【正文】 n 3．管理的原因n管理的原因即管理的缺陷。它有：n（ 1）技術缺陷。指工業(yè)建、構筑物及機械設備、儀器儀表等的設計、選材、安裝布置、維護維修有缺陷；或工藝流程、操作方法方面存在問題；n（ 2）勞動組織不合理；n（ 3）對現(xiàn)場工作缺乏檢查指導，或檢查指導錯誤；n（ 4）沒有安全操作規(guī)程或不健全，挪用安全措施費用，不認真實施事故防范措施，對安全隱患整改不力；n（ 5）教育培訓不夠，工作人員不懂操作技術知識或經(jīng)驗不足，缺乏安全知識；n（ 6）人員選擇和使用不當，生理或身體有缺陷，如有疾病，聽力、視力不良等；n 管理上的缺陷是事故的間接原因，是事故的直接原因得以存在的條件。 第一節(jié) 事故致因理論n 4．環(huán)境的原因n 不安全的環(huán)境是引起事故的物質(zhì)基礎。它是事故的直接原因，通常指的是：n (1)自然環(huán)境的異常，即巖石、地質(zhì)、水文、氣象等的惡劣變異。n n(2)生產(chǎn)環(huán)境不良，即照明、溫度、濕度、通風、采光、噪聲、振動、空氣質(zhì)量、顏色等等方面的缺陷。n 以上物的不安全狀態(tài)、人的不安全行為以及環(huán)境的惡劣狀態(tài)都是導致事故發(fā)生的直接原因。第一節(jié) 事故致因理論n 5．事故處置n 事故處置情況系指：n (1)對事故前的異常征兆是否能作出正確的判斷和反應：n n(2)一旦發(fā)生事故，是否能迅速地采取有效措施，防止事態(tài)惡化和擴人事故：n (3)搶救措施和對負傷人員的急救措施是否妥善。n 顯然，上述因素對事故的發(fā)生和發(fā)展起著制約作用，是在事故發(fā)生過程中出 現(xiàn) 的。第一節(jié) 事故致因理論n二、因果繼承原則n采礦事故的發(fā)生與其原因存在著必然的因果關系。 “因 ”與 “果 ”有繼承性，前段的結果往往是下一段的原因。采礦事故是 “后果 ”，與其 “前因 ”有必然的關系。因果是多層次相繼發(fā)生的；n一次原因是二次原因的結果，二次原因又是三次原因的結果，如此類推。事故發(fā)生的層次示意見圖 21。第一節(jié) 事故致因理論 一般而言，事故原因常分為直接原因和間接原因。 直接原因 又稱一次原因， 是在時間上最接近事故發(fā)生的原因。 直接原因通常又進一步分為兩類：物的原因和人的原因。物的原因是設備、物料、環(huán)境等的不安全狀態(tài)；人的原因是指人的不安全行為。 第一節(jié) 事故致因理論n間接原因大致分為 6類：n（ 1）技術的原因：包括采礦設計機械設備的設計、安裝、保養(yǎng)等技術方面不完善，工藝過程和防護設備存在技術缺陷。n（ 2）教育的原因：對職工的安全知識教育不足，培訓不夠，職工缺乏安全意識等。n（ 3）身體的原因：指操作者身體有缺陷，如視力或聽力有障礙，以及睡眠不足等。n（ 4）精神的原因：指焦躁、緊張、恐懼、心不在焉等精神狀態(tài)以及心理障礙或智力缺陷等。n（ 5）管理的原因：企業(yè)領導安全責任心不強， 安全投入不足 ,規(guī)程標準及檢查制度不完善，決策失誤等。n（ 6）社會及歷史的原因：涉及體制、政策、條塊關系，地方保護主義，機構、體制和產(chǎn)業(yè)發(fā)展歷史過程等。第一節(jié) 事故致因理論n上述幾項， 重點是技術、教育和管理。 這三項原因是極其重要的間接原因。n在（ 1）至（ 6）項的間接原因中：n （ 1）至（ 4）為二次原因，n （ 5）至（ 6）為基礎原因；n在二次原因中：n（ 1）是物質(zhì)和技術方面的原因，n（ 2）、（ 3）、（ 4）三項是人的原因；（ 5）、（ 6）項則是需要社會上廣泛解決的原因。第一節(jié) 事故致因理論n可將因果繼承原則看成如下一個連鎖“事件鏈 ”：n基礎原因 → 二次原因（間接原因） →一次原因（直接原因） → 事故 → 損失n如果采用適當?shù)膶Σ撸サ羝渲械娜魏我粋€原因，就切斷了這條 “事件鏈 ”，就能防止事故的發(fā)生。n但即使去掉直接原因，只要間接原因還存在，也無法防止再產(chǎn)生新的直接原因。所以，作為最根本的對策，應當追溯到二次原因以至基礎原因，并深入研究，加以解決。n發(fā)生事故的原因與結果之間 ,關系錯綜復雜，因與果的關系類型分為：集中型、連鎖型、復合型。 