【正文】 ：①感染因素：包括腸道內(nèi)感染和腸道外感染，前者以輪狀病毒和致病性大腸桿菌最常見，也是小兒腹瀉病的主要原因。②非感染性因素主要有飲食不當(dāng)、酶類缺乏或氣候變化等因素導(dǎo)致。2．臨床表現(xiàn)：根據(jù)病程可分為急性腹瀉（病程在2周以內(nèi)）、遷延性腹瀉（病程在2周至2個(gè)月）和慢性腹瀉（病程在2個(gè)月以上）；根據(jù)病情分為輕型和重型腹瀉。 （1）胃腸道癥狀：輕型：大便次數(shù)增多，量不多，呈黃色或黃綠色，有奶瓣，偶有嘔吐；多無全身中毒癥狀及脫水癥狀。重型：常有嘔吐；大便量多，呈蛋花湯或水樣；出血性大腸桿菌引起者，大便可為血性。 （2）全身中毒癥狀：輕型：偶有低熱。重型：發(fā)熱、煩躁不安，重者精神萎靡、嗜睡甚至昏迷。 （3）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：輕型：腹瀉不明顯。重型：不同程度的水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。嬰兒不同程度脫水的臨床特點(diǎn)癥狀輕度中度重度失水量占體重（%）55～1010皮膚彈性稍差差極差黏膜稍干燥干燥極干燥眼窩、前囟凹陷輕度明顯極明顯尿量略少明顯減少少尿或無尿精神狀態(tài)無明顯改變煩躁或萎靡昏睡或昏迷3．輔助檢查 （1）糞便檢查：輕型：糞便鏡檢可見大量脂肪球；中重型：可見大量白細(xì)胞；侵襲性細(xì)菌感染可有不同數(shù)量的紅細(xì)胞及膿細(xì)胞。 （2）血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多提示細(xì)菌感染，降低提示病毒感染，寄生蟲引起的腸炎嗜酸性粒細(xì)胞增多。 （3）血生化檢查：血鈉濃度因脫水性質(zhì)不同而異，血清鉀、鈣在脫水后可下降。 4．治療要點(diǎn)：①調(diào)整飲食。②控制感染：水樣便一般不用抗生素；黏液便和膿血便可根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥物。③糾正水電解質(zhì)紊亂：輕中度脫水患兒可口服補(bǔ)液；中重度脫水患兒應(yīng)靜脈補(bǔ)液。④對癥處理：腹瀉早期不可用止瀉藥，嘔吐重者可肌注氯丙嗪，腹脹明顯者可進(jìn)行肛管排氣或肌注新斯的明。 5．護(hù)理措施 （1）腹瀉的護(hù)理：評估引起腹瀉的因素并祛除；觀察并記錄大便的次數(shù)、性狀及量，及時(shí)采集糞便標(biāo)本送檢；按醫(yī)囑用思密達(dá)等；做好消毒隔離。 （2）體液不足的護(hù)理：調(diào)整飲食，應(yīng)用止瀉劑（急性期禁用）；遵醫(yī)囑補(bǔ)液。 （3）營養(yǎng)不足的護(hù)理：調(diào)整飲食；耐心喂養(yǎng)，少量多餐；病毒性腸炎患兒應(yīng)暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆制品或發(fā)酵乳。 （4）預(yù)防皮膚受損的護(hù)理：每次便后用溫水清洗臀部。 （5）電解質(zhì)紊亂的護(hù)理：按醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)鉀、鈣、鎂。補(bǔ)鉀時(shí)注意：見尿補(bǔ)鉀，%，滴速不得過快，禁止靜推。 （6）健康指導(dǎo)：向家長講解小兒腹瀉的病因及預(yù)后，應(yīng)加強(qiáng)鍛煉、合理喂養(yǎng)等。七、腸梗阻病人的護(hù)理 1．病因和分類 （1）按發(fā)生的基本原因 1）機(jī)械性腸梗阻：最常見。由腸腔阻塞（寄生蟲、糞塊等）、腸管受壓（黏連帶壓迫、腸扭轉(zhuǎn)等）、腸壁病變（腫瘤等）致腸內(nèi)容物通過障礙。 2）動力性腸梗阻：少見。神經(jīng)反射或毒素刺激致腸壁肌肉功能紊亂；分麻痹性腸梗阻和痙攣性腸梗阻。 