【導(dǎo)讀】轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。算，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便參保參合患者就醫(yī)。24小時連續(xù)的綜合醫(yī)療服務(wù)。中的比例市級應(yīng)≥15％，省級應(yīng)≥20％。少每半年演練一次。理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。100%完成衛(wèi)生行政部門。安排的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。資料及完成情況。保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的規(guī)定和措施。1達不到扣2分。2每降低5%扣1分。令性任務(wù)一票否決。任一項做不到扣1分。保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)。益，強化參?；颊咧橥狻Ｔ杭夹g(shù)骨干的臨床專業(yè)進修任務(wù)。加強對進修、實習(xí)、有檢查、有評價。檢查性聽課制度。人員登記、院校和本院認定的有關(guān)文件。員座談會，了解進修人員培養(yǎng)情況。、科研管理組織的設(shè)置和人員配備。院領(lǐng)導(dǎo)分工負責(zé)教學(xué)和科研管理工作。查看三年內(nèi)承擔(dān)課題審批原件、核實主持單位。分，不完善扣分。際學(xué)術(shù)交流，發(fā)表國際級論文。、健康咨詢、義診等社會公益性活動。

　　

【正文】 要 點 分值 扣 分 標 準 按照《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，應(yīng)位于方便患者轉(zhuǎn)運、檢查和治療的區(qū)域，以綜合性重癥患者救治為重點，床位向全院開放，由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師負責(zé)管理，對危重患者及時提供全面、系統(tǒng)、持續(xù)、嚴密的監(jiān)護和救治。 ①重癥監(jiān)護室布局、設(shè)備設(shè)施及其醫(yī)院感染控制應(yīng)符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，設(shè)置規(guī)模應(yīng)與醫(yī)院規(guī)模相適應(yīng)。 設(shè)備、藥品配置應(yīng)達到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，應(yīng)保證 24小時均連續(xù)處于備用完好技術(shù)狀 態(tài)。 ②專業(yè)人員設(shè)置 :主任 應(yīng) 具有 主任 醫(yī)師 以上 技術(shù)職務(wù)，護士長具有副主任 護師 以上 技術(shù)職 務(wù)，在重癥監(jiān)護領(lǐng)域工作 3 年以上；醫(yī)師數(shù)與床位數(shù)比≥ :1，護士數(shù)與床位數(shù)比≥ 3:1。 從事重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，并實行資格、技術(shù)能力準入管理，達到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護人員基本技能要求》。 ③應(yīng)有健全的管理制度、崗位職責(zé)、搶救設(shè)備操作規(guī)程等。醫(yī)護人員能熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。 對重癥監(jiān)護病人收治、轉(zhuǎn)出應(yīng)實行“危重程度評分”，制訂患者收治和轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護病 房的標準并能有效實施。 布局合理， 設(shè) 施、設(shè)備、藥品 齊全 ，處于備用完好狀態(tài)（見附件四）。床位數(shù)應(yīng)占總床數(shù) 28%；床位使用率以 75%為宜，每床使用面積≥ 15m2，床間距＞ 1m，至少配備一個單間病房，面積≥ 18m2。 