【正文】 兒,12歲。浮腫、少尿7天伴頭痛、嘔吐1天。7天前患兒出現(xiàn)眼瞼浮腫，次日波及下肢，尿量減少，尿色加深，昨起患兒嘔吐胃內(nèi)容物3—4次，感頭痛、頭暈、乏力，并出現(xiàn)嗜睡，時(shí)有復(fù)視。起病前一周曾有咽痛，咳嗽史。起病以來(lái)，精神軟，納差，無(wú)發(fā)熱，寒戰(zhàn)，無(wú)腹痛，腹瀉，無(wú)氣促發(fā)紺。既往體健。體檢：℃ P92次/分 R30次/分 BP165/110mmHg 精神萎糜，嗜睡，面色略蒼白，眼瞼浮腫，全身皮膚無(wú)皮疹，無(wú)出血點(diǎn)，咽充血，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心律齊，未聞及雜音，兩肺呼吸音粗，腹平軟，肝肋下1cm，質(zhì)軟，脾未及，移動(dòng)性濁音（—），腸鳴音正常，雙下肢水腫，四肢肌張力減低。血常規(guī)：Hb109g/L WBC 109/L N 66% L 32% M 2% 尿常規(guī)：蛋白++/Hp，紅血球+++/Hp 大便常規(guī)（—） 1試述全面診斷。（） 2進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查。（ 分） 3治療原則 （3分） 1. 診斷：急性腎小球腎炎、伴高血壓腦病、。 2. 24小時(shí)尿蛋白定量、 有關(guān)鏈球菌感染的免疫學(xué)檢查、血清補(bǔ)體測(cè)定，腎功能，血沉。 （3）胸片，心電圖，血?dú)夥治觥? (4) ANA系列及肝炎系列。 3治療 （1）臥床休息，限制水鈉蛋白質(zhì)入量 （2）降壓：硝普鈉或二氮嗪。 （3）利尿：速尿針。 （4）青霉素治療7—10天。38. 患兒，男，9個(gè)月。因“腹瀉2天”于2001年12月入院。2天前患兒突然發(fā)熱、輕微咳嗽、流涕，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾予以青霉素和“感冒沖劑”口服，3小時(shí)后突然嘔吐，共三次，為胃內(nèi)容物。隨之腹瀉，大便810次/天，呈蛋花湯樣或水樣，無(wú)腥臭，不帶黏液膿血。今病情加重，大便已解12次，均為水樣便。入院前6小時(shí)患兒煩躁不安，不思飲食，無(wú)尿。無(wú)抽搐。 入院時(shí)體格檢查：℃，脈搏134次/分，呼吸40次分，Bp85/40mmHg，體重7公斤。精神萎靡，面色蒼灰，全身皮膚花斑，四肢厥冷，前囟深凹，眼眶凹陷口唇干燥，咽稍紅，頸軟，呼吸略促，二肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率134次，心率齊，心音略低。腹部稍膨隆，腸鳴音亢進(jìn)，、脾未及。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。 化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb116g/L，WBC 109/L，N43%，L56%。大便常規(guī)：黃色糊狀，WBC03/HP。血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測(cè)定：，PaO288mmHg， paCO233mmHg，HCO318mml/L，Na+128mmol/L，K+，Cl97mmol/L。問(wèn)題：1）該患兒的診斷是什么? （2分） 2）最可能的病原是什么? （1分） 3）請(qǐng)簡(jiǎn)要列出治療方案 。（4分） 1) 急性重型腸炎重度低滲性脫水代謝性酸中毒（1分）低血容量性休克（1分） 2) 輪狀病毒（1分） 3) 治療方案： ㈠液體治療補(bǔ)液 （3分） ⑴抗休克 2：1等張液 20ml/kg7=140ml 30—60分鐘靜脈推注或快速靜滴； ⑵補(bǔ)充累積損失量 4：3：2液 100 ml/kg7=700ml140ml=560ml，812小時(shí)靜脈滴注； ⑶補(bǔ)充繼續(xù)丟失量 2：3：1液 30 ml/kg7=210ml ⑷補(bǔ)充生理需要量 4：1液 60 ml/kg7=420ml ⑶⑷兩部分液體合并后在1216小時(shí)緩慢靜脈滴注。但實(shí)際上，繼續(xù)丟失量以O(shè)RS二倍稀釋后失多少補(bǔ)多少；生理需要量以奶、水、食物補(bǔ)充。靜脈方法僅用于脫水糾正后一般情況仍差，腹脹嘔吐嚴(yán)重的患兒。