【正文】 這里，將前者稱為物的故障，后者稱為人的失誤。n最初始的前兆故障事件是導(dǎo)致頂事件發(fā)生的初始原因，位于樹圖下部終端，稱為基本事件。n邏輯 “或 ”門表示只要有一個(gè)或一個(gè)以上輸入事件出現(xiàn)，則輸出事件就出現(xiàn)；只有全部輸入事件都下出現(xiàn)，輸出事件才不出現(xiàn)的邏輯關(guān)系。n（一）故障樹制圖及其符號(hào)n 邏輯門及其符號(hào)n盡管事件千變?nèi)f化，但它們之間的邏輯關(guān)系可歸結(jié)為三種： “ 與 ” 、 “ 或” 、 “ 非 ” ；相應(yīng)地，表達(dá)這些關(guān)系的邏輯門常用邏輯 “ 與 ” 門、邏輯 “或 ” 門。n調(diào)查分析事故的過程則與上述經(jīng)歷方向相反。 n意外（偶然）事件之所以觸發(fā)，是由于生產(chǎn)中環(huán)境條件存在著危險(xiǎn)因素即不安全狀態(tài)，和人的不安全行為共同構(gòu)成事故的直接原因。 第一節(jié) 事故致因理論n四、綜合論事故模型168。 第一節(jié) 事故致因理論n例如，對(duì)人的系列而言，強(qiáng)化工種考核、加強(qiáng)安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，進(jìn)行科學(xué)的安全管理，從生理、心理和操作管理上控制人的不安全行為的產(chǎn)生，就等于砍斷了人的事件鏈。使用上的缺陷；第一節(jié) 事故致因理論n作業(yè)場(chǎng)所環(huán)境上的缺陷。168。行為失誤。生理、先天身心缺陷；168。n管理的重點(diǎn)應(yīng)放在控制物的不安全狀態(tài)上，即消除 “ 起因物 ” ，當(dāng)然就不會(huì)出現(xiàn) “ 施害物 ” ， “砍斷 ” 物流連鎖事件鏈，使人流與物流的軌跡不相交叉，事故即可避免，這可用圖 211加以說明第一節(jié) 事故致因理論第一節(jié) 事故致因理論n在多數(shù)情況下，由于企業(yè)管理不善，使工人缺乏教育和訓(xùn)練或者安全投入不足、機(jī)械設(shè)備缺乏維護(hù)、檢修以及安全裝置不完備，導(dǎo)致了人的不安全行動(dòng)或物的不安全狀態(tài)。n 如圖 210，左圖是邏輯 “ 或（ OR）門 ” 連接 “ 人為失誤 ” 和 “ 機(jī)械事故” 兩個(gè)事件，其中人或物的事件有一個(gè)發(fā)生，事故就會(huì)發(fā)生；右圖是邏輯“ 與（ AND）門 ” 連接 “ 人為失誤 ”和 “ 安全裝置故障 ” 兩事件，只有兩事件同時(shí)發(fā)生，才能發(fā)生。第一節(jié) 事故致因理論n “ 隱患 ” 來自物的不安全狀態(tài)即危險(xiǎn)源，而且和管理上的缺陷或管理人失誤共同耦合才能形成；如果管理得當(dāng)，及時(shí)控制，變不安全狀態(tài)為安全狀態(tài)，則不會(huì)形成隱患。但是，造成 “ 人失誤 ” 和 “ 物故障 ” 的直接原因卻常常是管理上的缺陷。第一節(jié) 事故致因理論n（二）以管理失誤為主因的事故模型n這一事故致因模型，側(cè)重研究管理上的責(zé)任，強(qiáng)凋 管理失誤是構(gòu)成事故的主要原因。n1010采煤工作面運(yùn)輸巷原煤與瓦斯突出 2空硐發(fā)生瓦斯爆炸的因果關(guān)系如圖 27所示。n在焊接作業(yè)中有火花飛濺，遺留下火種（同時(shí)也發(fā)現(xiàn)在現(xiàn)場(chǎng)多人吸煙）埋下事故隱患，引燃 TD75皮帶，燃燒產(chǎn)物使得集中下山、 220上山、－380m大巷中多人因一氧化碳中毒死亡。不安全狀態(tài)導(dǎo)致起因物的作用；施害物又是由起因物促成其造成事故后果的。第一節(jié) 事故致因理論n某些因果連鎖，又有一系列原因集中、復(fù)合組成傷亡事故后果，叫 復(fù)合型。所以，作為最根本的對(duì)策，應(yīng)當(dāng)追溯到二次原因以至基礎(chǔ)原因，并深入研究，加以解決。 這三項(xiàng)原因是極其重要的間接原因。n（ 4）精神的原因：指焦躁、緊張、恐懼、心不在焉等精神狀態(tài)以及心理障礙或智力缺陷等。物的原因是設(shè)備、物料、環(huán)境等的不安全狀態(tài)；人的原因是指人的不安全行為。事故發(fā)生的層次示意見圖 21。第一節(jié) 事故致因理論n二、因果繼承原則n采礦事故的發(fā)生與其原因存在著必然的因果關(guān)系。n n(2)生產(chǎn)環(huán)境不良，即照明、溫度、濕度、通風(fēng)、采光、噪聲、振動(dòng)、空氣質(zhì)量、顏色等等方面的缺陷。它有：n（ 1）技術(shù)缺陷。n物的不安全狀態(tài)是構(gòu)成事故的物質(zhì)基礎(chǔ)。