、數(shù)量等配備符合要求。 進行 16 項重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測（見附件三） 和 8 項常用診療技術(shù)、 10 項重癥監(jiān)護專業(yè)技術(shù)（見附件三）的培訓(xùn)計劃、 組織落實 和評價 。 并 現(xiàn)場考核醫(yī)、護人員 35 名 。 查 35 人對管理制度、崗位職責(zé)、 核心制度知曉度和儀器使用的 情況。 5 份病歷： 診療方案正確、處置適宜 、 用藥合理和安全 ； 熟 練掌握 “ 診療常規(guī) ” 、 “ 醫(yī)護操作規(guī) 程 ”和醫(yī)療設(shè)備 使用 要領(lǐng) 。 、轉(zhuǎn)出“危重程度評分”標準和制度；診療 ；床位數(shù)量達不到要求或未向全院開放各扣 分，床位使用率大于85%或小于 65%扣 。 12 分，重癥監(jiān)護室設(shè)備（附件四） 117項任缺一臺扣 1 分 ,1920 中任缺一項扣 分 ,一臺設(shè)備未處于備用完好狀態(tài)扣 分。急救藥品缺一種 扣 分。 、人員配備等達不到要求各扣 13分。 2 無計劃、無培訓(xùn) 各 扣2 分， 培訓(xùn)項目缺一項扣 1 分，培訓(xùn)不規(guī)范扣 分 。考核一人次不合格扣 分。 1有關(guān)規(guī)章制度、職責(zé)、不健全扣 12 分。 一人不知曉扣1 分，搶救儀器使用不正確、不熟練一人扣 分。 2 無診療常規(guī)、醫(yī)護操作規(guī)程各扣 2分； 21 標 準 方 法 要 點 分值 扣 分 標 準 病人診療活動由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負責(zé)。嚴格病歷的監(jiān)控和管理，做好病情記錄、搶救記錄和病情告知等工作。 ④ 重癥 監(jiān)護室 質(zhì)量檢測指標 （見附件九）。 （ 11） 應(yīng)設(shè)心 臟 病監(jiān)護病房 （ CCU） CCU 病房有健全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、操作規(guī)程、培訓(xùn)計劃、質(zhì)量控制標準和實施方案；人員配備合理，布局流程符合規(guī)定。 CCU 護士數(shù)與床位數(shù)比為≥ :1。 活動由主治醫(yī)師以上主持和負責(zé)。 、入科（室）登記和病種順位等資料。 抽查 質(zhì)量檢測指標 掌握情況。 CCU 病 房（室）： 設(shè) 施、設(shè)備 齊全 （見附件四），布局合理，人員配備合理。 CCU醫(yī)護人員 進行 16項重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測（見附件三）和常用診療技術(shù)、重癥監(jiān)護專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)計劃、 組織落實 和評價 。 應(yīng)有健全的管理制度、崗位職責(zé)、搶救設(shè)備、操作規(guī)程；現(xiàn)場抽 查 35 人對 核心制度 、職責(zé)知曉度和儀器使用的 情況。 隨機抽查醫(yī)、護人員各 2名。 、處置適宜 、 用藥合理和安全 ； 熟 練掌握 “ 診療常規(guī) ” 、 “ 醫(yī)護操作規(guī) 程 ” 和醫(yī)療設(shè)備 使用要領(lǐng) 。 、入科（室）登記和病種順位等資料。 2 3 一項達不到扣 12分。 “過度”護理、治療病例扣 2 分，發(fā)現(xiàn)一例符合收治標準無特殊理由拒絕收治扣 2分。 、轉(zhuǎn)出登記項目不全、不準確扣 分，收治病種不能覆蓋全院扣 12 分。 科主任不掌握有關(guān)指標扣 分。 CCU 病房不得分，設(shè)施布局不合理扣 1 分，附件四設(shè)備缺一臺扣 分，急救藥品缺一種扣 分 ,人員配備達不到要求扣 1 分。 2無培訓(xùn)計劃 和培訓(xùn)各扣 1 分， 培訓(xùn)項目缺一項扣 分，考核一人次不合格扣 。培訓(xùn)不規(guī)范扣 分。 3 有關(guān)規(guī)章制度、職責(zé)不健全扣 1 分。 一人不知曉扣 分，搶救儀器使用不正確、不熟練扣 分。 4 無診療常規(guī)、醫(yī)護操作規(guī)程各扣 1 分；發(fā)現(xiàn)一例“過度”護理、治療病例 扣 1 分。 