【正文】 因理論n例如，對人的系列而言，強(qiáng)化工種考核、加強(qiáng)安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，進(jìn)行科學(xué)的安全管理，從生理、心理和操作管理上控制人的不安全行為的產(chǎn)生，就等于砍斷了人的事件鏈。 n意外（偶然）事件之所以觸發(fā)，是由于生產(chǎn)中環(huán)境條件存在著危險(xiǎn)因素即不安全狀態(tài)，和人的不安全行為共同構(gòu)成事故的直接原因。n（一）故障樹制圖及其符號n 邏輯門及其符號n盡管事件千變?nèi)f化，但它們之間的邏輯關(guān)系可歸結(jié)為三種： “ 與 ” 、 “ 或” 、 “ 非 ” ；相應(yīng)地，表達(dá)這些關(guān)系的邏輯門常用邏輯 “ 與 ” 門、邏輯 “或 ” 門。n最初始的前兆故障事件是導(dǎo)致頂事件發(fā)生的初始原因，位于樹圖下部終端，稱為基本事件。n圓形符號 表示基本事件（見圖 214），有時(shí)用虛線圓表示人的失誤（見圖 214）；用加斜線的兩同心圓表示操作者的疏忽（見圖 214)。X2… Xn)n =qX1n造成事件 A2的三個(gè)基本事件 X X X3，有一個(gè)發(fā)生， A2就出現(xiàn)，故用 “ 或 ” 門連接（稱 “ OR” 門）。A5nA4=X4＋ X5＋ X6nA5=A7＋ A8n則 T=A1X9n= A2X9n 設(shè)頂事件發(fā)生概率以 q(T)表示，各基本事件發(fā)生概率以 q(Xi)表示，則這一墜井死亡事故發(fā)生概率的表達(dá)式為n q(T)=q[ (X1＋ X2＋ X3)第二節(jié) 采礦事故分析方法n腳手架墜落死亡事故的故障樹n某礦宿舍樓建筑工地因安全管理不善，多層施工不設(shè)安全網(wǎng)；工人有時(shí)不佩戴安全帶或安全帶有劣質(zhì)產(chǎn)品。X8n = (X1＋ X2＋ X3＋ X4)(1 － qX6)]第二節(jié) 采礦事故分析方法n福塞爾等人提出用行列法求最小割集。這說明墜落死亡事故發(fā)生的最起碼的基本事件組合有 8種。(X5 ＋X6)X7X8n=X1X5X7X8＋ X1X6X7X8＋X2X5X7X8＋ X2X6X7X8＋X3X5X7X8＋ X3X6X7X8＋X4X5X7X8＋ X4X6X7X8n以上兩式完全相等。第二節(jié) 采礦事故分析方法n例如，某故障樹的最小割集為{X1X2X3X4}； {X5X6}； {X7}； { X8}。n依各事件的分?jǐn)?shù)值大小排出結(jié)構(gòu)重要度順序?yàn)椋?I(X7)=I(X8)＞I(X5)=I(X6) ＞I(X1)=I(X2)=I(X3)=I(X4)。依圖 218列出表達(dá)式n Tˊ=A5ˊ ＋ X8ˊn = A1ˊ ＋ A6ˊ ＋ X8ˊn = A3ˊ換言之，即事件導(dǎo)致成功或?qū)е率。弑鼐悠湟??；馂?zāi)發(fā)生在井底車場水泵房，因超負(fù)荷使膠皮電纜過熱著火，引燃了泵房油脂可燃物，副礦長當(dāng)時(shí)正在井下檢查，得知火情后由采場趕往火源地，當(dāng)時(shí)正處于火災(zāi)初期，完全可以組織工人就地?fù)錅纾摳钡V長卻跑去打電話通知救護(hù)隊(duì)，致使初期滅火失敗。n這后兩個(gè) “失敗 ”事件是我們所不希望的。根據(jù)上述過程分析，能做出如下事件樹（圖 220）。第二節(jié) 采礦事故分析方法第二節(jié) 采礦事故分析方法n 由事件樹可見，在礦山失火的災(zāi)害中，有三種成功的可能結(jié)果：n S1—— 初期滅火成功，沒有擴(kuò)大為災(zāi)害；n S2—— 礦工依靠自己力量撤離礦井生還；n S3—— 經(jīng)救護(hù)隊(duì)營救脫險(xiǎn)。所以把兩者結(jié)合起來相互補(bǔ)充，用事件樹分折事故過程；而用故障樹進(jìn)一步分折事件樹中各 “失敗事件 ”發(fā)生的原因，利用初始原因發(fā)生的概率求出各事件發(fā)生的概率。第四組{X8}，意為高度和下方狀態(tài)都不摔死人的條件（如安全網(wǎng)的存在等于降低了危險(xiǎn)高度，另外軟網(wǎng)不同于水泥硬地面），則不會(huì)發(fā)生墜落死亡事故。n因?yàn)樽钚郊幕臼录话l(fā)生，則頂事件就不發(fā)生；控制住這幾個(gè)事件，使之不發(fā)生，就可預(yù)防事故的發(fā)生。即 (X5)=(X6)＝ 1／ 2。如前例 X7， X8兩基本事件出現(xiàn)次數(shù)最多（各出現(xiàn) 8次），則 X7， X8兩事件第一重要。