3）血運(yùn)性腸梗阻：少見。腸系膜血管受壓、栓塞或血栓形成，致腸管血運(yùn)障礙。 （2）按腸壁有無血運(yùn)障礙：單純性腸梗阻、絞窄性腸梗阻。 （3）按梗阻部位：高位（空腸上段）梗阻、低位（回腸末段和結(jié)腸）腸梗阻。 （4）按梗阻程度：完全性、不完全性腸梗阻。 2．病理生理 （1）腸管局部變化：梗阻以上腸段蠕動增強(qiáng)；腸腔積氣積液、擴(kuò)張，梗阻部位越低、時(shí)間越長，擴(kuò)張?jiān)矫黠@，梗阻部位以下則癟陷、空虛或僅少量糞便；腸壁充血水腫，腸腔內(nèi)壓力升高，致腸壁靜脈回流受阻，繼而可致血運(yùn)障礙，缺血壞死而穿孔。 （2）全身性變化：頻繁嘔吐可致消化液的丟失，高位腸梗阻時(shí)尤甚；低位腸梗阻時(shí)消化液潴留在腸腔。體液丟失多伴電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。腸壁血運(yùn)障礙，細(xì)菌及毒素滲透到腹腔內(nèi)引起腹膜炎、膿毒癥、全身感染。還可引起呼吸和循環(huán)功能障礙。 3．臨床表現(xiàn)（1）癥狀：①腹痛：單純性機(jī)械性腸梗阻為陣發(fā)性腹部絞痛；絞窄性腸梗阻為腹痛間歇期縮短并成為持續(xù)性劇烈疼痛；麻痹性腸梗阻為持續(xù)性脹痛。②嘔吐：反射性。高位腸梗阻嘔吐早、頻繁，嘔吐物為胃液、十二指腸液、膽汁；低位腸梗阻嘔吐晚，嘔吐物為糞汁樣物；麻痹性腸梗阻時(shí)嘔吐為溢出性；腸管血壓障礙時(shí)嘔吐血性或棕褐色液體。③腹脹：出現(xiàn)晚。高位腸梗阻腹脹不明顯；低位或麻痹性腸梗阻明顯，遍及全腹。④停止排氣排便：多見于完全性腸梗阻，但在早期尤其是高位腸梗阻，梗阻以下腸腔內(nèi)殘存的氣體和糞便可排出；不完全腸梗阻有數(shù)次少量排氣排便；絞窄性腸梗阻排出血性黏液便。（2）體征：①腹部：單純機(jī)械性腸梗阻有腸型、蠕動波，輕壓痛無腹膜刺激征，氣過水聲或金屬音、腸鳴音亢進(jìn)；腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腹脹不對稱；麻痹性腸梗阻均勻全腹脹，腸鳴音減弱或消失；絞窄性腸梗阻時(shí)固定壓痛、腹膜刺激征，腹腔有滲液、移動性濁音。②全身：單純性腸梗阻晚期脫水體征；嚴(yán)重脫水或絞窄性腸梗阻時(shí)出現(xiàn)休克征象。 4．輔助檢查 （1）實(shí)驗(yàn)室檢查：梗阻后期，血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積升高，電解質(zhì)、血?dú)夥治鲎兓?；絞窄性腸梗阻時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例明顯增加，嘔吐物、糞便檢查見大量紅細(xì)胞或隱血試驗(yàn)陽性。 （2）X線：梗阻4～6h后，立位或側(cè)臥位見多個(gè)階梯狀排列的氣液平面；空腸梗阻可見“魚肋骨刺”狀的環(huán)形黏膜紋；絞窄性腸梗阻時(shí)，有孤立、突出、脹大的腸袢，其位置不變。 5．治療要點(diǎn)（1）原則：解除梗阻、糾正全身性生理紊亂。（2）基礎(chǔ)治療：胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、防止感染。 （3）解除梗阻：非手術(shù)治療（單純性黏連性腸梗阻、麻痹性或痙攣性腸梗阻等）、手術(shù)治療（絞窄性腸梗阻、腫瘤、非手術(shù)無效的腸梗阻等，方法：黏連松解術(shù)、腸切開取出異物、吻合術(shù)、造口術(shù)等）。 6．