【正文】 nts who were enrolled and received at least one dose of study medication DETAIL研究 ? 比較 ACEI和 ARB在 2型糖尿病患者中的腎臟保護作用 ? 主要終點：腎小球濾過率 次要終點：血肌酐、尿蛋白、血壓 腎臟病和心血管死亡率 全因死亡率 ? 結(jié)果： ARB和 ACEI療效相等 New Eng J Med 2022 糖尿病腎病治療的臨床試驗 控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎衰 1. Ⅰ 型糖尿病 伴微量白蛋白尿 伴大量蛋白尿 2. Ⅱ 型糖尿病 伴微量白蛋白尿 伴大量蛋白尿 3. CCB的應(yīng)用 4. 對 RAAS系統(tǒng)的多重阻斷 CCB的應(yīng)用 ? CCB在 DN中應(yīng)用的爭議尚未定論 二氫吡啶類 CCB 非二氫吡啶類 CCB CCB的應(yīng)用 ? 單獨使用二氫吡啶類 CCB增加了糖尿病腎病的蛋白尿 Guasch A. J Am Soc Nephrol 1997。8:793 ? 應(yīng)用非二氫吡啶類 CCB使血壓長期控制在 135/85，可減少 DN蛋白尿，但二氫吡啶類 CCB則無此作用。 Smith AC. Kidney Int 1998。54:889 ? 在血壓控制相同的情況下，非二氫吡啶類 CCB、 ACEI與 beta受體阻滯劑相比可使 2型糖尿病腎病患者蛋白尿減輕，延緩 CCr下降 Bakris GL. Kidney Int 1996。50:1641 ? JNC7和 NKF將 CCB列入糖尿病腎病高血壓治療的第三線藥物 Bakris GL. Am J Kidney Dis 2022。36:646 Phillips B. JAMA. 2022 Sep 10。290(10):1314 CCB的應(yīng)用 ? 臨床上 ACEI或 ARB加用二氫吡啶類 CCB 治療非常常見，降壓效果是肯定的，但目前尚無充分的證據(jù)證明這種治療是否對 DN蛋白尿有效。對腎小球硬化發(fā)生的影響也未能證實。 糖尿病腎病治療的臨床試驗 控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎衰 1. Ⅰ 型糖尿病 伴微量白蛋白尿 伴大量蛋白尿 2. Ⅱ 型糖尿病 伴微量白蛋白尿 伴大量蛋白尿 3. CCB的應(yīng)用 4. 對 RAAS系統(tǒng)的多重阻斷 研究方向－ RAS的多重阻斷 ARB 對 RAAS系統(tǒng)的多重阻斷 多重阻斷之一： ACEI＋ ARB ? 已有報道用于 DN, 非 DN，以及兩者混合。均為小樣本。 ? 唯一的大宗報道為： 245例前瞻性研究，聯(lián)合用藥于非 DN 在嚴(yán)格控制血壓至 120/70時，可減少肌酐 2倍升高及發(fā)生ESRD的危險。 Ismail N. Kidney Int 1999。55:128. 對 RAAS系統(tǒng)的多重阻斷 ACEI＋ ARB臨床試驗存在的問題 ? 觀察例數(shù)少 ? 隨訪時間短（ 16m） ? 沒有區(qū)分腎臟疾病種類 ? 沒有控制鈉的攝入 ? 兩種藥物的種類和劑量匹配相差較大 ? 缺乏治療安全性的觀察 ? 尚無對腎臟疾病進展的影響觀察（單一終點） ? 尚無系統(tǒng)觀察聯(lián)合治療對腎素活性、 AngⅡ 水平、醛固酮水平的影響。 對 RAAS系統(tǒng)的多重阻斷 多重阻斷方法之二： ACEI或 ARB＋醛固酮受體拮抗劑 ? DN患者醛固酮水平升高 ? 醛固酮有獨立于 AngⅡ 以外的致蛋白尿和腎臟纖維化的作用 Greene EL. J Clin Invest 1996。98:1063 ? 降低醛固酮水平或阻斷其受體有腎臟保護作用 Hostetter TH. Curr Opin Nephrol Hypertens 2022。10:105 ? 長期 ACEI治療可以使醛固酮水平升高 Toto R. Arch Intern Med 2022。161:14921499. ? ARB和 ACEI聯(lián)合治療，血醛固酮水平卻沒有明顯變化。 Komine N. Am J Kidney Dis 2022。39:159 對 RAAS系統(tǒng)的多重阻斷 ? JNC7醛固酮受體拮抗劑列入高血壓治療指南 Phillips B. JAMA. 2022 Sep 10。290(10):1314 ? ACEI+sprironolatone治療 8例蛋白尿病人（ 5例 2型 DN）治療 6m，蛋白尿下降 50% Chrysostomou A. N Engl J Med 2022。345:925 ? ACEI+sprironolatone治療對慢性充血性心衰患者可提高其生存率 Pitt B. N Engl J Med 1999。341:709. 總結(jié) 已經(jīng)定論： ? 積極的控制導(dǎo)致糖尿病腎病的危險因素 ? 1型 DM者無論伴微量蛋白尿或大量蛋白尿，推薦使用ACEI延緩腎病進展 (FDA) ? 2型 DM者有心血管危險因素存在而無腎病表現(xiàn)者，推薦使用 ACEI降低心血管事件發(fā)生率 (HOPE) ? 2型 DM者伴微量蛋白尿推薦使用 ACEI或 ARB防止腎病的進展 (IRAM2, DETAIL) ? 2型 DM者伴大量蛋白尿推薦使用 ARB作為防止腎病進展的首選藥物 (IDNT, RENNAL) 總結(jié) 尚待定論： ? ARB在 Ⅰ 型糖尿病中的作用？ ? ACEI和 ARB的聯(lián)合應(yīng)用？ ? ACEI或 ARB與 CCB的聯(lián)合應(yīng)用？ ? ACEI或 ARB與醛固酮受體拮抗劑的聯(lián)合應(yīng)用？ 對進一步臨床研究的建議： ? 聯(lián)合終點設(shè)計（蛋白尿， SCr上升 2倍， ESRD＋死亡） ? 同時觀察 RAAS系統(tǒng)的多個環(huán)節(jié)