【正文】 解決那些最重要的問題，首先消除最重要的初始原因。這就要研究哪個(gè)原因?qū)鍪鹿实陌l(fā)生最重要。n當(dāng)最小割集中基本事件數(shù)目相等時(shí)，在最小割集中重復(fù)出現(xiàn)的次數(shù)越多，其結(jié)構(gòu)重要度越大。如前例 X7， X8兩基本事件出現(xiàn)次數(shù)最多（各出現(xiàn) 8次），則 X7， X8兩事件第一重要。n當(dāng)最小割集中基本事件數(shù)目不等時(shí)，基本事件少的割集中的事件比基本事件多的割集中的基本事件重要度大。第二節(jié) 采礦事故分析方法n例如，某故障樹的最小割集為{X1X2X3X4}； {X5X6}； {X7}； { X8}。n以 I表示結(jié)構(gòu)重要度，用 “ 等號(hào) ” 表示重要度相等， “ 大于號(hào) ” 表示左邊的重要度大，右邊的重要度小。由例題給出的最小割集分析，可以看出X X8兩基本事件單獨(dú)構(gòu)成割集，并列頭等重要；nX5， X6兩個(gè)基本事件共同構(gòu)成一個(gè)割集，并列二等重要； X1， X2， X3， X4四個(gè)基本事件組成一個(gè)割集，事件數(shù)多于其他割集，三等重要，其結(jié)構(gòu)重要度排序?yàn)椋簄I(X7)=I(X8)＞ I(X5)=I(X6)＞I(X1)=I(X2)=I(X3)=I(X4)。第二節(jié) 采礦事故分析方法n另外結(jié)構(gòu)重要度也可采取如下方法：n先給每個(gè)最小割集都賦予 1，假定最小割集中每個(gè)基本事件的概率相等，求出每個(gè)基本事件在割集中的分?jǐn)?shù)．按其分?jǐn)?shù)值大小，排出結(jié)構(gòu)重要度順序。n仍以上述故障樹為例，第 1組有 4個(gè)事件，每個(gè)事件各占 1／ 4，即I(X1)=(X2)=(X3)=(X4)=1／ 4。第 2組最小割集中有兩個(gè)事件， X5， X6各占 1／ 2。即 (X5)=(X6)＝ 1／ 2。第3組、第 4組，每組只有一個(gè)事件，即 I(X5)=I(X6)＝ 1。n依各事件的分?jǐn)?shù)值大小排出結(jié)構(gòu)重要度順序?yàn)椋?I(X7)=I(X8)＞I(X5)=I(X6) ＞I(X1)=I(X2)=I(X3)=I(X4)。第二節(jié) 采礦事故分析方法n最小徑集n徑集是指某些基本事件的集合不發(fā)生，則頂上事件也不發(fā)生，這種事件的集合稱為徑集。使頂事件不發(fā)生所必須的最低限度的徑集，稱為最小徑集。n可用故障樹的對(duì)偶樹，即成功樹來求最小徑集。將故障樹的 “ 與 ” 門改為“ 或 ” 門， “ 或 ” 門改為 “ 與 ” 門，則故障樹即變?yōu)閷?duì)偶的成功樹，見圖218。求出成功樹的最小割集即為原故障樹的最小徑集。n因?yàn)樽钚郊幕臼录话l(fā)生，則頂事件就不發(fā)生；控制住這幾個(gè)事件，使之不發(fā)生，就可預(yù)防事故的發(fā)生。第二節(jié) 采礦事故分析方法n 故障樹變?yōu)槌晒鋾r(shí)，各符號(hào)右上方均加上“ ˊ” 。依圖 218列出表達(dá)式n Tˊ=A5ˊ ＋ X8ˊn = A1ˊ ＋ A6ˊ ＋ X8ˊn = A3ˊA4ˊ ＋ A2ˊ ＋ X7ˊ ＋ X8ˊn = X1ˊX2ˊX3ˊX4ˊ ＋ X5ˊX6ˊ ＋X7ˊ ＋ X8ˊn Tˊ 的最小割集有四組，它們是： { X1ˊX2ˊX3ˊX4ˊ} ； { X5ˊX6ˊ} ； { X7ˊ} ； { X8ˊ} 。n“ 從腳手架墜落死亡 ” 的頂事件 T的最小徑集等于 Tˊ 的最小割集，為以下四組： {X1X2X3X4}； {X5X6}；{X7}； {X8}。第一組最小徑集{X1X2X3X4}的意義為：支撐物不斷，安全帶不壞，沒取下安全帶，也沒有忘記佩戴安全帶，即可不發(fā)生墜落死亡事故。n第二組最小徑集 {X5X6}的意義為：不在腳手架上走動(dòng)，身體個(gè)失去平衡，即不會(huì)發(fā)生事故。第三組 {X7}，意為只要身體重心不超出腳手架，就不會(huì)發(fā)生墜落事故。第四組{X8}，意為高度和下方狀態(tài)都不摔死人的條件（如安全網(wǎng)的存在等于降低了危險(xiǎn)高度，另外軟網(wǎng)不同于水泥硬地面），則不會(huì)發(fā)生墜落死亡事故。第二節(jié) 采礦事故分析方法n二、事件樹分析n（一）事件樹的制成方法n傷亡事故的發(fā)生是許多事件按時(shí)間順序相繼出現(xiàn)的結(jié)果，前事件發(fā)展成后事件都有兩種情況：出現(xiàn)或不出現(xiàn)。換言之，即事件導(dǎo)致成功或?qū)е率?，二者必居其一。n所以，制成事件樹時(shí)，按照事件發(fā)生發(fā)展過程從左向右畫，樹枝代表事件發(fā)展途徑，把結(jié)果好的（成功的）分枝畫在上面；把結(jié)果不好的（失敗的）分枝畫在下面，即制成一干兩枝又一小干兩小枝，再一更小干兩更小枝的橫臥樹形圖。