護(hù)理措施（1）非手術(shù)治療的護(hù)理：禁飲禁食、胃腸減壓；體位（生命體征平穩(wěn)取半臥位）；緩解腹痛、腹脹（抗膽堿藥，禁用嗎啡類止痛劑）；嘔吐時(shí)坐起或頭偏向一側(cè)、口腔護(hù)理；記錄出入液量、合理輸液；抗生素應(yīng)用；病情觀察，出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)考慮絞窄性腸梗阻：腹痛發(fā)作急驟，病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，明顯腹膜刺激征，不對稱性腹脹，嘔吐物、胃腸減壓液、肛門排出物、腹腔穿刺液為血性，非手術(shù)治療后癥狀體征無明顯改善，腹部X線見孤立、脹大的腸袢，不因體位、時(shí)間而改變位置。（2）術(shù)后護(hù)理：觀察病情；體位，術(shù)后早期下床活動，防止發(fā)生腸黏連；飲食（禁食，期間給予補(bǔ)液，肛門排氣后進(jìn)食，逐步過渡）；固定引流管，保持通暢，出院后有不適癥狀及時(shí)就診。八、急性闌尾炎病人的護(hù)理1）病因：①管腔阻塞：最常見。淋巴小結(jié)明顯增生（最主要）、糞石、異物、炎性狹窄等。②細(xì)菌入侵：生長繁殖、分泌內(nèi)外毒素，損害黏膜形成潰瘍，引起感染。2）病理：①急性單純性闌尾炎：病變局限于黏膜和黏膜下層，外觀輕度腫脹，表面少量纖維素滲出物。②急性化膿性/蜂窩織炎性闌尾炎：病變擴(kuò)展至闌尾壁各層，小膿腫形成。腫脹明顯，表面附有膿性滲出物。③壞疽性及穿孔性闌尾炎：管壁壞死／部分壞死，暗紫色/黑色?？砂l(fā)生穿孔，若感染擴(kuò)散可致急性彌漫性腹膜炎。④闌尾周圍膿腫：大網(wǎng)膜移至右下腹包裹并黏連形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。2．臨床表現(xiàn) （1）癥狀：典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，多始于臍周或上腹部，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移并局限于在下腹部。少數(shù)病例開始即右下腹疼痛。早期惡心、嘔吐、腹瀉等，彌漫性腹膜炎有麻痹性腸梗阻癥狀。炎癥重時(shí)有全身中毒癥狀。 。（2）體征：右下腹固定壓痛（最常見），壓痛部位為麥?zhǔn)宵c(diǎn)，即右髂前上棘與臍連線中外l/3處。腹膜刺激征：闌尾化膿、壞疽、穿孔時(shí)反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱或消失。右下腹包塊：觸及邊界不清、固定的壓痛性包塊，多見于闌尾穿孔或周圍膿腫者。（3）特殊檢查：結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)、直腸指診等。3．輔助檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例升高。（2）影像學(xué)檢查：闌尾穿孔、腹膜炎時(shí)，X線見盲腸擴(kuò)張、氣液平面；B超可見腫大的闌尾或膿腫。4．治療要點(diǎn)：確診后盡早手術(shù)治療（如急性單純性闌尾炎、急性化膿性或壞疽性闌尾炎、穿孔性闌尾炎等），早期單純性闌尾炎或有禁忌證者非手術(shù)治療，闌尾周圍膿腫先使用抗生素，3個(gè)月后行手術(shù)切除。5．護(hù)理措施（1）術(shù)前護(hù)理：心理護(hù)理；病情觀察；避免增加腸內(nèi)壓力（禁食、輸液、抗生素、禁服瀉藥及灌腸）。（2）術(shù)后護(hù)理：一般護(hù)理：監(jiān)測生命體征、病情變化；體位，早期下床防黏連；切口和引流管護(hù)理（敷料清潔、干燥，及時(shí)更換；固定、通暢、觀察記錄色、質(zhì)、量等）；抗生素的應(yīng)用。（3）術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理1）切口感染：最常見。術(shù)后3～5日體溫升高，切口局部脹痛、跳痛、紅腫、壓痛等。治療：抗生素、理療，化膿者拆線引流。