【正文】 945 內(nèi)科 ICU 65 2252 混合 ICU 675 27279 神經(jīng)外科 ICU 196 8150 兒科 ICU 32 2061 外科 ICU 508 20229 創(chuàng)傷 ICU 80 1984 呼吸 ICU 97 5102 2022/4/13 87 Bijie 醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原構(gòu)成 病原體 構(gòu)成比％ GNB（綠膿桿菌，腸桿菌科） 50~70 金葡菌 15~30 厭氧菌 10~30 流感嗜血桿菌 10~20 肺炎鏈球菌 10~20 軍團(tuán)菌 4 病毒（ CMV，流感， RSV， SARS ） 10~20 真菌 1 2022/4/13 88 Bijie 重癥感染如何起始治療 ? 一種 blactam： 泰能 , pip/tazo, cefepime，Cefoperazone/sulbactam ? 加一種非 blactam： 環(huán)丙沙星，阿米卡星 ? 懷疑金葡菌感染時(shí)，加 Glycopeptide ? 不要忘記可能的 真菌感染 JeanClaude Pech232。re， University of Geneva 2022/4/13 89 HAP或 VAP初期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 （早發(fā)、無(wú) MDR危險(xiǎn)因素）， ATS2022 可能的病原體 推薦的抗生素 肺炎鏈球菌 頭孢曲松，或 流感嗜血桿菌 左氧，莫西，環(huán)丙，或 MSSA 氨芐西林 /舒巴坦 ，或 抗生素敏感腸桿菌科 歐他培南 大腸埃希菌 肺炎克雷白桿菌 變形菌屬 沙雷氏菌屬 2022/4/13 90 HAP、 VAP、 HCAP初期經(jīng)驗(yàn)性治療 （晚發(fā)、 MDR危險(xiǎn)因素） 可能的病原體 推薦的抗生素 上述病原體 抗假單孢菌頭孢類，或 MDR病原體 抗假單孢菌碳青霉烯類，或 綠膿桿菌 β 內(nèi)酰胺類 /酶抑制劑，聯(lián)合 肺炎克雷白菌 ESBL+ 抗假單孢菌氟喹諾酮類，或 不動(dòng)桿菌 氨基糖甙類，聯(lián)合（必要時(shí)） MRSA 利奈唑胺或萬(wàn)古霉素 嗜肺軍團(tuán)菌 2022/4/13 91 MDR引起 HAP、 HCAP和 VAP的危險(xiǎn)因素 ? 90天內(nèi)用過(guò)抗生素治療 ? 本次住院時(shí)間 ≥5天 ? 所在社區(qū)或病區(qū)的抗生素耐藥率較高 ? 出現(xiàn) HAP的危險(xiǎn)因素 – 90天內(nèi)住院時(shí)間 ≥2天 – 居住在養(yǎng)老院或護(hù)理院 – 家庭輸液治療（包括抗生素治療） – 30天內(nèi)進(jìn)行慢性透析 – 家庭清創(chuàng) – 家庭成員中有 MDR病原菌感染 ? 免疫抑制疾病和 /或治療 2022/4/13 92 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療 針對(duì) MRSA進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療能降低病死率 * 病原菌 首選治療 備選治療 多種多樣，包括： 肺炎鏈球菌 金葡菌 軍團(tuán)菌 腸道桿菌 銅綠假單胞菌 窄食單胞菌 不動(dòng)桿菌 厭氧菌 萬(wàn)古霉素 IV q12h + (左氧氟沙星或莫西沙星 ) 或者 亞胺培南或美羅培南+左氧氟沙星或莫西沙星 懷疑有軍團(tuán)菌時(shí)加用氟喹諾酮類藥物 利奈唑胺 + (左氧氟沙星或莫西沙星 ) 或者 頭孢吡肟或大劑量哌拉西林 /三唑巴坦 +妥布霉素 懷疑有軍團(tuán)菌時(shí)加用氟喹諾酮類藥物 Ref: Sanford Guide 20222022。 *CCM 34:2069, 2022 2022/4/13 93 改善 HAP預(yù)后的關(guān)鍵 ? 科學(xué)、合理、有效的使用抗菌藥物 – 提高病原學(xué)診斷水平 – 熟悉不同人群常見病原譜 – 熟悉抗菌藥物的藥敏譜 – 根據(jù)藥動(dòng)與藥效學(xué)原理，科學(xué)地給藥 – 學(xué)習(xí)和運(yùn)用診治指南 – ………… 所有 HAP均要進(jìn)行病原學(xué)診斷 2022/4/13 94 特殊和危重病例的快速結(jié)果 ? 痰或下呼吸道吸引物涂片報(bào)告：革蘭陽(yáng)性球菌，成堆 ? 次日初步培養(yǎng)結(jié)果：有無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，大致細(xì)菌種類和濃度 ? 