補(bǔ)堿：上述補(bǔ)液中液體含堿，補(bǔ)液同時(shí)補(bǔ)充了堿性物質(zhì)，一般無(wú)須額外補(bǔ)充（）補(bǔ)鉀：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，靜脈輸注氯化鉀濃度%（）㈡藥物：可予微生態(tài)制劑或蒙脫石等。（）㈢飲食：繼續(xù)喂養(yǎng)。（）39. 患兒男，12個(gè)月，因發(fā)熱咳嗽3天，氣促煩躁1天入院。3天前發(fā)熱，體溫38℃，同時(shí)陣發(fā)性咳嗽，有痰未咳出。1 天前突然氣促煩躁，尿量少。曾用青霉素肌肉注射2天效果不佳。平時(shí)小兒吃奶稍氣促，多汗，出生體重3Kg，曾患2次肺炎。查體：T ℃, P185次∕min, R66次∕min, BP 90/50mmHg, Wt 。神志清，煩躁，面色灰、發(fā)紺。前囟平，頸軟。兩肺較多細(xì)濕羅音，心音低鈍，胸骨左緣4肋間Ⅲ－Ⅳ∕6SM，可觸及震顫，腹部軟，，脾肋下未及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)殊。109/L, 中性78％，淋巴22％，Hb115g/L，PLT130109/L；CRP 30mg/L；胸片示肺門(mén)影增濃，兩肺散在斑片影，肺動(dòng)脈段凸出，左右心室增大。問(wèn)題： 1)．該患兒的診斷是什么？（2分） 2)．為明確診斷需要進(jìn)行那些有意義的檢查項(xiàng)目？（1分） 3)．簡(jiǎn)要說(shuō)明該患兒的治療方案。（4分） 1．急性支氣管肺炎（細(xì)菌性？），(1分) 先天性心臟?。ㄊ议g隔缺損？）、()急性心力衰竭 () 2．心超()、病原學(xué)() 3．肺炎一般治療（）、病原治療（1分），鎮(zhèn)靜、吸氧、控制液量、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管（）。, 男 15個(gè)月 因腹瀉、嘔吐伴 發(fā)熱3天入院 3天前出現(xiàn)腹瀉，大便10余次/日，黃色水樣便，量多，未見(jiàn)粘液膿血便，嘔吐胃內(nèi)容物4—5次/日，伴發(fā)熱，體溫38—39℃（R）。來(lái)院前6小時(shí)未解尿。查體：℃（R） P150次/分 R40次/分W 9kg BP50/30mmHg 精神萎，面色青灰，反應(yīng)差，哭聲微弱，肢端濕冷，可見(jiàn)花紋，前囟眼窩明顯凹陷，口唇粘膜干燥，兩肺呼吸音清，心律齊，無(wú)雜音，腹平軟，肝肋下2cm，皮膚彈性差，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。 血常規(guī)：Hb 130g/L 109/L N30% L70% 大便常規(guī)：黃糊 WBC0—1/Hp 血?dú)夥治觯篜H BE—12mmol/L Na+128mmol/L K+： （2分）２．最有可能的病原菌（1分） （4分）答：1）急性重癥腸炎伴重度低滲性脫水，（1分）代謝性酸中毒，（）低鉀血癥，低血容量性休克（）。 2）病原最可能是輪狀病毒（），依據(jù)：15月患兒，水樣便，大便常規(guī)正常（） 3） 液體種類(lèi)（1分） 液量 （1分） 速度（1分） 累積損失量 擴(kuò)容 2：1等張含鈉液 20ml/kg 3060分鐘內(nèi)剩余量 4：3：2液 [（9100120 ml）（920 ml）]2/3 810 ml/kg/h 繼續(xù)損失量 2：3：1液 1040 ml/kg 生理需要量 1：4液 6080 ml/kg 5 ml/kg/h 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，%，驚跳補(bǔ)鈣（1分）。，女，9個(gè)月，因發(fā)熱，咳嗽3天伴氣促1天入院。 患兒3天前發(fā)熱，體溫持續(xù)在39～40℃（R）之間，咳嗽較劇，無(wú)痰，無(wú)抽搐。曾去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，用氨芐青霉素，頭孢拉定靜滴2天，無(wú)效。今起咳嗽加重并出現(xiàn)氣急，哭吵不安，時(shí)有口圍發(fā)紺，故轉(zhuǎn)本院。病來(lái)納差，有咳嗽后嘔吐，大便無(wú)殊，尿量偏少。既往常有“感冒”。第一胎第一產(chǎn)足月順產(chǎn)，人工喂養(yǎng)，3月會(huì)抬頭，6月會(huì)坐，現(xiàn)不能扶站。 