【正文】 質(zhì)原因。 第一節(jié) 事故致因理論第一節(jié) 事故致因理論n四、事故致因模型n（一）以人失誤為主因的事故模型 圖28 金礦中以人為失誤為主要原因的事故模型n采礦是開采礦物資源的生產(chǎn)活動(dòng)，是人們在地下人造環(huán)境（井筒、巷道、采場）中根據(jù)所獲得的信息進(jìn)行勞動(dòng)。第一節(jié) 事故致因理論n 圖 25 事故發(fā)生的物的系列圖n 從物的系列而言，從遠(yuǎn)因到近因，有最早的起因物（物 0）到施 害 物（物 1） ,物 1又會派生出新的施害物（物 2），連續(xù)產(chǎn)生直至與人接觸而發(fā)生人員傷亡的事故現(xiàn)象，見圖 25。n發(fā)生事故的原因與結(jié)果之間 ,關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，因與果的關(guān)系類型分為：集中型、連鎖型、復(fù)合型。n（ 5）管理的原因：企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)安全責(zé)任心不強(qiáng)， 安全投入不足 ,規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)及檢查制度不完善，決策失誤等。第一節(jié) 事故致因理論 一般而言，事故原因常分為直接原因和間接原因。n 以上物的不安全狀態(tài)、人的不安全行為以及環(huán)境的惡劣狀態(tài)都是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。沒有物的不安全狀態(tài)，就不可能發(fā)生事故。因此，影響事故是否發(fā)生的主要因素有： 第一節(jié) 事故致因理論n 1．人的原因n 所謂人，包括操作工人、管理干部、事故現(xiàn)場的在場人員和有關(guān)人員等。n (2) 重大事故： 指造成 1 0人以上 30人以下死亡 ,或者 50人以上 100人以下重傷 ,或者5000萬元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故 。 傷害部位包括：頭、臉、眼、鼻、耳、口、牙、上肢、手、手指、下肢、足、腳趾、肩、軀干、皮膚、粘膜、內(nèi)臟、血液、神經(jīng)末梢、中樞神經(jīng)。第一節(jié) 事故致因理論n（二）生產(chǎn)事故n 生產(chǎn)事故系指企業(yè)在生產(chǎn)過程中突然發(fā)生的、傷害人體、損壞財(cái)物、影響生產(chǎn)正常進(jìn)行的意外事件。采礦工程案例分析煤礦事故分析理論與方法中國礦業(yè)大學(xué)中國礦業(yè)大學(xué) 汪理全 教授第一節(jié) 事故致因理論 n一、事故 168。n 根據(jù)生產(chǎn)事故所造成的后果的不同，有設(shè)備事故、人身傷亡事故、險(xiǎn)肇事故 (有的稱為未遂事故 )等三種。 傷害種類包括：挫傷、創(chuàng)傷、刺傷、擦傷、骨折、脫臼、燒傷、電傷、凍傷、腐蝕、聽力損傷、中毒、窒息。n n (3) 較大事故： 指造成 3 人以上 10人以下死亡 ,或者 10人以上 50人以下重傷 ,或者1000萬以上 5000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故 。他們的不安全行為是事故的重要因素。物的不安全狀態(tài)構(gòu)成生產(chǎn)中的隱患和危險(xiǎn)源，當(dāng)它滿足一定條件時(shí)就會轉(zhuǎn)化為事故。第一節(jié) 事故致因理論n 5．事故處置n 事故處置情況系指：n (1)對事故前的異常征兆是否能作出正確的判斷和反應(yīng)：n n(2)一旦發(fā)生事故，是否能迅速地采取有效措施，防止事態(tài)惡化和擴(kuò)人事故：n (3)搶救措施和對負(fù)傷人員的急救措施是否妥善。 直接原因 又稱一次原因， 是在時(shí)間上最接近事故發(fā)生的原因。n（ 6）社會及歷史的原因：涉及體制、政策、條塊關(guān)系，地方保護(hù)主義，機(jī)構(gòu)、體制和產(chǎn)業(yè)發(fā)展歷史過程等。 第一節(jié) 事故致因理論n多個(gè)原因各自獨(dú)立，并在同一時(shí)序共同構(gòu)成一個(gè)事故后果的，叫集中型 ，如圖 22。第一節(jié) 事故致因理論n案例 1 n 山東棗莊礦務(wù)局山家林煤礦“ ” 電焊引起的火災(zāi)事故，死亡 24人，重傷 2人，輕傷 24人。n對人的因素而言，可能因?qū)π畔⑴袛嗾_或失誤，而相應(yīng)地引起兩種結(jié)果：不發(fā)生人身傷害和發(fā)生人身傷害。 人的不安全行為可以促成物的不安全狀態(tài)；而物的不安全狀態(tài)又會在客觀上造成人之所以有不安全行為的環(huán)境條件。 