【正文】 管理的缺陷。它是事故的直接原因，通常指的是：n (1)自然環(huán)境的異常，即巖石、地質(zhì)、水文、氣象等的惡劣變異。n 顯然，上述因素對(duì)事故的發(fā)生和發(fā)展起著制約作用，是在事故發(fā)生過(guò)程中出 現(xiàn) 的。因果是多層次相繼發(fā)生的；n一次原因是二次原因的結(jié)果，二次原因又是三次原因的結(jié)果，如此類(lèi)推。 直接原因通常又進(jìn)一步分為兩類(lèi)：物的原因和人的原因。n（ 3）身體的原因：指操作者身體有缺陷，如視力或聽(tīng)力有障礙，以及睡眠不足等。第一節(jié) 事故致因理論n上述幾項(xiàng)， 重點(diǎn)是技術(shù)、教育和管理。n但即使去掉直接原因，只要間接原因還存在，也無(wú)法防止再產(chǎn)生新的直接原因。 第一節(jié) 事故致因理論n圖 23 因果 連鎖型 圖n某一原因要素促成下一個(gè)要素發(fā)生，下一要素再形成更下一要素發(fā)生，因果相繼連鎖發(fā)生的事故，叫連鎖型，如圖 23。第一節(jié) 事故致因理論n三、起因物和施害物n所謂 起因物 ，是指造成事故現(xiàn)象起源的機(jī)械、裝置、天然或人工物件、環(huán)境物（采礦工作場(chǎng)所頂板、底板、瓦斯、支承壓力等）等； 施害物 是指直接造成事故而加害于人的物質(zhì)。n1986年 11月 23日、 24日，該礦按計(jì)劃停產(chǎn)檢修兩天，其中－ 380m兩部TD－ 75帶式輸送機(jī)搭茬處需要更換漏斗燒焊， 11月 21日，皮帶工區(qū)將燒焊報(bào)告請(qǐng)生產(chǎn)副礦長(zhǎng)及安監(jiān)站助理工程師審批同意，由皮帶工區(qū)副區(qū)長(zhǎng)孫某等 8人實(shí)施。 第一節(jié) 事故致因理論第一節(jié) 事故致因理論n案例 22022年 11月 14日 11： 44，豐城礦務(wù)局建新煤礦 1010采煤工作面運(yùn)輸巷中，原掘進(jìn)時(shí)的煤與瓦斯突出的 2空硐密閉內(nèi)發(fā)生瓦斯爆炸，死亡51人，輕傷 5人。國(guó)外安全專(zhuān)家研究出一個(gè)金礦事故致因模型，見(jiàn)圖 28。圖 29 管理失誤為主因的事故模型n事故的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。 見(jiàn)圖 29中下方的間斷線。人流中的隱患即人的不安全動(dòng)作或行為；機(jī)械和物質(zhì)危害是構(gòu)成能量逆流中的不安全狀態(tài)。某些管理人員，甚至某些領(lǐng)導(dǎo)干部，總是錯(cuò)誤地把一切傷亡事故歸咎于操作人員 “違章作業(yè) ”，實(shí)質(zhì)上，人的不安全動(dòng)作也是由于教育培訓(xùn)不足等管理欠缺造成的。168。視、聽(tīng)、嗅、味、觸五感觀能量分配上的差異；168。第一節(jié) 事故致因理論n物的事件鏈：n在物質(zhì)系列中，從設(shè)計(jì)開(kāi)始，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)的種種程序，在整個(gè)生產(chǎn)過(guò)程中各階段都可能產(chǎn)生不安全狀態(tài)。維修保養(yǎng)上的缺陷，降低了可靠性；168。若設(shè)法排除設(shè)計(jì)機(jī)械設(shè)備或處理危險(xiǎn)物質(zhì)過(guò)程中的隱患，或者消除人為失誤、不安全行為，使兩事件鏈連鎖中斷，則兩系列運(yùn)動(dòng)軌跡不能相交，危險(xiǎn)就不會(huì)出現(xiàn)，可達(dá)到安全生產(chǎn)。