【正文】 使用植人物時(shí)，憑第 5 類化學(xué)指示物合格作為提前發(fā)放標(biāo)識(shí)。生物監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋給使用科室。11 ．使用后的外來器械統(tǒng)一由消毒供應(yīng)中心從手術(shù)室回收，按手術(shù)器械處理流程進(jìn)行清洗、消毒、上油、干燥后與供應(yīng)商做好器械的交接登記。工作人員手衛(wèi)生管理制度1 ．手衛(wèi)生為洗手、手消毒和外科手消毒的總稱。全科所有工作人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒的效果。2 ．全科所有工作人員必須掌握正確洗手與手消毒的指征。3 ．備合格的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，必須用流動(dòng)水，提倡用洗手液洗手。安裝非手觸式水龍頭開關(guān)。4 ．手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾、紙巾等）或設(shè)施要方便使用，應(yīng)避免造成二次污染。5 ．醫(yī)院感染控制部門對(duì)無菌物品存放區(qū)的工作人員定期進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測(cè)，如發(fā)現(xiàn)不合格情況及時(shí)尋找原因，并提出整改措施。監(jiān)測(cè)結(jié)果與整改措施存檔，有記錄可查。 6 ．工作人員的手無可見污染物時(shí)，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。7 ．工作人員的手被感染性物質(zhì)污染以及處理傳染病患者污染物之后，應(yīng)先用流動(dòng)水洗手，然后使用手消毒劑消毒雙手。繼續(xù)教育制度1 ．各層級(jí)、各崗位的工作人員需進(jìn)行持續(xù)性繼續(xù)教育，以提升整體專業(yè)水平，滿足不斷發(fā)展的專業(yè)需求。2 ．科室成立繼續(xù)教育培訓(xùn)小組，由護(hù)士長、教學(xué)組長、區(qū)域組長、 A 級(jí)護(hù)士等組成。分層、分級(jí)對(duì)全科人員進(jìn)行培訓(xùn)；制定各層級(jí)人員培訓(xùn)計(jì)劃，按計(jì)劃實(shí)施繼續(xù)教育；培訓(xùn)前進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的評(píng)估，培訓(xùn)后有培訓(xùn)效果的考核）3 ．每月進(jìn)行 2 次科內(nèi)消毒滅菌等?？浦R(shí)和醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。4 ．每年進(jìn)行 l 次衛(wèi)生部發(fā)布的 《 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范 》 、 《 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范 》 和 《 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn) 》 的專題培訓(xùn)。5 ．每年進(jìn)行 2 次消毒供應(yīng)專科一知識(shí)考試和消毒滅菌技術(shù)操作考核。6 ．每年選派一定數(shù)量骨干參加全省和全國的消毒供應(yīng)?？浦R(shí)的培訓(xùn)，回科后講課，讓全科一不斷更新知識(shí)和觀念，了解消毒供應(yīng)中心發(fā)展的前沿知識(shí)。7 ．科內(nèi)每人每年至少講課 1 次，通過做課件的過程，復(fù)習(xí)和查閱消毒滅菌的有關(guān)知識(shí)，加深印象，更牢固掌握專科知識(shí)。8 ．積極參加其他職能科室的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，鼓勵(lì)全科人員就科內(nèi)的工作難點(diǎn)進(jìn)行討論，積極開展科研和論文撰寫。查對(duì)制度清點(diǎn)分類時(shí)，認(rèn)真清點(diǎn)核實(shí)科室、物品名稱、數(shù)量、規(guī)格及性能，準(zhǔn)確無誤后登記，如有疑問應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室聯(lián)系。配置各種消毒液、清洗劑時(shí)，應(yīng)認(rèn)真查對(duì)原液品名、規(guī)格、有效期、有效濃度，應(yīng)配置的方法、濃度和注意事項(xiàng)等。準(zhǔn)備器械包時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行三查三對(duì)制度，三查：查配套是否準(zhǔn)確、查零件有無缺損、查包裝是否完整。三對(duì)：對(duì)組裝零件數(shù)量要求本、對(duì)名稱標(biāo)簽牌、對(duì)操作日期與操作者。包裝物品時(shí)，必須雙人核查包內(nèi)器材和敷料的品名、規(guī)格型號(hào)、數(shù)量、性能、清潔度、所選包裝材料的正確性、完好性，以及包外的信息是否完整，包的重量和體積是否符合要求，經(jīng)過雙人核對(duì)并簽名后才能封包。滅菌時(shí)，消毒員與質(zhì)量檢察人員共同查對(duì)，即入鍋前查數(shù)量、規(guī)格、裝載方法、滅菌方式；入鍋后查壓力、溫度、時(shí)間、濃度；出鍋時(shí)查有無濕包、破損包、散包、查化學(xué)指示膠帶變色情況及監(jiān)測(cè)包中化學(xué)指示劑是否達(dá)到滅菌后的標(biāo)準(zhǔn)要求，在記錄本上雙人簽名并保留滅菌資料至少3年。使用耗材時(shí)應(yīng)檢查耗材的有效期、失效期、包裝的完整性等。發(fā)放消毒或無菌物品時(shí)，認(rèn)真查對(duì)科室、物品名稱、滅菌日期、失效日期、鍋號(hào)、鍋次、包外化學(xué)指示膠帶變色情況及包的完整性和嚴(yán)密性是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，確認(rèn)無誤后方可發(fā)放并登記。物資入庫時(shí)須查對(duì)物資名稱，證件是否齊全、廠家、批號(hào)、規(guī)格、數(shù)量、滅菌標(biāo)識(shí)和日期。定期查對(duì)物品基數(shù)，及時(shí)補(bǔ)充，保證供應(yīng)。