【正文】 火藥爆炸 (指生產(chǎn)、運(yùn)輸、儲(chǔ)藏過(guò)程中發(fā)生的爆炸 )；n(16)瓦斯爆炸 (包括煤粉爆炸 )；n(17)鍋爐利受壓容器爆炸；n(18)其它爆炸 (包括化學(xué)爆炸、爐膛、鋼水包爆炸等 )；n(19)中毒 (煤氣、油氣、瀝青、化學(xué)、一氧化碳中毒等 )和窒息；n(20)其它傷害 (扭傷、跌傷、凍傷、野獸咬傷等 )。前者往往非人力所能左右。n 總之，引起人的不安全行為是與人的素質(zhì)、訓(xùn)練、教育等有關(guān)的。指工業(yè)建、構(gòu)筑物及機(jī)械設(shè)備、儀器儀表等的設(shè)計(jì)、選材、安裝布置、維護(hù)維修有缺陷；或工藝流程、操作方法方面存在問(wèn)題；n（ 2）勞動(dòng)組織不合理；n（ 3）對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查指導(dǎo)，或檢查指導(dǎo)錯(cuò)誤；n（ 4）沒(méi)有安全操作規(guī)程或不健全，挪用安全措施費(fèi)用，不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對(duì)安全隱患整改不力；n（ 5）教育培訓(xùn)不夠，工作人員不懂操作技術(shù)知識(shí)或經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏安全知識(shí)；n（ 6）人員選擇和使用不當(dāng)，生理或身體有缺陷，如有疾病，聽(tīng)力、視力不良等；n 管理上的缺陷是事故的間接原因，是事故的直接原因得以存在的條件。 “因 ”與 “果 ”有繼承性，前段的結(jié)果往往是下一段的原因。 第一節(jié) 事故致因理論n間接原因大致分為 6類(lèi)：n（ 1）技術(shù)的原因：包括采礦設(shè)計(jì)機(jī)械設(shè)備的設(shè)計(jì)、安裝、保養(yǎng)等技術(shù)方面不完善，工藝過(guò)程和防護(hù)設(shè)備存在技術(shù)缺陷。n在（ 1）至（ 6）項(xiàng)的間接原因中：n （ 1）至（ 4）為二次原因，n （ 5）至（ 6）為基礎(chǔ)原因；n在二次原因中：n（ 1）是物質(zhì)和技術(shù)方面的原因，n（ 2）、（ 3）、（ 4）三項(xiàng)是人的原因；（ 5）、（ 6）項(xiàng)則是需要社會(huì)上廣泛解決的原因。 見(jiàn)圖 24。 n引發(fā)這一事故的起因物是電焊裝置，施害物 1是火花；施害物 2是 TD75皮帶；施害物 3是 CO、高溫可燃物。n事故之所以發(fā)生，是因?yàn)榭陀^上存在著采礦生產(chǎn)過(guò)程中的不安全因素。客觀上一旦出現(xiàn)隱患，主觀上，人又有不安全行為，就會(huì)立即顯現(xiàn)為傷亡事故。值得注意的是，人與物兩因素又互為因果，如有時(shí)是設(shè)備的不安全狀態(tài)導(dǎo)致人的不安全行為，而人的不安全行為又會(huì)促進(jìn)設(shè)備出現(xiàn)不安全狀態(tài)。168。n人、物兩事件鏈相交的時(shí)間與地點(diǎn)（時(shí)空），就是發(fā)生傷亡事故的 “ 時(shí)空” 。我國(guó)安全專(zhuān)家大多認(rèn)為，事故的發(fā)生不是單一因素造成的，也并非個(gè)人偶然失誤或單純?cè)O(shè)備故障所形成的，而是各種因素綜合作用的結(jié)果。