查體：T ℃ HR162次/分 R64次/分 Wt 身長(zhǎng)70cm 頭圍45cm 前囟12cm，平，乳牙未萌，面色青灰，唇紺，精神萎靡，點(diǎn)頭呼吸，鼻翼扇動(dòng)，三凹癥明顯，心率162次/分，律齊，心音低鈍，胸骨左緣3～4肋間聞及Ⅲ176。SM/6，向左背腋下傳導(dǎo)，兩肺呼吸音對(duì)稱(chēng)，背部聞及中、小濕羅音，腹平軟，肝右肋下3cm，劍下4cm，質(zhì)軟，邊緣鈍，脾未及，頸軟，布氏征（—），巴氏征（—）血常規(guī)：WBC 109/L N28% L70% Hb112g/L ECG: 左右心室肥厚問(wèn)題：1） 病兒全面診斷及診斷依據(jù) （4分） 2） 進(jìn)一步檢查及治療原則（3分） 病兒全面診斷：急性支氣管肺炎伴先天性心臟?。ㄊ议g隔缺損？）（），充血性心力衰竭（）。診斷依據(jù)： ①急性支氣管肺炎依據(jù)：1）9個(gè)月男嬰，發(fā)熱，咳嗽3天伴氣促1天。 2）兩肺呼吸音對(duì)稱(chēng)，背部聞及中、小濕羅音。3）血常規(guī)：WBC 109/L N28% L70% （1分） ②先天性心臟?。ㄊ议g隔缺損？）及充血性心力衰竭的依據(jù)：1）9個(gè)月男嬰，既往常有“感冒”；2）T ℃ HR162次/分 R64次/分，面色青灰，唇紺，精神萎靡，點(diǎn)頭呼吸，鼻翼扇動(dòng)，三凹癥明顯，心率162次/分，律齊，心音低鈍，胸骨左緣3～4肋間聞及Ⅲ176。SM/6，向左背腋下傳導(dǎo)，兩肺呼吸音對(duì)稱(chēng)，背部聞及中、小濕羅音，腹平軟，肝右肋下3cm，劍下4cm，質(zhì)軟，邊緣鈍；3）ECG: 左右心室肥厚 （2分）。（2）進(jìn)一步檢查：胸部X線(xiàn)，心超、病原學(xué)（1分）。（3）治療原則：肺炎一般治療、病原治療，鎮(zhèn)靜、吸氧、控制液量、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管（2分）。 ，4個(gè)月，因發(fā)熱、咳嗽3天，氣促、呼吸困難1天入院。查體： T38℃，R68次∕min，P164次∕min，神情，氣促，三凹征存在，無(wú)發(fā)紺，雙肺呼吸音偏低，可聞及呼氣相哮鳴音，心音有力，未聞及心雜音。109/L,中性37％，淋巴63％，Hb114g/L，PLT130109/L；CRP 4㎎/L；胸片示肺透亮度增高，肺紋理增多。試題 1）該患兒最可能的診斷是什么？（2分） 2）需進(jìn)一步完善哪些檢查？（2分） 3）簡(jiǎn)述治療方案。（3分） 1）答：急性肺炎（病毒性）（1分）。最可能的病原體是呼吸道合胞病毒（1分）。 2）答：需進(jìn)一步查①氣道分泌物病原學(xué)檢查（1分）②血?dú)夥治觯?分）。 3）答：①支持治療：保持氣道通暢，氧療等（1分）；②發(fā)現(xiàn)并治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理酸中毒，呼衰，心衰等（1分）；③抗病毒治療：應(yīng)用病毒唑（1分）。 ,因浮腫少尿4天入院 4天前初為顏面浮腫，次日累及雙下肢，伴有少尿2—3次/日，量少，呈茶色，無(wú)尿頻，尿急，尿痛，病來(lái)精神軟，食欲減退，病前曾有右下肢外傷繼發(fā)感染。查體T37℃ P110次/分 R34次/分 W25kg BP137/95mmHg 顏面，雙下肢浮腫輕度（非凹陷性），心律齊，雙肺底聞及細(xì)小濕羅音，腹軟，略脹，肝肋下3cm，質(zhì)軟，無(wú)觸痛，脾未及，移動(dòng)性濁音（177。），尿常規(guī)RBC +++/Hp，WBC +/Hp，蛋白（－）。試題： 1）寫(xiě)出該患兒的診斷。 2）需進(jìn)一步作哪些檢查？ 3）簡(jiǎn)述治療方案。 1）急性腎小球腎炎伴嚴(yán)重循環(huán)充血，急性肺水腫。依據(jù)：患兒，8歲； 浮腫少尿4天；前驅(qū)皮膚感染史，尿常規(guī)RBC+++/HP；高血壓；氣急，呼吸心跳明顯增快，雙肺可及濕羅音。 2）抗O、ESR，泌尿系B超，胸片，心超，血?dú)猓?4小時(shí)尿蛋白定量，抗核抗體，肝炎系列，補(bǔ)體C3 3）治療休息：急性期須臥床休息23周。（）飲食：水腫高血壓限制鹽和水，氮質(zhì)血癥應(yīng)限蛋白。（）感染：青霉素用1014天，清除病灶。（1分）嚴(yán)重循環(huán)充血的治療（1分）：a利尿：用速尿利尿 b降壓：必要時(shí)用硝普鈉 c 必要時(shí)透析治療 第12頁(yè)/共12頁(yè)