24～ 48h藥敏結(jié)果（可能尚無(wú)細(xì)菌鑒定） ? 縮短時(shí)間方法：減少不必要的菌落純分，快速鑒定和藥敏，改進(jìn)報(bào)告形式與發(fā)送方式 2022/4/13 95 VAP的治療原則 ? VAP經(jīng)驗(yàn)性治療不應(yīng)拖延 ? 經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療對(duì) VAP患者預(yù)后至關(guān)重要，早期錯(cuò)誤抗生素治療可以導(dǎo)致病死率升高，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院常見致病菌的具體情況選擇抗生素。 ? 可以根據(jù)機(jī)械通氣時(shí)間和既往抗生素治療情況確定感染致病菌 ? 對(duì)于多數(shù)致病菌而言，可以采用廣譜抗生素進(jìn)行單藥治療，而高度耐藥致病菌如銅綠假單胞菌 (PSA)應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用 ?內(nèi)酰胺和氨基糖甙 /氟喹諾酮。 ? 如金葡菌感染，則必須早期、及時(shí)地使用糖肽類抗生素。 ? 根據(jù)培養(yǎng)的藥敏結(jié)果對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗生素進(jìn)行調(diào)整（降階梯），以防止耐藥性發(fā)生。 ? 多數(shù)專家認(rèn)為，除 PSA 或 MRSA 外，多數(shù) VAP僅需 7天的抗生素治療。 2022/4/13 96 1. Kollef MH, et al. Chest. 1998。113:41220. 2. Kollef MH, et al. Chest. 1999。115:46274. 不適當(dāng)初始抗生素治療將導(dǎo)致病死率顯著提高 P 危重 患者 2 病死率 (% ) 0 10 20 30 40 50 60 70 P 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 1 (71/169) (86/486) (31/51) (17/51) 不適當(dāng)初始抗生素治療 適當(dāng)初始抗生素治療 不適當(dāng)初始抗生素治療 適當(dāng)初始抗生素治療 2022/4/13 97 Bijie 病原構(gòu)成 治療不足 綠膿桿菌 31% 37% 金葡菌 18% 29% 不動(dòng)桿菌 10% 50% VAP/NP病人 最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足 的病原體 AlvarezLerma,et al. 2022/4/13 98 Bijie 長(zhǎng)期門診腹膜透析患者感染 2022/4/13 99 長(zhǎng)期門診腹膜透析患者感染 感染情況 病原菌 經(jīng)驗(yàn)治療 WBC100/ul 多形核白細(xì)胞50% 金葡菌最常見 表葡菌 綠膿桿菌 7% 革蘭陰性桿菌 11% 培養(yǎng)陰性 20% 萬(wàn)古霉素 +頭孢他啶； 萬(wàn)古霉素 +抗假單胞氨基糖苷類 Ref: Sanford Guide 20222022 2022/4/13 100 腹膜透析放置導(dǎo)管手術(shù)預(yù)防用藥 1712024681012萬(wàn)古霉素 頭孢唑啉 安慰劑Ref: Sanford Guide 20222022。 Am J Kidney Dis 36:1014, 2022 腹膜炎發(fā)生率% 置管前用萬(wàn)古霉素單劑 1g IV： 221例患者置管后 14天內(nèi)可有效減少腹膜炎 (p=) 2022/4/13 101 Bijie 燒傷和手術(shù)切口感染 2022/4/13 102 燒傷感染 病原菌 治療方案 化膿性鏈球菌 腸桿菌科細(xì)菌 金葡菌 表葡菌 糞腸球菌 大腸桿菌 綠膿桿菌 萬(wàn)古霉素 IV q12h+阿米卡星 +哌拉西林 Ref: Sanford Guide 20222022。 JAMA 283:717, 2022。 Adv Skin Wound Care 18:323, 2022 2022/4/13 103 燒傷病人創(chuàng)面菌群分布 革蘭陽(yáng)性球菌 66% 革蘭陰性桿菌 31% 真菌 3% 榮新洲 , 等 . 第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào) . 1999。19(3):234 19941998年分離的 545株細(xì)菌 2022/4/13 104 萬(wàn)古霉素治療燒傷及菌血癥療效 治愈率 92%（ 23/25） 死亡 2例 19961998年廣東佛山第一人民醫(yī)院燒傷科用萬(wàn)古霉素治療 25例重度MRSA燒傷病人的效果， 2例死亡病人的原因是多器官衰竭 杜永軍 ,等 . 