如逆向追蹤：通過(guò)事故現(xiàn)象，查詢(xún)事故經(jīng)過(guò)，進(jìn)而了解物的環(huán)境原因和人的原因等直接造成事故的原因；依此追查管理責(zé)任（間接原因）和社會(huì)因素（基礎(chǔ)原因）。第二節(jié) 采礦事故分析方法n邏輯門(mén)畫(huà)法尚不統(tǒng)一，圖 213列出常見(jiàn)的幾種畫(huà)法。在事故原因分析中，對(duì)操作失誤有時(shí)用特殊符號(hào)加以強(qiáng)調(diào)。A2…Amn =X1正當(dāng)?shù)?4人由罐內(nèi)往外鉆時(shí)，信號(hào)工沒(méi)有瞭望，突然發(fā)出了下放罐籠的信號(hào)，使該工人墜井死亡。 第二節(jié) 采礦事故分析方法n根據(jù) FT圖 215進(jìn)行邏輯運(yùn)算如下：n設(shè)頂事件為 T，中間事件 Ai（ A1， A2， A3， A4， A5）；基本事件、省略事件及控制事件為 Xi（ X1～ X9），則nT=A1A9n= (X1＋ X2＋ X3)(1 －qX6)] [1－ (1－ qX7)A4(1－ qX3)但是，大多數(shù)情況下只要某些基本事件組合在一起，就可導(dǎo)致頂事件發(fā)生。以 Ai表示的中間事件都要逐項(xiàng)轉(zhuǎn)變?yōu)榛臼录?Xi，最后形成的集合組數(shù)，即為該故障樹(shù)的最小割集。A4n當(dāng)最小割集中基本事件數(shù)目相等時(shí)，在最小割集中重復(fù)出現(xiàn)的次數(shù)越多，其結(jié)構(gòu)重要度越大。第 2組最小割集中有兩個(gè)事件， X5， X6各占 1／ 2。求出成功樹(shù)的最小割集即為原故障樹(shù)的最小徑集。第三組 {X7}，意為只要身體重心不超出腳手架，就不會(huì)發(fā)生墜落事故。n事件樹(shù)適用于分析隨時(shí)間進(jìn)程變化復(fù)雜的事故過(guò)程，簡(jiǎn)單而明了；故障樹(shù)適于從邏輯演繹方面探求促成事故發(fā)生的原因，但它表達(dá)事件發(fā)展過(guò)程的時(shí)間順序方面不如事件樹(shù)。工人依靠自己力量 “ 撤離礦井失敗” 這一事件隨時(shí)間進(jìn)程也有兩種可能：經(jīng)救護(hù)隊(duì)援救脫險(xiǎn) (S3)畫(huà)在上小分枝；待避和外部援救失敗 (S4)畫(huà)在下小分枝，見(jiàn)圖 219。若不及時(shí)，又誤發(fā)信號(hào)，就會(huì)墜井。在剛剛發(fā)生著火，用直接滅火法就地及時(shí)撲滅是可能的；一旦初期滅火失敗，火災(zāi)已經(jīng)發(fā)生的情況下，火災(zāi)煙氣將隨礦內(nèi)空氣的風(fēng)流方向沿巷道和采礦場(chǎng)所蔓延，煙氣中的一氧化碳會(huì)使逃不出來(lái)和待避失敗的井下工人中毒窒息死亡。第二節(jié) 采礦事故分析方法n煙氣順風(fēng)進(jìn)入巷道、采區(qū)、工作面，各工作地點(diǎn)的工人（當(dāng)班為整修班不出礦，井下只有 20余人）往新風(fēng)方向撤離污染區(qū)，但由于決策人失誤，兩次反轉(zhuǎn)風(fēng)流，致使撤離人員因火煙方向不斷變向而無(wú)所適從，導(dǎo)致撤離火區(qū)失??；有幾人在獨(dú)頭巷道待避，等待救護(hù)隊(duì)救援成功；也有幾人待避失敗。