質(zhì)量管理制度在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，成立由護(hù)士長、質(zhì)檢員、區(qū)域組長、A級(jí)護(hù)士組成的質(zhì)量管理小組，職責(zé)明確，分工清楚，責(zé)任到人。每月至少召開一次質(zhì)量管理小組會(huì)議。每月定期進(jìn)行六項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)測(cè)及滅菌器生物培養(yǎng)，無菌物品無菌實(shí)驗(yàn)，消毒液細(xì)菌培養(yǎng)，物體表面的細(xì)菌培養(yǎng)，工作人員手細(xì)菌培養(yǎng)，房間空氣細(xì)菌培養(yǎng)，每次均應(yīng)符合要求并記錄在案。加強(qiáng)質(zhì)量管理。專人負(fù)責(zé)質(zhì)量檢查，同時(shí)對(duì)各環(huán)節(jié)、各流程工作質(zhì)量進(jìn)行定期或不定期專項(xiàng)或全面檢查。定期分析、通報(bào)和講評(píng)質(zhì)量檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析原因，提出有效的整改措施，以促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)量追溯制度建立質(zhì)量控制過程記錄于追溯制度，記錄應(yīng)易于識(shí)別和追溯。滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)資料保留期應(yīng)≥3年，清洗、消毒監(jiān)測(cè)資料保留期應(yīng)≥6個(gè)月。對(duì)清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)進(jìn)行記錄。滅菌標(biāo)識(shí)的要求：滅菌包外應(yīng)有標(biāo)識(shí)，信息齊全，使用者應(yīng)檢查包外和包內(nèi)化學(xué)指示物變色符合標(biāo)準(zhǔn)后方可使用，同時(shí)將包外標(biāo)識(shí)留存或記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單上。對(duì)使用了生物監(jiān)測(cè)不合格物品的病人，建立檔案，進(jìn)行跟蹤觀察。建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度及措施，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，并建立不合格物品召回制度。設(shè)備管理制度各類儀器設(shè)備設(shè)專人操作和維護(hù)。每日上班前后對(duì)儀器設(shè)備進(jìn)行清潔保養(yǎng)。所有儀器設(shè)備必須登記入賬、定期清點(diǎn)，做到帳、物相符。新進(jìn)儀器設(shè)備在使用前由科室負(fù)責(zé)驗(yàn)收。組織相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行操作培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可獨(dú)立操作，并嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。凡初次操作者，必須在熟悉該儀器設(shè)備的操作人員指導(dǎo)下進(jìn)行。在未熟悉該儀器設(shè)備的操作前，不得連接電源，以免接錯(cuò)電路，造成損壞。設(shè)備使用人員應(yīng)嚴(yán)格按照儀器的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)說明書和操作規(guī)程進(jìn)行操作，操作過程中操作人員不得擅自離開，發(fā)現(xiàn)設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)異常時(shí)，應(yīng)立即查找原因，及時(shí)排除故障，嚴(yán)禁帶故障和超負(fù)荷使用和運(yùn)轉(zhuǎn)。設(shè)備損壞需維修者，輕便設(shè)備送維修中心修理，不宜搬動(dòng)者，及時(shí)電話聯(lián)系相關(guān)部門，不可擅自進(jìn)行修理。對(duì)貴重、大型設(shè)備如高壓蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、全自動(dòng)清洗消毒器等應(yīng)每半年申報(bào)設(shè)備維修部門檢修1次。建立設(shè)備維修保養(yǎng)登記手冊(cè)，妥善保管以備查證。無菌物品召回制度對(duì)影響滅菌過程和結(jié)果的關(guān)鍵要素進(jìn)行記錄，保存?zhèn)浒福瑢?shí)現(xiàn)可追溯。物理監(jiān)測(cè)不合格的無菌物品不得發(fā)放，并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直到監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求方可發(fā)放。包外化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的無菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的無菌物品不得使用，并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)直至監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求。滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，生物監(jiān)測(cè)合格后方可發(fā)放。生物監(jiān)測(cè)不合格時(shí)，應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測(cè)合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理，并應(yīng)分析不合格的原因，改進(jìn)后，生物監(jiān)測(cè)連續(xù)3次合格后方可使用。若臨床使用同一時(shí)間處理的滅菌物品出現(xiàn)多個(gè)感染病例，提出疑問時(shí)，應(yīng)立即召回上次生物監(jiān)測(cè)合格以來所有尚未使用的滅菌物品，查找原因，重新處理，再次進(jìn)行相應(yīng)檢測(cè)。召回物品應(yīng)按污染物品處理，遵循清洗、消毒、包裝、滅菌原則。44 / 44