經(jīng)過一段腹直肌后再進(jìn)入腹腔。 當(dāng)有落空感后表示針尖已進(jìn)入腹腔，接上50 ml注射器，抽取腹水。如需放腹水時(shí)，可在穿刺針尾接上橡皮管后放液。抽吸腹腔液體，注射器抽滿后，囑咐助手用止血鉗夾緊膠管，取下注射器，將液體注入盛器中送檢。 診斷性抽液時(shí)，可用17～18號(hào)長(zhǎng)針頭連接注射器，直接由穿刺點(diǎn)自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失時(shí)，表示已進(jìn)入腹腔。抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酒，蓋上無(wú)菌紗布，用膠布固定。必要時(shí)以多頭腹帶包扎腹部。3．操作后處理 (1)腹腔穿刺完畢后拔出穿刺針，按壓、消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無(wú)菌紗布，以膠布固定，讓患兒平臥，使穿刺點(diǎn)處于上方，以防止腹水漏出。 (2)術(shù)后觀察患兒2～4 h，檢查體溫、血壓、脈搏等生命體征。注意針刺處滲血情況。 (3)穿刺結(jié)束后，沖洗穿刺針，將用過的手套、注射器、紗布放入指定醫(yī)療垃圾桶，將穿刺包放在指定回收地點(diǎn)。(二)操作注意事項(xiàng)(1)操作前一定要檢查有無(wú)禁忌證。(2)術(shù)前排空膀胱。如昏迷患兒，應(yīng)先叩診膀胱，如膀胱充盈，應(yīng)給予導(dǎo)尿后再行腹腔穿刺。(3)抽液過程中要固定好患兒及穿刺針。(4)抽液不能過多或過快。(5)鎮(zhèn)靜。為防止小兒哭鬧，可于操作前予以地西泮0．1～O．3 mg／kg靜脈注射，或予以10％水合氯醛O．5 ml／kg口服或灌腸。(6)為避免穿刺后腹水漏出，穿刺針進(jìn)入皮膚后需要斜行，使皮膚的針眼與皮下針眼不在一個(gè)位置。(7)穿刺過程中要注意觀察患兒變化，一旦出現(xiàn)頭暈、心悸、面色蒼白，應(yīng)立即停止穿刺，并做適當(dāng)處理。對(duì)于大量腹水患兒，腹水不斷流出時(shí)，應(yīng)將預(yù)先包扎在腹部的多頭繃帶逐漸縮緊，防止腹內(nèi)壓驟減而發(fā)生休克。(8)一次大量放液?？蓪?dǎo)致水、電解質(zhì)代謝紊亂及大量蛋白質(zhì)丟失，因此有肝性腦病先兆者禁止放腹水。(9)如抽不出液體時(shí)，可將針緩慢進(jìn)或退0．5～1 cm，或改變針頭方向后再抽。并復(fù)核診斷是否正確。 (10)注意保暖。 表 424? 小兒腹腔穿刺術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目（分）具體內(nèi)容和評(píng)分細(xì)則滿分得分備注（分）（分）核對(duì)患兒姓名、床號(hào)、性別1核對(duì)手術(shù)同意書，向患兒家長(zhǎng)交代腹腔穿刺及其注意事項(xiàng)2核對(duì)凝血功能和血常規(guī)1準(zhǔn)備（10）物品準(zhǔn)備：穿刺包、手套、消毒液、藥品2囑患兒排空尿液2血壓、脈搏測(cè)量1哭鬧者術(shù)前鎮(zhèn)靜1體位（3）臥位或半臥位，背部墊好腹帶（必要時(shí)）3定位（7）一般取左下腹部，由臍與髂前上棘連線的下 1/3 處為穿刺點(diǎn)，此點(diǎn)叩診應(yīng)在濁音區(qū)5穿刺點(diǎn)標(biāo)記2洗手、戴口罩、帽子1以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外環(huán)形消毒皮膚，直徑 15 cm1消毒鋪巾絡(luò)合碘消毒 2 遍1（10）注意勿留空隙，棉簽不要返回已消毒區(qū)域1檢查穿刺包消毒日期1戴無(wú)菌手套1檢查消毒指示卡1消毒鋪巾核對(duì)包內(nèi)器械1（10）檢查穿刺針是否通暢1鋪巾1核對(duì)麻醉藥（2% 利多卡因）并抽吸 2 ml2麻醉（5）皮丘1逐層垂直進(jìn)針1麻醉回抽1止血鉗夾住穿刺針的橡皮膠管2左手固定局部皮膚，右手持穿刺針沿麻醉部位垂直緩慢刺入1進(jìn)入皮膚后斜行5有落空感后停止進(jìn)針，接上 50 ml 注射器，松開止血鉗2穿刺抽吸直到針筒內(nèi)有液體流出（抽不出則此分全扣）15（35）抽取腹水（如需放腹水時(shí)，可在穿刺針尾接上橡皮管后放液）3注射器抽滿后，囑咐助手夾緊膠管，取下注射器，將液體注入盛器中送檢2抽液量：診斷性穿刺抽液量為 50～100 ml；若為放液，每次放液量不超過 1 000 ml3抽吸時(shí)詢問并觀察患兒反應(yīng)2(三)模擬競(jìng)賽試題 題l 題干l：張某，男，l0歲，因?yàn)椤败嚨溚鈧蠡杳?