2）出血：闌尾系膜結(jié)扎線松脫，術(shù)后24h內(nèi)腹痛、腹脹、失血性休克等。嚴(yán)密觀察；出血者輸血、補(bǔ)液，緊急手術(shù)。3）腹腔感染或膿腫：化膿性或壞疽性闌尾炎術(shù)后，尤其闌尾穿孔伴腹膜炎者。滲出物積聚于膈下、盆腔、腸間隙形成膿腫。術(shù)后5～7日，體溫升高或下降后又上升，腹痛、腹脹、腹部包塊，直腸子宮膀胱刺激癥狀、全身中毒癥狀。及時(shí)通知醫(yī)生處理。 4）黏連性腸梗阻：局部炎性滲出、手術(shù)損傷、術(shù)后長期臥床等。完全梗阻者手術(shù)治療。5）腸瘺：闌尾殘端結(jié)扎線松脫、術(shù)中誤傷盲腸。發(fā)熱、腹痛、糞性腸內(nèi)容物從腹壁傷口流出。全身支持療法、抗生素應(yīng)用、局部引流。九、腹外疝病人的護(hù)理1．概述（1）病因 1）腹壁強(qiáng)度降低：先天或后天原因所致。前者如精索或子宮圓韌帶穿過腹股溝管、股動靜脈穿過股管、臍血管穿過臍環(huán)等。后者如手術(shù)切口愈口不良、外傷、年老、肥胖致肌萎縮等。2）腹內(nèi)壓力增高：慢性咳嗽、便秘、排尿困難、腹水、妊娠等。（2）病理解剖：典型腹外疝由疝環(huán)（腹壁薄弱點(diǎn)或缺陷所在）、疝囊（壁腹膜的憩室樣突出物）、疝內(nèi)容物（多為小腸）、疝外被蓋（疝囊以外的各層組織）組成。（3）臨床分類1）易復(fù)性疝：容易回納入腹腔。2）難復(fù)性疝：不能或不完全能回納，疝內(nèi)容物多為大網(wǎng)膜。3）嵌頓性疝：疝環(huán)小、腹內(nèi)壓突然增高時(shí)；內(nèi)容物多為腸管，可致靜脈回流受阻、腸壁淤血水腫，顏色淡紅轉(zhuǎn)暗紅。4）絞窄性疝：嵌頓不能及時(shí)解除，最后導(dǎo)致完全阻斷；腸動脈搏動消失，腸壁最終壞死變黑，疝囊內(nèi)滲液淡紅色或暗紅色液體，若感染可為膿液。 2．腹股溝疝（1）臨床表現(xiàn)1）腹股溝斜疝：①易復(fù)性斜疝：腹股溝區(qū)有腫塊，站立、行走、咳嗽或用力時(shí)易出現(xiàn)，帶蒂柄的梨形，可降至陰囊或大陰唇，平臥休息或回納腫塊可消失。②難復(fù)性斜疝；脹痛稍重，疝塊不能完全回鈉。滑動性疝多見于右側(cè)腹股溝區(qū)，不能完全回納，消化不良和便秘。③嵌頓性疝：多發(fā)生于腹內(nèi)壓驟增時(shí)，多見于斜疝。疝塊突然增大，疼痛明顯，平臥或用手推送不能回納。腫塊緊張發(fā)硬，明顯觸痛；內(nèi)容物若為腸袢，腹部絞痛、惡心、嘔吐、停止排便排氣等機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)。一旦嵌頓，自行回納的機(jī)會較少，癥狀逐步加重。處理不及時(shí)易發(fā)展為絞窄性疝。④絞窄性疝：嚴(yán)重，腸袢壞死穿孔時(shí)疼痛可因疝內(nèi)壓力驟降而暫緩解，腫塊仍存在時(shí)不可誤認(rèn)是病情好轉(zhuǎn)。絞窄時(shí)間長，疝內(nèi)容物感染，侵及周圍組織引起疝外被蓋急性炎癥，嚴(yán)重為膿毒癥。2）腹股溝直疝：站立時(shí)腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)外上方出現(xiàn)一半球形腫塊，不伴疼痛或其他癥狀；平臥后腫塊多自行消失；不進(jìn)入陰囊，極少嵌頓。常見于年老體弱者。（2）治療要點(diǎn)1）非手術(shù)治療：半歲以下嬰幼兒疝可暫不手術(shù)，用棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)；年老體弱或伴其他疾病不能手術(shù)者可在疝塊回納后用醫(yī)用疝帶的軟墊頂住疝環(huán)。