若設(shè)法排除設(shè)計(jì)機(jī)械設(shè)備或處理危險(xiǎn)物質(zhì)過(guò)程中的隱患，或者消除人為失誤、不安全行為，使兩事件鏈連鎖中斷，則兩系列運(yùn)動(dòng)軌跡不能相交，危險(xiǎn)就不會(huì)出現(xiàn)，可達(dá)到安全生產(chǎn)。綜合論認(rèn)為，事故的發(fā)生是社會(huì)因素、管理因素和生產(chǎn)中危險(xiǎn)因素被偶然事件觸發(fā)所造成的結(jié)果，綜合論事故模型見(jiàn)圖 212。第一節(jié) 事故致因理論n事故的產(chǎn)生過(guò)程可以表述為由基礎(chǔ)原因的 “社會(huì)因素 ”產(chǎn)生 “管理因素 ”，進(jìn)一步產(chǎn)生 “生產(chǎn)中的危險(xiǎn)因素 ”，通過(guò)人與物的偶然因素觸發(fā)而發(fā)生傷亡和損失。它用相應(yīng)的邏輯門(mén)來(lái)表達(dá)事故發(fā)展進(jìn)程中各事件的因果邏輯關(guān)系，井探求控制事故的措施以及安全評(píng)價(jià)。n邏輯 “與 ”門(mén)表示全部輸入事件都出現(xiàn)則輸出事件才出現(xiàn)；只要有一個(gè)輸入事件不出現(xiàn)則輸出事件就不出現(xiàn)的邏輯關(guān)系。n某一特定事件是被分析的傷亡事故或其他不希望的故障事件，將它畫(huà)在樹(shù)圖的頂端，故稱(chēng)為頂事件（ Top Event）。n當(dāng)利用故障樹(shù)分析傷亡事故時(shí)，頂事件就是某種傷亡事故，基本事件是物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為。在符號(hào)內(nèi)寫(xiě)明故障內(nèi)容（見(jiàn)圖 214）。 第二節(jié) 采礦事故分析方法n（二）邏輯積、邏輯和的表達(dá)式圖 214 故障樹(shù)事件符號(hào)n邏輯 “ 與 ” 門(mén)連接的事件n凡頂上事件下方用 “ 與 ” 門(mén)連接下一層各事件時(shí)，頂上事件 T與下方中間事件 Ai、基本事件 Xi的布爾表達(dá)式為邏輯積的關(guān)系。X3… Xnn幾個(gè)基本事件邏輯積的概率為nq(T)=q(X1n由于罐簾以前被破壞，撩不起來(lái)，信號(hào)工等 3人曾用鐵管子撞擊罐簾，欲把變形的罐簾正過(guò)來(lái)，但沒(méi)能處理好就湊合著用，當(dāng)?shù)谝还奚と颂岬骄谒轿恢脮r(shí)，由于罐簾撩不起來(lái)，工人便罐簾鉆出。造成誤墜副井（ A1）的兩個(gè)中間事件是 “ 罐簾無(wú)作用 ” （A2）和人 “ 發(fā)錯(cuò)信號(hào) ” （ A3）同時(shí)發(fā)生才發(fā)生 “ 誤墜副井死亡 ” ，故用“ 與 ” 門(mén)連接。構(gòu)成A5是 X X8兩基本事件， “ 沒(méi)安全設(shè)施 ” 或 “ 視線被檔 ” 任何一個(gè)事件出現(xiàn)，都會(huì)出現(xiàn) A5，即 “ 罐籠里面沒(méi)有看到人 ” ，也用 “ 或 ” 門(mén)連接。A3nA2=X1＋ X2＋ X3nA3=A4A4 (X7 ＋ X8)X9] =[1－ (1－ qX1) (1－ qX2) (1－ qX3)] [1－ (1－ qX4)qX9n如從大量統(tǒng)計(jì)資料獲得各基本事件發(fā)生概率的具體數(shù)值，代入上式，即可求出事故發(fā)生概率。 