天，腹脹1天”由外院轉(zhuǎn)入。查體：昏迷，肌張力增高，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，心臟聽診無(wú)特殊，雙肺呼吸音粗，左側(cè)肺底部可聞及少量濕噦音，腹部隆起，肝脾觸診不滿意。腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液，頭部CT示“硬膜下少量血腫”。 要求l：請(qǐng)給該患兒行腹腔穿刺抽液送檢。 題干2：患兒膀胱叩診呈濁音。 要求2：請(qǐng)選手作出判斷并處理。(場(chǎng)景：①若選手在操作前行膀胱叩診檢查，則在叩診后出示題板。②若選手未行膀胱叩診，則在選手消毒時(shí)出示題板，并扣除相應(yīng)分?jǐn)?shù)。) 題干3：患兒已行導(dǎo)尿術(shù)。 要求3：請(qǐng)繼續(xù)行腹腔穿刺。(場(chǎng)景：在選手回答“需進(jìn)行導(dǎo)尿”后。)答案及思路：要求2：昏迷患兒，在腹腔穿刺前應(yīng)確定排空膀胱。 模型要求：腹腔穿刺模型，穿刺部位皮膚可更換。 用品準(zhǔn)備：小兒腹腔穿刺包、無(wú)菌手套、治療盤(絡(luò)合碘、棉簽、膠布、局部麻醉藥)、注射器、1‰腎上腺素、氧源、氧導(dǎo)管。 題2 題干l：劉某，男，2歲，因?yàn)椤霸\斷白血病l年，發(fā)熱半個(gè)月，腹脹1周”入院。 查體：瘦弱，精神萎靡，心肺聽診無(wú)特殊，腹部膨隆，腹壁靜脈曲張，肝脾觸及不滿意，腸鳴音弱。腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)大量腹腔積液。血常規(guī)示：WBC 5．2 X 109／L，Hb 87 g／L，Plt l8X 109／L。 要求l：該患兒需要進(jìn)行腹腔穿刺放液，請(qǐng)選手進(jìn)行操作。 題干2：患兒在放液過程中突然出現(xiàn)哭鬧不安、呼吸急促、面色蒼白、大汗淋漓。 要求2：請(qǐng)選手作出判斷并處理。答案及思路：要求l：白血病患兒血小板降低，應(yīng)在術(shù)前予以血小板輸注防止出血。要求2：體質(zhì)虛弱患兒出現(xiàn)腹膜反應(yīng)時(shí)，應(yīng)停止放液，休息，吸氧，皮下注射1‰腎上腺素的處理0．01 mg／kg。 模型要求：腹腔穿刺模型，穿刺部位皮膚可更換。 用品準(zhǔn)備：小兒腹腔穿刺包、無(wú)菌手套、治療盤(絡(luò)合碘、棉簽、膠布、局部麻醉藥)、注射器、1‰腎上腺素、氧源、氧導(dǎo)管。 五、小兒導(dǎo)尿術(shù)(一)操作規(guī)程(1)明確需要導(dǎo)尿的臨床情況(適應(yīng)證)：①解除尿潴留。②監(jiān)測(cè)尿量、膀胱容量、壓力呼殘余尿量。③留取無(wú)菌尿檢查。④術(shù)前排空膀胱。⑤某些泌尿系統(tǒng)手術(shù)后留置導(dǎo)尿管，以利膀胱功能恢復(fù)及切口愈合。(2)判斷患兒是否可以進(jìn)行導(dǎo)尿(禁忌證)：①急性尿道炎。②女孩月經(jīng)期。③骨盆骨折及尿道損傷試插導(dǎo)尿管失敗者。(3)與患兒家屬溝通，說明要進(jìn)行的操作名稱、目的、可能的不適與應(yīng)對(duì)方法。(4)準(zhǔn)備用物：無(wú)菌導(dǎo)尿包(導(dǎo)尿管2根、血管鉗2個(gè)、彎盤2個(gè)、小藥杯2個(gè)、棉球、孔巾)、治療盤(無(wú)菌手套、彎盤2個(gè)、血管鉗、無(wú)菌棉球8個(gè)、鑷子2把、紗布1塊、l0％肥皂水、溫開水)、0．1％新潔爾滅溶液、垃圾桶、醫(yī)療廢料桶等。 2．操作步驟 (1)復(fù)習(xí)操作流程，準(zhǔn)備好物品。核對(duì)患兒姓名、性別、年齡、床號(hào)；查閱病歷及相關(guān)輔助檢查資料，確定有無(wú)適應(yīng)證。 (2)與患兒及家長(zhǎng)溝通，說明要進(jìn)行的操作名稱、目的、可能的不適與應(yīng)對(duì)方法。 (3)體位：指導(dǎo)患兒擺好體位(必要時(shí)由助手固定)。患兒取仰臥位，雙腿屈膝自然分開暴露會(huì)陰，臀下墊好棉墊、便壺，依次用肥皂水和溫開水沖洗外陰。 (4)消毒：于男孩，以左手提起陰莖，使尿道口朝上，包皮上推暴露尿道口，用鑷子夾取0．1％新潔爾滅棉球，以環(huán)形動(dòng)作，由陰莖頭尿道口處由內(nèi)向外擦拭(重復(fù)3次)。對(duì)于女孩，可用一無(wú)菌紗布“8”形纏繞左手拇指、示指，右手持鑷子夾0．1％新潔爾滅棉球擦洗外陰(陰阜及大陰唇)，再以左手拇、示指分開大陰唇，擦洗小陰唇及尿道口，自外向內(nèi)，由上而下，每個(gè)棉球限用一次，擦洗尿道口時(shí)，在尿道口輕輕旋轉(zhuǎn)向下擦洗，共擦洗兩次，第二次的棉球向下擦洗至肛門，將污棉球放于彎盤內(nèi)，取下左手指紗布置于換藥碗內(nèi)，撤去換藥碗，彎盤置于床尾。 (5)鋪巾：取下無(wú)菌導(dǎo)尿包放置于患兒兩腿之間，打開導(dǎo)尿包，倒0．1％新潔爾滅于裝干棉球小杯內(nèi)，戴無(wú)菌手套，鋪孔巾，使孔巾與導(dǎo)尿包包布形成一無(wú)菌區(qū)。 (6)導(dǎo)尿：取一彎盤置于患兒左側(cè)孔巾口旁，用液狀石蠟棉球潤(rùn)滑導(dǎo)尿管前端后放于孔巾口旁的彎盤內(nèi)。對(duì)男孩導(dǎo)尿時(shí)，提起陰莖，使尿道與腹部呈60。，將導(dǎo)尿管輕輕插入，一般插人6～12 cm，見尿排出后再繼續(xù)插入2 cm。對(duì)女孩導(dǎo)尿時(shí)，以左手分開并固定小陰唇。用另一止血鉗持導(dǎo)尿管對(duì)準(zhǔn)尿道口插入4～6 cm，見尿液流出，再插入lcm左右，松開左手，固定導(dǎo)尿管，將尿液引入無(wú)菌盤內(nèi)。若需做尿培養(yǎng)，用無(wú)菌標(biāo)本瓶接取，蓋好瓶蓋。 3．操作后處理 (1)導(dǎo)尿完畢，拔出導(dǎo)尿管，脫去手套，放于彎盤內(nèi)，撤下孔巾，擦洗外陰，協(xié)助患兒穿褲。如需要留置導(dǎo)尿管則將導(dǎo)尿管固定于外陰。 (2)整理床鋪，清理用物，做好記錄后送驗(yàn)標(biāo)本。 (3)將用過的物品放入指定醫(yī)療垃圾桶，將導(dǎo)尿包放在指定回收地點(diǎn)。 (二)操作注意事項(xiàng) (1)小兒尿道黏膜非常嬌嫩，導(dǎo)尿管應(yīng)盡可能選擇細(xì)小的型號(hào)。 (2)小兒不合作哭鬧時(shí)，全身用力，可導(dǎo)致外括約肌處阻力增大，因此不能粗暴用力，而應(yīng)該停止操作，待小兒放松間隙再試行插入。 (3)導(dǎo)尿過程中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。若尿管觸及尿道口以外區(qū)域，應(yīng)重新更換尿管。 (4)小嬰兒留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)注意避免糞便污染，保持外陰清潔。 (5)膀胱高度膨脹者，防止腹壓突然降低引起血壓下降和膀胱內(nèi)黏膜急劇充血，應(yīng)控制導(dǎo)尿放液量，每次不宜超過1 000ml。 (6)注意皮膚護(hù)理。定時(shí)放尿，避免尿液浸潤(rùn)皮膚而導(dǎo)致感染。 表 425? 小兒導(dǎo)尿術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目（分）具體內(nèi)容和評(píng)分細(xì)則滿分得分備注（分）（分）核對(duì)姓名、床號(hào)、病史2準(zhǔn)備（10）向家長(zhǎng)交代導(dǎo)尿術(shù)及其注意事項(xiàng)4準(zhǔn)備手套、導(dǎo)尿包、彎盤、血管鉗、鑷子、肥皂水、% 新潔爾滅、溫開水等2對(duì)哭鬧不合作的患兒，可事先給予鎮(zhèn)靜2管好門窗，必要時(shí)安置屏風(fēng)5體位選擇：仰臥位，雙腿屈膝自然分開，暴露外陰5臀下安放便盆，依次用肥皂水和溫開水沖洗外陰10準(zhǔn)備1 % 新男孩：將包皮上推暴露尿道口，尿道口處由內(nèi)向外擦拭 3 次（30）潔而滅消毒尿女孩：由大陰唇至小陰唇、尿道口，自上而下，各用 1