n軌跡交叉理淪的側(cè)重點(diǎn)是說明人為失誤難以控制，但可控制設(shè)備、物流不發(fā)生故障。后天的心理缺陷；168。工藝流程上的缺陷；168。168。形成間接原因的因素，包括社會經(jīng)濟(jì)、文化、教育、社會歷史、法律等基礎(chǔ)原因，統(tǒng)稱為社會因素。n當(dāng)用邏輯門連接這些故障事件時(shí)，作為結(jié)果的上一層事件稱為輸出事件；作為原因的下一層事件稱為輸入事件。中間事件既是造成頂事件的原因，又是基本事件產(chǎn)生的結(jié)果。第二節(jié) 采礦事故分析方法n菱形符號 菱形符號表示不能進(jìn)一步分析的省略事件 (見圖 214)。第二節(jié) 采礦事故分析方法n（三）故障樹分析實(shí)例n墜入副井死亡事故的故障樹 圖 215 墜入副井死亡事故的故障樹n遼寧阜新礦務(wù)局五龍礦 “ ” 副井誤傳點(diǎn)提升墜人事故， 1968年 6月22日， 7時(shí)左右開始提升新一班人員。n死者所以 “ 以為人已出罐籠 ” A4是因?yàn)?“ 不熟悉工作環(huán)境 ” 或者 “ 忘記” 或者 “ 思想不集中 ” 的 X4或 X5或X6任何一事件發(fā)生就會發(fā)生 A4，故此間用 “ 或 ” （ OR）門連接。A9n=A2(X7 ＋ X8)制成的故障樹如圖 216所示。X7qX8第二節(jié) 采礦事故分析方法n依據(jù)常識性數(shù)據(jù)，擬設(shè)各基本事件的概率分別為：安全腰帶支撐物破壞概率 qX1=，安全帶折斷概率qX2=，為移動(dòng)而取下安全帶概率 qX3=；工人忘記佩戴的概率約為 ，即nqX4 =； qX qX6分別為 ，重心超出架子的概率 qX7=；致死高度和下方有尖角石頭的概率為qX8=。而不增加割集的數(shù)量；邏輯或門使最小割集的數(shù)目增加，而不增加最小割集內(nèi)的基本事件數(shù)目。即頂上事件用或門連接 8個(gè)中間事件即 8個(gè)集合，每一組為一個(gè)中間事件 (Ei) ， Ei用與門連接下方 4個(gè)基本事件 (Xi)，見圖 217。第二節(jié) 采礦事故分析方法n結(jié)構(gòu)重要度n結(jié)構(gòu)重要度是權(quán)衡各基本事件發(fā)生對頂事件發(fā)生影響的程度。由例題給出的最小割集分析，可以看出X X8兩基本事件單獨(dú)構(gòu)成割集，并列頭等重要；nX5， X6兩個(gè)基本事件共同構(gòu)成一個(gè)割集，并列二等重要； X1， X2， X3， X4四個(gè)基本事件組成一個(gè)割集，事件數(shù)多于其他割集，三等重要，其結(jié)構(gòu)重要度排序?yàn)椋簄I(X7)=I(X8)＞ I(X5)=I(X6)＞I(X1)=I(X2)=I(X3)=I(X4)。使頂事件不發(fā)生所必須的最低限度的徑集，稱為最小徑集。n“ 從腳手架墜落死亡 ” 的頂事件 T的最小徑集等于 Tˊ 的最小割集，為以下四組： {X1X2X3X4}； {X5X6}；{X7}； {X8}。第二節(jié) 采礦事故分析方法n各事件可能出現(xiàn)的結(jié)果用 Si表示，注于各分枝端部。n“ 失火 ” 作為開端事件有兩種發(fā)展可能性：初期滅火成功 (S1)畫在上分枝。第二節(jié) 采礦事故分析方法n根據(jù)事件樹（圖 219），設(shè)井下人員死亡概率為 P；從被污染區(qū)撤離失敗的概率為 P1；自己撤離礦井失敗的概率為 P2；待避等外部救援又失敗的概率設(shè)為 P3，則該火災(zāi)事故初期滅火失敗后井下人員死亡的概率為：nP= P1＋ (1－ P1)P2 P3n若已知 P值，并知道發(fā)生火災(zāi)當(dāng)時(shí)井下工人數(shù) N，則井下死亡人數(shù)的（數(shù)學(xué)期望）值 Ef為：nEf=NP=N[P1＋ (1－ P1)P2 P3]第二節(jié) 采礦事故分析方法n罐簾沒有打開引起的墜井事故的事件樹n在安全管理中，歸納分析了被調(diào)查罐簾沒有打開釀成墜井事故的事件樹。工人應(yīng)在罐簾開啟后走出罐籠，但也有違章的；違章者與信號人員密切配合，也是安全的；若單獨(dú)行動(dòng)，則看它是否及時(shí)爬出罐籠，若及時(shí)，也算安全的。 “ 初期滅火失敗 ” 這一事件也有兩種發(fā)展可能性：工人撤離污染區(qū)和礦井成功(S2)；撤離被污染區(qū)失敗，畫在下面。事件樹與故障樹聯(lián)合采用則可使傷亡事故的原因分析更加深入。n第二組最小徑集 {X5X6}的意義為：不在腳手架上走動(dòng)，身體個(gè)失去平衡，即不會發(fā)生事故。將故障樹的 “ 與 ” 門改為“ 或 ” 門， “ 或 ” 門改為 “ 與 ” 門，則故障樹即變?yōu)閷ε嫉某晒?，見圖218。n仍以上述故障樹為例，第 1組有 4個(gè)事件，每個(gè)事件各占