22 標 準 方 法 要 點 分值 扣 分 標 準 （ 12） 加強感染性疾病科 （傳染科） 管理。 感染性疾病科設(shè)置、工作流程和 門、急診 預(yù)檢工作 符合衛(wèi)生部頒發(fā)的 《關(guān)于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》、 《二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科工作制度和工作人員職責(zé)》、《感染性疾病病人就診流程》、《急性呼吸道發(fā)熱病人就診規(guī)定》 及《山西省二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科設(shè)置基本標準》的要求。 按照有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。 （ 13）加強新生兒病室的建設(shè)與管理。 按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》，應(yīng)設(shè)置在兒科病房相對獨立的區(qū)域，接近新生兒重癥監(jiān)護病房，收治胎齡 32 周以上或出生體重 1500 克以上 ，病情相對穩(wěn)定不需重癥監(jiān)護治療的新生兒。 病室負責(zé)人應(yīng)具備兒科副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)，并具有三年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)歷；護理組負責(zé)人應(yīng)具備主管護師以上技術(shù)職務(wù)，并具有兩年以上新生兒護理工作經(jīng)歷。 醫(yī)師數(shù)與床位數(shù)比 :1 以上，護士數(shù)與床位數(shù)比為:1 以上。 病室醫(yī)師應(yīng)當(dāng)有一年以上兒科工作經(jīng)歷，并經(jīng)過新生兒專業(yè)培訓(xùn)六個月以上，熟練掌握新生兒窒息復(fù)蘇等基本技能和新生兒病室醫(yī)院感染控制技術(shù)，具備獨立處置新生兒常見疾病的基本能力。 護士要相對固定，經(jīng)過新生兒專業(yè)培訓(xùn)并考核合格，掌握新生兒常見疾病的護理技能、新 生兒急救操作技術(shù)和新生兒病室醫(yī)院感染控制技術(shù)。 配備負壓吸引裝置、新生兒監(jiān)護儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護儀、暖箱、輻射式搶救臺、藍光治療儀、輸液泵、 。 、工作流程、醫(yī)務(wù)人員防護等。 、就診 登記本， 必備設(shè)備、疫情報告。 問 至少 35 名 醫(yī)務(wù)人員 傳染病防治、疫情報告程序及 發(fā)熱病人鑒別診斷及處理情況。 、崗位職責(zé)和診療技術(shù)規(guī)范、操作流程、應(yīng)急處理預(yù)案。 、流程、 設(shè) 施。床位數(shù)應(yīng)滿足患兒醫(yī)療救治的需要，無陪護病室每床凈使用面積不少于 3 平方米，床間距不小于 1 米。有陪護病室應(yīng)當(dāng)一患一房，凈使用面積不低于 12平方米。 、數(shù)量等配備 應(yīng)符合要求 。查看至少兩個月 醫(yī) 護人員 排班表，了解 人員 資質(zhì)是否符合要求 。 看出入室登記本和 35 份運行 病歷。 ,急救設(shè)備完好率 應(yīng)達 100%。 藥品齊全 并定期檢查和更換 ,能滿足 臨床 工作需要；醫(yī)護人員能熟練、正確使用各種急救設(shè)施 。 、護人員各 1 名，考核對新生兒窒息復(fù)蘇等基本技能操作熟練程度。抽查 12 名醫(yī)師對新生兒常見疾病搶救處理原則、 12 名護士對新生兒常見疾病護理知識的掌握情況。 3 2 。 3 任一項不符合要求扣 1 分。 醫(yī)護人員 不熟悉有關(guān)知識 扣 1 分。 推諉或者拒絕接診傳染病患者 單項否決 。 。 1 一項不健全扣 分。 、流程不合理扣 12分，床位設(shè)置不符合規(guī)定扣 1 分。 、護人員數(shù)量達不到要求扣 12 分，技術(shù)職務(wù)不符合要求扣 分 。 工作經(jīng)歷不符合要求一人次扣 1 分，培訓(xùn)達不到要求一人次扣 分。