第二節(jié) 采礦事故分析方法n各事件可能出現(xiàn)的結(jié)果用 Si表示，注于各分枝端部。當(dāng)有條件獲取各事件發(fā)生的概率值時(shí)，可將概率值 Pi記入各分枝之上，則可進(jìn)行事件樹的定量分析，求出該事故發(fā)生的概率。事件樹與故障樹聯(lián)合采用則可使傷亡事故的原因分析更加深入。n事件樹適用于分析隨時(shí)間進(jìn)程變化復(fù)雜的事故過程，簡單而明了；故障樹適于從邏輯演繹方面探求促成事故發(fā)生的原因，但它表達(dá)事件發(fā)展過程的時(shí)間順序方面不如事件樹。所以把兩者結(jié)合起來相互補(bǔ)充，用事件樹分折事故過程；而用故障樹進(jìn)一步分折事件樹中各 “失敗事件 ”發(fā)生的原因，利用初始原因發(fā)生的概率求出各事件發(fā)生的概率。n（二）用事件樹分析礦井火災(zāi)n火災(zāi)傷亡事故的事件樹n遼寧省某礦曾發(fā)生一起外因火災(zāi)，死亡 9人?；馂?zāi)發(fā)生在井底車場(chǎng)水泵房，因超負(fù)荷使膠皮電纜過熱著火，引燃了泵房油脂可燃物，副礦長當(dāng)時(shí)正在井下檢查，得知火情后由采場(chǎng)趕往火源地，當(dāng)時(shí)正處于火災(zāi)初期，完全可以組織工人就地?fù)錅?，但該副礦長卻跑去打電話通知救護(hù)隊(duì)，致使初期滅火失敗。第二節(jié) 采礦事故分析方法n煙氣順風(fēng)進(jìn)入巷道、采區(qū)、工作面，各工作地點(diǎn)的工人（當(dāng)班為整修班不出礦，井下只有 20余人）往新風(fēng)方向撤離污染區(qū)，但由于決策人失誤，兩次反轉(zhuǎn)風(fēng)流，致使撤離人員因火煙方向不斷變向而無所適從，導(dǎo)致撤離火區(qū)失??；有幾人在獨(dú)頭巷道待避，等待救護(hù)隊(duì)救援成功；也有幾人待避失敗。n“ 失火 ” 作為開端事件有兩種發(fā)展可能性：初期滅火成功 (S1)畫在上分枝。初期滅火失?。ㄊ够馂?zāi)擴(kuò)大，煙氣隨風(fēng)流人采區(qū)）畫在下分枝。 “ 初期滅火失敗 ” 這一事件也有兩種發(fā)展可能性：工人撤離污染區(qū)和礦井成功(S2)；撤離被污染區(qū)失敗，畫在下面。工人依靠自己力量 “ 撤離礦井失敗” 這一事件隨時(shí)間進(jìn)程也有兩種可能：經(jīng)救護(hù)隊(duì)援救脫險(xiǎn) (S3)畫在上小分枝；待避和外部援救失敗 (S4)畫在下小分枝，見圖 219。第二節(jié) 采礦事故分析方法第二節(jié) 采礦事故分析方法n 由事件樹可見，在礦山失火的災(zāi)害中，有三種成功的可能結(jié)果：n S1—— 初期滅火成功，沒有擴(kuò)大為災(zāi)害；n S2—— 礦工依靠自己力量撤離礦井生還；n S3—— 經(jīng)救護(hù)隊(duì)營救脫險(xiǎn)。n 有兩種導(dǎo)致被火煙中毒窒息死亡的可能結(jié)果：n S4—— 自己不能撤出礦井，避難和營救失敗；n S5—— 不能逃離污染區(qū)被火煙熏死。n這后兩個(gè) “失敗 ”事件是我們所不希望的。在剛剛發(fā)生著火，用直接滅火法就地及時(shí)撲滅是可能的；一旦初期滅火失敗，火災(zāi)已經(jīng)發(fā)生的情況下，火災(zāi)煙氣將隨礦內(nèi)空氣的風(fēng)流方向沿巷道和采礦場(chǎng)所蔓延，煙氣中的一氧化碳會(huì)使逃不出來和待避失敗的井下工人中毒窒息死亡。第二節(jié) 采礦事故分析方法n根據(jù)事件樹（圖 219），設(shè)井下人員死亡概率為 P；從被污染區(qū)撤離失敗的概率為 P1；自己撤離礦井失敗的概率為 P2；待避等外部救援又失敗的概率設(shè)為 P3，則該火災(zāi)事故初期滅火失敗后井下人員死亡的概率為：nP= P1＋ (1－ P1)P2 P3n若已知 P值，并知道發(fā)生火災(zāi)當(dāng)時(shí)井下工人數(shù) N，則井下死亡人數(shù)的（數(shù)學(xué)期望）值 Ef為：nEf=NP=N[P1＋ (1－ P1)P2 P3]第二節(jié) 采礦事故分析方法n罐簾沒有打開引起的墜井事故的事件樹n在安全管理中，歸納分析了被調(diào)查罐簾沒有打開釀成墜井事故的事件樹。n罐簾沒有打開看成一個(gè)事件。工人應(yīng)在罐簾開啟后走出罐籠，但也有違章的；違章者與信號(hào)人員密切配合，也是安全的；若單獨(dú)行動(dòng)，則看它是否及時(shí)爬出罐籠，若及時(shí)，也算安全的。若不及時(shí)，又誤發(fā)信號(hào)，就會(huì)墜井。根據(jù)上述過程分析，能做出如下事件樹（圖 220）。第二節(jié) 采礦事故分析方法