河北醫(yī)藥 . 2022。22(12):910911 2022/4/13 105 手術(shù)切口感染 感染情況 病原菌 首選治療 備選治療 不涉及消化道或女性生殖道的手術(shù) 金葡菌； A、 B、C、 G組鏈球群 輕度感染： 重度感染： 復(fù)方磺胺 萬(wàn)古霉素 克林霉素 達(dá)托霉素 涉及消化道或女性生殖道的手術(shù) MSSA MRSA 腸桿菌 類桿菌等厭氧菌 重癥：三代頭孢或碳青霉烯類 +萬(wàn)古霉素或達(dá)托霉素 輕癥：阿莫西林 克拉維酸 傷口感染伴發(fā)熱 發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性球群 金葡菌 可能 MRSA 復(fù)方磺胺或克林霉素 萬(wàn)古霉素或達(dá)托霉素 Ref: Sanford Guide 20222022 2022/4/13 106 Bijie 耐藥革蘭陽(yáng)性球菌 抗感染治療的核心和難題 2022/4/13 107 高度耐藥陽(yáng)性菌感染的治療選擇 耐藥菌 治療首選 備選藥物 甲氧西林耐藥金葡菌 MRSA 萬(wàn)古霉素 替考拉寧；達(dá)托霉素；利奈唑胺；米諾環(huán)素；替加環(huán)素；夫西地酸；利福平等 對(duì)萬(wàn)古霉素和甲氧西林都耐藥的金葡菌 VRMRSA 無(wú)可靠藥物 大劑量萬(wàn)古霉素也可能無(wú)效 可考慮米諾環(huán)素、多西環(huán)素或利福平等。臨床上已發(fā)現(xiàn) 6株 VRMRSA 甲氧西林耐藥的表皮葡萄球菌 MRSE 萬(wàn)古霉素 萬(wàn)古霉素比替考拉寧活性強(qiáng) 對(duì)糖肽類和甲氧西林都耐藥的表皮葡萄球菌 利奈唑胺 達(dá)托霉素 Ref: Sanford Guide 20222022 2022/4/13 108 高度耐藥陽(yáng)性菌感染的治療選擇 肺炎鏈球菌 治療首選 備選藥物 對(duì)青霉素 G耐藥 (MIC ≤) 頭孢曲松或頭孢噻肟 亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢泊肟、頭孢呋辛、莫西沙星、左氧氟沙星等 對(duì)青霉素 G耐藥 (MIC≥) 萬(wàn)古霉素 177。 利福平 頭孢曲松、大劑量頭孢噻肟、大劑量氨芐西林、亞胺培南、莫西沙星、左氧氟沙星等 對(duì)青霉素、紅霉素、四環(huán)素、氯霉素、復(fù)方磺胺耐藥 萬(wàn)古霉素 177。 利福平 莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星等； 6080%菌株對(duì)克林霉素敏感 Ref: Sanford Guide 20222022 2022/4/13 109 針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌經(jīng)驗(yàn)治療失敗 可能有什么原因？ ? 病原菌方面 – 合并革蘭陰性菌、真菌或其他病原體 – 病原菌耐藥，包括開始敏感，在治療過(guò)程中發(fā)生耐藥 – 藥敏試驗(yàn)結(jié)果有誤？ ? 藥物方面 – 用藥方案不當(dāng)，劑量、療程不夠 – 合并其他藥物，藥物相互作用影響療效，配伍禁忌 – 假藥？失效？ ? 病人方面 – 特殊部位感染，如腦脊液、前列腺，藥物濃度達(dá)不到 – 免疫功能缺陷，抗感染能力低下 – 個(gè)體特殊的病理特征，如懷孕，過(guò)度肥胖，血液透析，糖尿病壞疽等，影響感染部位的藥物濃度 ? 其他 2022/4/13 110 小結(jié) ? 我國(guó)醫(yī)院內(nèi)革蘭陽(yáng)性菌感染呈增多趨勢(shì)； ? 革蘭陽(yáng)性菌主要為葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌； ? 耐藥菌 MRS、 VRE和 PRSP增多是臨床治療的難題； ? 目前我國(guó)治療耐藥革蘭陽(yáng)性菌感染重要藥物是糖肽類藥物，包括萬(wàn)古霉素、替考拉寧和去甲萬(wàn)古霉素，應(yīng)根據(jù)各部位感染病原菌的分布特點(diǎn)，選擇相應(yīng)的初始治療方案； ? 糖肽類治療無(wú)效或不宜用糖肽類藥物的耐藥革蘭陽(yáng)性菌感染，應(yīng)綜合分析。必要時(shí)可選用利奈唑烷、替加環(huán)素等 2022/4/13 111 歡迎瀏覽和下載本課件 上海國(guó)際醫(yī)院感染控制網(wǎng)上論壇 （我國(guó)最大的 醫(yī)院感染控制 交流平臺(tái)）