護理人員做不到相對固定扣 分。 扣 2 分。 5任一項達不到要求扣 分。一人不能熟練掌握有關(guān)儀器使用扣 1分。 操作、知識扣 1分。 23 標 準 方 法 要 點 分值 扣 分 標 準 靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管等基本設(shè)備。 有條件的可配備吸氧濃度監(jiān)護儀和供新生兒使用的無創(chuàng)呼吸機。 醫(yī)技科室要樹立和堅持為臨床第一線服務(wù)的 理念 ，加強管理，保證質(zhì)量，提高工作效率，縮短預(yù)約和發(fā)報告的時間。 醫(yī)技部門人員應(yīng)具備相應(yīng)的上崗資質(zhì)，出具各類診斷報告的人員應(yīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資格。 （ 1）貫徹 落實 《 護士條例》、 衛(wèi)生部 和省衛(wèi)生廳 關(guān)于加強護理工作的有關(guān)規(guī)定， 根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善 護理管理 組織體系， 實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任負責(zé)制 ，逐步建立護理垂直管理體系，實行醫(yī)院 科室 病區(qū)三級 管理，各管理層次職責(zé)與管理權(quán)限明確。 、科兩級為臨床第一線服務(wù)的工作制度、管理辦法、措施。 如 藥劑科 能主動為住院 病人單劑量擺藥；檢驗科 能主動指導(dǎo)和配合臨床正確、及時采集標本， 為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù) ；醫(yī)學(xué) 影像科、消毒供應(yīng) 中心 、營養(yǎng) 科等部門有為臨床服務(wù)的具體措施。 、質(zhì)量控制及有關(guān)工作量的統(tǒng)計。 34 個科室預(yù)約登記，一般項目預(yù)約不超過 兩天。 、危重、搶救病歷和普通病歷（內(nèi)、外、婦、兒、耳鼻 咽 喉、眼科、口腔科、皮膚科）各 5 份。 。 、超聲科（室）等至少兩個部門的應(yīng)急預(yù)案和急救用品；抽查 23 人急救技術(shù)。 《 護士條例》有關(guān)規(guī)定落實情況。 聽介紹，查看護理管理組織體系圖 及護理管理人員名單；實地考察各級護理管理情況 。 1 名，副主任 2 名，護理干事 12 名 ，分工明確。 三 級崗位職責(zé)。 、護士長 職權(quán)行使情況。 8 54 3 室一部門 無為臨床第一線服務(wù)的工作制度、管理辦法扣 2 分 ，一部門落實不到位扣1 分 。 兩天扣 1 分。 合規(guī)定應(yīng)立即糾正，否則 一票否決 。 6 中一科無預(yù)案扣 1分，無搶救設(shè)備或藥品扣 1 分，設(shè)備未處于應(yīng)急狀態(tài)或藥品過期扣 分。一人次不能熟練掌握急救技術(shù)扣 1 分。 際工作不相適應(yīng)，存在 較多管理不到位的問題扣 1 分。 、分工不明確 ， 影響工作扣 12 分。 1 分， 各級管理人員不能正常行使職權(quán) 24 標 準 方 法 要 點 分值 扣 分 標 準 （ 2）護理部主任由院長聘任，副主任由主任提名，院長聘任，科護士長、護士長由護理部主任聘任。 護理部主任 和護士長任職條件應(yīng)符合《山西省護理管理人員管理規(guī)定》要求， 具有 三 級醫(yī)院護理業(yè)務(wù)水平和管理能力， 并經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門組織的護理管理崗位培訓(xùn)。 （ 3） 建立健全護 理工作制度、 各級各類護理人員 崗位職責(zé)、疾病護理常規(guī) 、中醫(yī)護理常規(guī)、臨床護理服務(wù)規(guī)范和護理 技術(shù)操作規(guī)程，并 嚴格執(zhí)行，有相應(yīng)的監(jiān)督協(xié)調(diào)機制。 （ 4） 院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護理工作實施 目標管理 ，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。