n 由圖 216的邏輯關(guān)系，可列出該故障樹(shù)的布爾代數(shù)表達(dá)式，即墜落死亡故障樹(shù)頂上事件為n T=A5A4X8n這一高處墜落死亡事故的發(fā)生概率為：nq(T)= [1－ (1－ qX1)[1 －(1－ qX5)將這八個(gè)概率值代入上式，求出這一墜落死亡事故的概率q(T)=106 。引起頂事件發(fā)生的最起碼的基本事件集合，稱(chēng)為最小割集。以 “腳手架墜落死亡事故 ”為例來(lái)說(shuō)明用該方法求最小割集。例如，腳如，腳手架墜落事故的故障樹(shù)的最小割集為 8組，每組 4個(gè)事件，任何一組中的 4個(gè)事件同時(shí)發(fā)生，即可形成頂事件（墜落死亡）。第二節(jié) 采礦事故分析方法n圖 217所示的等效故障樹(shù)的結(jié)構(gòu)式為：nT=X1X5X7X8∪X1X6X7X8∪X2X5X7X8∪X2X6X7X8∪X3X5X7X8∪X3X6X7X8∪X4X5X7X8∪X4X6X7X8n這就啟發(fā)我們從故障樹(shù)原因上直接推導(dǎo)出最小割集，依據(jù)圖 217，求故障樹(shù)的結(jié)構(gòu)式為nT=A5(A6 X7)X8n= (X1＋ X2＋ X3＋ X4)造成和促成傷亡事故的初始原因很多，在采取預(yù)防措施時(shí)，應(yīng)該按照輕重緩急，優(yōu)先解決那些最重要的問(wèn)題，首先消除最重要的初始原因。n當(dāng)最小割集中基本事件數(shù)目不等時(shí)，基本事件少的割集中的事件比基本事件多的割集中的基本事件重要度大。第二節(jié) 采礦事故分析方法n另外結(jié)構(gòu)重要度也可采取如下方法：n先給每個(gè)最小割集都賦予 1，假定最小割集中每個(gè)基本事件的概率相等，求出每個(gè)基本事件在割集中的分?jǐn)?shù)．按其分?jǐn)?shù)值大小，排出結(jié)構(gòu)重要度順序。第3組、第 4組，每組只有一個(gè)事件，即 I(X5)=I(X6)＝ 1。n可用故障樹(shù)的對(duì)偶樹(shù)，即成功樹(shù)來(lái)求最小徑集。第二節(jié) 采礦事故分析方法n 故障樹(shù)變?yōu)槌晒?shù)時(shí)，各符號(hào)右上方均加上“ ˊ” 。第一組最小徑集{X1X2X3X4}的意義為：支撐物不斷，安全帶不壞，沒(méi)取下安全帶，也沒(méi)有忘記佩戴安全帶，即可不發(fā)生墜落死亡事故。第二節(jié) 采礦事故分析方法n二、事件樹(shù)分析n（一）事件樹(shù)的制成方法n傷亡事故的發(fā)生是許多事件按時(shí)間順序相繼出現(xiàn)的結(jié)果，前事件發(fā)展成后事件都有兩種情況：出現(xiàn)或不出現(xiàn)。當(dāng)有條件獲取各事件發(fā)生的概率值時(shí)，可將概率值 Pi記入各分枝之上，則可進(jìn)行事件樹(shù)的定量分析，求出該事故發(fā)生的概率。n（二）用事件樹(shù)分析礦井火災(zāi)n火災(zāi)傷亡事故的事件樹(shù)n遼寧省某礦曾發(fā)生一起外因火災(zāi)，死亡 9人。初期滅火失?。ㄊ够馂?zāi)擴(kuò)大，煙氣隨風(fēng)流人采區(qū)）畫(huà)在下分枝。n 有兩種導(dǎo)致被火煙中毒窒息死亡的可能結(jié)果：n S4—— 自己不能撤出礦井，避難和營(yíng)救失?。籲 S5—— 不能逃離污染區(qū)被火煙熏死。n罐簾沒(méi)有打開(kāi)看成一個(gè)事件。第二節(jié) 采礦事故分析方