第一節(jié) 事故致因理論n引起這些不安全行為的主要原因有：n(1)缺乏安全知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，或不知道有危險(xiǎn)；n(2)生理缺陷或生病、遲鈍、憂傷、體力不足；n(3)過度疲勞、睡眠不足； n(4)注意力不集中，操作時(shí)心不在焉；n(5)勞動(dòng)態(tài)度不端正；n(6)酒醉；n(7)不懂裝懂，滿不在乎。它是物質(zhì)、環(huán)境、行為等諸多因素。后者也被稱為人為的事故。肩胛骨、腕骨、腿骨和腳骨鄧因受傷引起骨折 )，嚴(yán)重腦震蕩等；n ⑤ 眼部受傷較劇，有失明的可能； ⑥ 手部傷害：大拇指軋斷一節(jié)的；食指，中指，無名指、小指任何一只軋斷兩節(jié)的或任何兩只各軋斷 — 節(jié)的；局部肌腱受傷甚劇，引起機(jī)能障礙，有不能自由伸屈的殘廢可能的；n⑦ 腳部傷害：腳趾軋斷三只以上的；局部肌腱受傷甚劇，引起機(jī)能障礙，有不能行走自如的殘廢可能的；n⑧ 內(nèi)部傷害：內(nèi)臟損傷、內(nèi)出血或傷及腹膜等；n⑨ 凡不在上述范圍之內(nèi)的災(zāi)害，經(jīng)醫(yī)生診斷后，認(rèn)位受傷較重，可根據(jù)實(shí)際情況參考上述各點(diǎn)，由企業(yè)行政會(huì)同基層工會(huì)作個(gè)別研究，提出初步意見，由當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門審查確定． n(3) 死亡：事故發(fā)生后造成職工死亡或傷后十天內(nèi)造成職工死亡的均屬死亡事故．n3)按生產(chǎn)安全事故造成的人員傷亡或直接經(jīng)濟(jì)損失 ,一般可分為四類：n (1)特別重大事故： 指造成 3 0人以上死亡 ,或者 100人以上重傷 (包括急性工業(yè)中毒 ,下同 )或者 1億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故 。 只有全面了解上述三個(gè)方面的情況，才能如實(shí)地反映傷害的客觀情況。第一節(jié) 事故致因理論n 1．事故構(gòu)成要素 工傷事故是由傷害部位、傷害種類和傷害程度這三項(xiàng)要素構(gòu)成的。第一節(jié) 事故致因理論n （三）工傷事故n 工傷事故又稱因工傷亡事故。顯然，事故有生產(chǎn)事故和非生產(chǎn)事故之分，生產(chǎn)事故才是我們所要著重討論的對(duì)象。事故是人們?cè)趯?shí)現(xiàn)其目的的行動(dòng)過程中，突然發(fā)生的、迫使其有日的的行動(dòng)暫時(shí)或永遠(yuǎn)終止的一種意外事件。（一）事故定義168。三是講事故的后果，指出它迫使行動(dòng)暫時(shí)或永遠(yuǎn)終止。人身傷亡事故又稱為工傷事故。通常稱為事故。 傷害程度包括：我國(guó)分為死亡、重傷、輕傷。n （ 2) 重傷：凡有下列情況之一的，均作為重傷事故處理：n n ① 經(jīng)醫(yī)篩診斷成為殘廢或可軟成為殘廢的；n ② 傷勢(shì)嚴(yán)重，需要進(jìn)行較大手術(shù)才能挽救的；n ③ 人體要害部位嚴(yán)重灼傷、燙傷或雖非要害部位，但灼傷、燙傷占全身面積三分之一以上的；n ④ 嚴(yán)重骨折 (胸骨，肋骨、替椎骨、鎖骨。n (4)一般事故： 指造成 3 人以下死亡 ,或者10人以下重傷 ,或者 1000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故 .n 本條所稱的 “以上 ”及 “以下 ”均包括本數(shù) .第一節(jié) 事故致因理論n（四）工傷事故的主要影響因素n 從宏觀上看，工傷事故的產(chǎn)生可以分為主要是由于自然界的因素 (如地震、山崩、海嘯、臺(tái)風(fēng)等 )影響以及非自然界的因素影響兩類。目前認(rèn)為，工傷事故是由于不安全狀態(tài)或不安全行為所引起的。主要包括：n（ 1）未經(jīng)許可進(jìn)行操作，忽視安全，忽視警告： n（ 2）危險(xiǎn)作業(yè)或高速操作： n（ 3）人為地使安全裝置火效：n（ 4）使用不安全沒備，用手代替工具進(jìn)行操作或違章作業(yè)；n（ 5）不安全地裝載、堆放、組合物體；n（ 6）采取不安全的作業(yè)姿勢(shì)或方位；n（ 7）在有危險(xiǎn)的運(yùn)轉(zhuǎn)的設(shè)備裝置上或移動(dòng)著的設(shè)備上進(jìn)行工作；不停機(jī)、邊工作邊檢修；n（ 8）注意力分散，嬉鬧、恐嚇等。物的不安全狀態(tài)有以下各種：n(1)設(shè)備和裝置的結(jié)構(gòu)不良，材料強(qiáng)度不夠，零部件磨損和老化；n(2)存在危險(xiǎn)物和有害物n(3)工作場(chǎng)所的面積狹小或有其它缺陷； n(4)安全防護(hù)裝置失靈；n(5)缺乏防護(hù)用具和服裝或有缺陷；n(6)物質(zhì)的堆放、整理有缺欠；n(7)工藝過程不合理，作業(yè)方法不安全。第一節(jié) 事故致因理論n 3．管理的原因n管理的原因即