X8n= (A1＋ A2)n每一組集合中幾個(gè)事件同時(shí)出現(xiàn)，即可發(fā)生事故。在故障樹分析中，把能使頂事件發(fā)生的基本事件集合叫做割集。(1 － qX4) ]X8n =(A1＋ A2)(1 － qX8)] (X4 ＋ X5＋X6)X9nA1=A2第二節(jié) 采礦事故分析方法n這一案例的頂事件（ T）為 “ 墜井死亡 ” ， “ 誤墜副井 ” 為中間事件 A1，在 T與 A1之間，用控制門 X9相連，表明副井較深（夠摔死高度）、副井內(nèi)碎石爛木狼藉狀況并可致死的兩個(gè)具體條件。X2n長方形符號 表示需要進(jìn)一步分析的故障事件，如頂事件和中間事件。第二節(jié) 采礦事故分析方法n故障樹中事件及其符號n故障樹出現(xiàn)的事件一般是故障事件，只在較少場合出現(xiàn)非故障事件，故障樹是從某一特定事件開始，自上而下依次畫出其前兆的故障事件，直到最初始的起源事件。第二節(jié) 采礦事故分析方法n一、故障樹分析n故障樹是把故障事件之間的邏輯關(guān)系制成邏輯樹圖。168。168。人的行動(dòng)自由度很大，生產(chǎn)勞動(dòng)中受環(huán)境條件影響，加上自身生理、心理缺陷都易于發(fā)生失誤動(dòng)作或行為失誤。 第一節(jié) 事故致因理論n人的事件鏈：n人的不安全行為基于生理、心理、環(huán)境、行為幾個(gè)方面產(chǎn)生。 第一節(jié) 事故致因理論n三、軌跡交叉論模型n工傷事故源于生產(chǎn)現(xiàn)場人和物兩個(gè)方面的隱患， 如人流和物流中的隱患未能消除，兩個(gè)流動(dòng)線路軌跡相交叉的“點(diǎn) ”就是發(fā)生事故的 “時(shí)空 ”。此外還有眾多的社會(huì)因素和環(huán)境條件。這一案例的物系列因果關(guān)系圖見圖 26。事故的因果關(guān)系多為復(fù)合型。第一節(jié) 事故致因理論n可將因果繼承原則看成如下一個(gè)連鎖“事件鏈 ”：n基礎(chǔ)原因 → 二次原因（間接原因） →一次原因（直接原因） → 事故 → 損失n如果采用適當(dāng)?shù)膶Σ撸サ羝渲械娜魏我粋€(gè)原因，就切斷了這條 “事件鏈 ”，就能防止事故的發(fā)生。n（ 2）教育的原因：對職工的安全知識教育不足，培訓(xùn)不夠，職工缺乏安全意識等。采礦事故是 “后果 ”，與其 “前因 ”有必然的關(guān)系。 第一節(jié) 事故致因理論n 4．環(huán)境的原因n 不安全的環(huán)境是引起事故的物質(zhì)基礎(chǔ)。 第一節(jié) 事故致因理論n2．物的原因n 所謂物包括原料、燃料、動(dòng)力、設(shè)備、工具、成品、半成品等等。n因此，這里著重研究后者，即著重研究非自然界的因素影響，所造成的工傷事故。n2 ） 按傷害程度不同，工傷事故還可以分為以下三類：n (1) 輕傷：受傷后需要歇工一個(gè)工作日以上，但未達(dá)到重傷程度的事故。n 企業(yè)的職工為了生產(chǎn)和工作，在生產(chǎn)時(shí)間和生產(chǎn)活動(dòng)區(qū)域內(nèi)， 由于受生產(chǎn)過程中存在的危險(xiǎn)因素的影響，或雖然不在生產(chǎn)和工作崗位上，但由于企業(yè)的環(huán)境、設(shè)備或勞動(dòng)條件等不良，致使身體受到傷害，暫時(shí)地或常期地喪火勞動(dòng)能力的事故，稱為工傷事故。二是說 “突然發(fā)生了意想不到的事件 ”，即是說事故是隨機(jī)事件。n這個(gè)定義的意思，一是講事故的背景，說 “存在某種實(shí)現(xiàn)目的的行動(dòng)過程 ”。按照國家的有關(guān)規(guī)定，對其定義如下。 第一節(jié) 事故致因理論n 2．事故類別n 1 ） 根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局和勞動(dòng)部發(fā)出的通知，按照傷害原因和狀況，可將事故分為 20類：n (1)物體打擊 (指落物、滾石、錘擊、碎裂、崩塊、擊傷等傷害，不包括因爆炸而引起的物體打擊 )；n(2)車輛傷害 (包括擠、壓、撞、傾覆等 )；n(3)機(jī)器工具傷害 (包括絞、碾、碰、割、戮等 )；n(4)起重傷害 (指起重設(shè)備或操作過程中所引起的傷害 )；n(5)觸電 (包括雷擊傷害 )；n(6)淹溺；n(7)灼燙；n(8)火災(zāi)；n(9)刺割 (指機(jī)器 )工具傷害以外的刺害，如釘子扎腳、尖刃物劃破等 )；n(10)高處墜落 (包括從架子上、屋頂上墜落以及平地上墜入地坑等 )；n(11)坍塌 (包括建筑物、堆置物、土石方倒塌等 )；n(12)冒頂片幫；n(13)透水；n(14)放炮；n(15)