2）手術(shù)治療：最有效方法是手術(shù)修補(bǔ)①傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)：疝囊高位結(jié)扎術(shù)（單純疝囊切除，嬰幼兒及絞窄性斜疝因腸壞死而局部有嚴(yán)重感染、暫不宜行修補(bǔ)術(shù)者）；疝修補(bǔ)術(shù)：加強(qiáng)腹股溝前壁，F(xiàn)reguson法；修補(bǔ)或加強(qiáng)腹股溝后壁，Bassini法、Halsted法、Mc Vay法、Shouldice法。②無張力疝修補(bǔ)術(shù)：利用人工合成網(wǎng)片材料在無張力情況下進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)。優(yōu)點(diǎn)是材料易獲得、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低。③經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)：原理是從腹腔內(nèi)部用合成纖維網(wǎng)片加強(qiáng)腹壁缺損處或用釘（縫線）使內(nèi)環(huán)縮小。較少使用。3）嵌頓性和絞窄性疝處理：嵌頓性疝原則上需緊急手術(shù)治療；手法復(fù)位適用于：嵌頓時(shí)間在3～4h以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征；年老體弱或伴有其他較嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者。方法：頭低足高位，嗎啡或哌替啶鎮(zhèn)靜止痛、松弛腹肌，用手持續(xù)緩慢將疝推向腹腔。復(fù)位后24h內(nèi)，觀察腹部體征，若出現(xiàn)腹膜炎或腸梗阻需盡早手術(shù)探查。絞窄性疝手術(shù)治療。3．股疝（1）臨床表現(xiàn)：疝塊不大，腹股溝韌帶下方卵圓窩處有一半球形突起。平臥回納后疝塊可消失或不完全消失。若嵌頓，局部疼痛明顯，常伴有較明顯的急性機(jī)械性腸梗阻癥狀，嚴(yán)重者可掩蓋股疝的局部癥狀。（2）治療要點(diǎn)：股疝容易嵌頓，可迅速發(fā)展為較窄性疝，所以需手術(shù)治療。嵌頓性或絞窄性疝行緊急手術(shù)，常用Mc Vay法。 4．護(hù)理措施 （1）術(shù)前護(hù)理：心理護(hù)理；消除致腹內(nèi)壓升高的因素；活動與休息（疝塊大者減少活動，多臥床休息，離床時(shí)使用疝帶壓住疝環(huán)口）；病情觀察；灌腸與排尿（術(shù)前晚灌腸；送病人進(jìn)手術(shù)室前囑其排空小便或留置尿管，防膀胱損傷）；嵌頓性及絞窄性疝多需急診手術(shù)，予禁食、靜脈輸液、胃腸減壓、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備。（2）術(shù)后護(hù)理：病情觀察；體位，平臥位，膝下墊軟枕，髖關(guān)節(jié)微屈，松弛腹股溝切口的張力和減少腹內(nèi)壓力；飲食，逐步過渡，行吻合術(shù)者禁食，腸道功能恢復(fù)后方可進(jìn)食；活動無張力疝修補(bǔ)術(shù)者可早期離床活動，年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、紋窄性疝等延遲下床活動時(shí)間；防腹內(nèi)壓增高；預(yù)防陰囊水腫（術(shù)后用丁字帶將陰囊托起）；預(yù)防切口感染（感染是復(fù)發(fā)的主要原因之一）；尿潴留者肌內(nèi)注射卡巴膽堿或針灸，必要時(shí)導(dǎo)尿。（3）健康教育：逐漸增加活動量，3個(gè)月內(nèi)避免重體力等；避免腹內(nèi)壓升高的因素；復(fù)診。十、常見直腸、肛管疾病病人1．直腸肛管周圍膿腫病人的護(hù)理（1）病因病理：肛腺感染（多見）、肛周皮膚感染、損傷引起。直腸肛管周圍間隙為疏松結(jié)締組織，感染極易蔓延擴(kuò)散，形成不同