n所以，制成事件樹(shù)時(shí)，按照事件發(fā)生發(fā)展過(guò)程從左向右畫(huà)，樹(shù)枝代表事件發(fā)展途徑，把結(jié)果好的（成功的）分枝畫(huà)在上面；把結(jié)果不好的（失敗的）分枝畫(huà)在下面，即制成一干兩枝又一小干兩小枝，再一更小干兩更小枝的橫臥樹(shù)形圖。A4ˊ ＋ A2ˊ ＋ X7ˊ ＋ X8ˊn = X1ˊX2ˊX3ˊX4ˊ ＋ X5ˊX6ˊ ＋X7ˊ ＋ X8ˊn Tˊ 的最小割集有四組，它們是： { X1ˊX2ˊX3ˊX4ˊ} ； { X5ˊX6ˊ} ； { X7ˊ} ； { X8ˊ} 。第二節(jié) 采礦事故分析方法n最小徑集n徑集是指某些基本事件的集合不發(fā)生，則頂上事件也不發(fā)生，這種事件的集合稱(chēng)為徑集。n以 I表示結(jié)構(gòu)重要度，用 “ 等號(hào) ” 表示重要度相等， “ 大于號(hào) ” 表示左邊的重要度大，右邊的重要度小。該故障樹(shù)用結(jié)構(gòu)法求最小割集，即求出四個(gè)事件邏輯積的 8個(gè)邏輯和，每個(gè)邏輯積就是一組最小割集。第二節(jié) 采礦事故分析方法n只要有一組集合單獨(dú)發(fā)生，從腳手架墜落死亡事故即可發(fā)生；而每一個(gè)集合 (Ei)有 4個(gè)基本事件 (Xi)必須同時(shí)發(fā)生，才能形成 Ei。其基本出發(fā)點(diǎn)是，邏輯與門(mén)使最小割集內(nèi)包含的基本事件數(shù)增加，即割集的大小增加。qX7(X5＋ X6)瓦工李某在腳手架上搬磚時(shí)，上層突然掉下一塊短木，該瓦工躲閃致使身體失去平衡，重心超出腳手架而墜落，撞在硬水泥地面上死亡。(X4 ＋ X5＋X6)A3 構(gòu)成 A3的兩個(gè)原因（中間事件） A A5同時(shí)出現(xiàn)才能發(fā)生 “ 誤發(fā)信號(hào)” ，故用 “ 與 ” 門(mén)（稱(chēng) AND門(mén)）連接。qX2… qXn第二節(jié) 采礦事故分析方法n邏輯 “ 或 ” 門(mén)連接的事件n T=A1＋ A2＋ … ＋ Amn =X1＋ X2＋ … ＋ Xnn幾個(gè)基本事件邏輯和的概率為n q(T)=q(X1＋ X2＋ … ＋ Xn)n =qX1＋ qX2＋ … ＋ qXnn故障樹(shù)有重復(fù)事件時(shí)，須用布爾代數(shù)化簡(jiǎn)后再計(jì)算頂事件發(fā)生的概率。n房形符號(hào) 房形符號(hào)是系統(tǒng)內(nèi)的正常事件 (見(jiàn)圖 214）。處于頂事件和基本事件之間的事件，稱(chēng)為中間事件。在故障樹(shù)中、上一層故障事件是下一層事件造成的結(jié)果；下一層故障事件是引起上層故障事件的原因。這些物質(zhì)的、環(huán)境的以及人的原因是由于管理上的失誤、缺陷、管理責(zé)任所導(dǎo)致，是造成直接原因的間接原因。但是，如前所述，對(duì)自由度很大且身心性格氣質(zhì)差異均大的人難于控制，偶然失誤很難避免。設(shè)計(jì)上的缺陷，如采礦技術(shù)方案不當(dāng)，計(jì)算錯(cuò)誤，采礦方法不適應(yīng)礦床賦存條件等；168。社會(huì)環(huán)境、企業(yè)管理上的缺陷；168。n 圖 210 傷亡事故邏輯系統(tǒng)第一節(jié) 事故致因理論n 左右兩圖的不同之處在于，右圖在機(jī)械設(shè)備上加了安全裝置，只要安全裝置不發(fā)生故障，即使人操作失誤（違章作業(yè)或有其他不安全行為），也不全發(fā)生事故。后者雖是間接原因，但它卻是背景因素，又常是發(fā)生事故的本