第一節(jié) 事故致因理論n多個原因各自獨立，并在同一時序共同構成一個事故后果的，叫集中型 ，如圖 22。 第一節(jié) 事故致因理論n圖 23 因果 連鎖型 圖n某一原因要素促成下一個要素發(fā)生，下一要素再形成更下一要素發(fā)生，因果相繼連鎖發(fā)生的事故，叫連鎖型，如圖 23。第一節(jié) 事故致因理論n某些因果連鎖，又有一系列原因集中、復合組成傷亡事故后果，叫 復合型。 見圖 24。事故的因果關系多為復合型。第一節(jié) 事故致因理論n三、起因物和施害物n所謂 起因物 ，是指造成事故現(xiàn)象起源的機械、裝置、天然或人工物件、環(huán)境物（采礦工作場所頂板、底板、瓦斯、支承壓力等）等； 施害物 是指直接造成事故而加害于人的物質(zhì)。不安全狀態(tài)導致起因物的作用；施害物又是由起因物促成其造成事故后果的。第一節(jié) 事故致因理論n 圖 25 事故發(fā)生的物的系列圖n 從物的系列而言，從遠因到近因，有最早的起因物（物 0）到施 害 物（物 1） ,物 1又會派生出新的施害物（物 2），連續(xù)產(chǎn)生直至與人接觸而發(fā)生人員傷亡的事故現(xiàn)象，見圖 25。第一節(jié) 事故致因理論n案例 1 n 山東棗莊礦務局山家林煤礦“ ” 電焊引起的火災事故，死亡 24人，重傷 2人，輕傷 24人。n1986年 11月 23日、 24日，該礦按計劃停產(chǎn)檢修兩天，其中－ 380m兩部TD－ 75帶式輸送機搭茬處需要更換漏斗燒焊， 11月 21日，皮帶工區(qū)將燒焊報告請生產(chǎn)副礦長及安監(jiān)站助理工程師審批同意，由皮帶工區(qū)副區(qū)長孫某等 8人實施。n在焊接作業(yè)中有火花飛濺，遺留下火種（同時也發(fā)現(xiàn)在現(xiàn)場多人吸煙）埋下事故隱患，引燃 TD75皮帶，燃燒產(chǎn)物使得集中下山、 220上山、－380m大巷中多人因一氧化碳中毒死亡。 n引發(fā)這一事故的起因物是電焊裝置，施害物 1是火花；施害物 2是 TD75皮帶；施害物 3是 CO、高溫可燃物。這一案例的物系列因果關系圖見圖 26。 第一節(jié) 事故致因理論第一節(jié) 事故致因理論n案例 22022年 11月 14日 11： 44，豐城礦務局建新煤礦 1010采煤工作面運輸巷中，原掘進時的煤與瓦斯突出的 2空硐密閉內(nèi)發(fā)生瓦斯爆炸，死亡51人，輕傷 5人。n1010采煤工作面運輸巷原煤與瓦斯突出 2空硐發(fā)生瓦斯爆炸的因果關系如圖 27所示。 第一節(jié) 事故致因理論第一節(jié) 事故致因理論n四、事故致因模型n（一）以人失誤為主因的事故模型 圖28 金礦中以人為失誤為主要原因的事故模型n采礦是開采礦物資源的生產(chǎn)活動，是人們在地下人造環(huán)境（井筒、巷道、采場）中根據(jù)所獲得的信息進行勞動。n對人的因素而言，可能因?qū)π畔⑴袛嗾_或失誤，而相應地引起兩種結果：不發(fā)生人身傷害和發(fā)生人身傷害。國外安全專家研究出一個金礦事故致因模型，見圖 28。第一節(jié) 事故致因理論n（二）以管理失誤為主因的事故模型n這一事故致因模型，側重研究管理上的責任，強凋 管理失誤是構成事故的主要原因。n事故之所以發(fā)生，是因為客觀上存在著采礦生產(chǎn)過程中的不安全因素。此外還有眾多的社會因素和環(huán)境條件。圖 29 管理失誤為主因的事故模型n事故的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。但是，造成 “ 人失誤 ” 和 “ 物故障 ” 的直接原因卻常常是管理上的缺陷。后者雖是間接原因，但它卻是背景因素，又常是發(fā)生事故的本質(zhì)原因。 人的不安全行為可以促成物的不安全狀態(tài)；而物的不安全狀態(tài)又會在客觀上造成人之所以有不安全行為的環(huán)境條件。 見圖 29中下方的間斷線。第一節(jié) 事故致因理論n “ 隱患 ” 來自物的不安全狀態(tài)即危險源，而且和管理上的缺陷或管理人失誤共同耦合才能形成；如果管理得當，及時控制，變不安全狀態(tài)為安全狀態(tài)，則