【正文】 寧阜新礦務局五龍礦 “ ” 副井誤傳點提升墜人事故， 1968年 6月22日， 7時左右開始提升新一班人員。第二節(jié) 采礦事故分析方法n這一案例的頂事件（ T）為 “ 墜井死亡 ” ， “ 誤墜副井 ” 為中間事件 A1，在 T與 A1之間，用控制門 X9相連，表明副井較深（夠摔死高度）、副井內(nèi)碎石爛木狼藉狀況并可致死的兩個具體條件。n死者所以 “ 以為人已出罐籠 ” A4是因為 “ 不熟悉工作環(huán)境 ” 或者 “ 忘記” 或者 “ 思想不集中 ” 的 X4或 X5或X6任何一事件發(fā)生就會發(fā)生 A4，故此間用 “ 或 ” （ OR）門連接。X9nA1=A2A9n=A2(X4 ＋ X5＋X6)(X7 ＋ X8)(1 － qX8)] 制成的故障樹如圖 216所示。X8n =(A1＋ A2)X7(1 － qX4) ]qX8第二節(jié) 采礦事故分析方法n依據(jù)常識性數(shù)據(jù)，擬設(shè)各基本事件的概率分別為：安全腰帶支撐物破壞概率 qX1=，安全帶折斷概率qX2=，為移動而取下安全帶概率 qX3=；工人忘記佩戴的概率約為 ，即nqX4 =； qX qX6分別為 ，重心超出架子的概率 qX7=；致死高度和下方有尖角石頭的概率為qX8=。在故障樹分析中，把能使頂事件發(fā)生的基本事件集合叫做割集。而不增加割集的數(shù)量；邏輯或門使最小割集的數(shù)目增加，而不增加最小割集內(nèi)的基本事件數(shù)目。n每一組集合中幾個事件同時出現(xiàn)，即可發(fā)生事故。即頂上事件用或門連接 8個中間事件即 8個集合，每一組為一個中間事件 (Ei) ， Ei用與門連接下方 4個基本事件 (Xi)，見圖 217。X8n= (A1＋ A2)第二節(jié) 采礦事故分析方法n結(jié)構(gòu)重要度n結(jié)構(gòu)重要度是權(quán)衡各基本事件發(fā)生對頂事件發(fā)生影響的程度。如前例 X7， X8兩基本事件出現(xiàn)次數(shù)最多（各出現(xiàn) 8次），則 X7， X8兩事件第一重要。由例題給出的最小割集分析，可以看出X X8兩基本事件單獨構(gòu)成割集，并列頭等重要；nX5， X6兩個基本事件共同構(gòu)成一個割集，并列二等重要； X1， X2， X3， X4四個基本事件組成一個割集，事件數(shù)多于其他割集，三等重要，其結(jié)構(gòu)重要度排序為：nI(X7)=I(X8)＞ I(X5)=I(X6)＞I(X1)=I(X2)=I(X3)=I(X4)。即 (X5)=(X6)＝ 1／ 2。使頂事件不發(fā)生所必須的最低限度的徑集，稱為最小徑集。n因為最小徑集的基本事件不發(fā)生，則頂事件就不發(fā)生；控制住這幾個事件，使之不發(fā)生，就可預防事故的發(fā)生。n“ 從腳手架墜落死亡 ” 的頂事件 T的最小徑集等于 Tˊ 的最小割集，為以下四組： {X1X2X3X4}； {X5X6}；{X7}； {X8}。第四組{X8}，意為高度和下方狀態(tài)都不摔死人的條件（如安全網(wǎng)的存在等于降低了危險高度，另外軟網(wǎng)不同于水泥硬地面），則不會發(fā)生墜落死亡事故。第二節(jié) 采礦事故分析方法n各事件可能出現(xiàn)的結(jié)果用 Si表示，注于各分枝端部。所以把兩者結(jié)合起來相互補充，用事件樹分折事故過程；而用故障樹進一步分折事件樹中各 “失敗事件 ”發(fā)生的原因，利用初始原因發(fā)生的概率求出各事件發(fā)生的概率。n“ 失火 ” 作為開端事件有兩種發(fā)展可能性：初期滅火成功 (S1)畫在上分枝。第二節(jié) 采礦事故分析方法第二節(jié) 采礦事故分析方法n 由事件樹可見，在礦山失火的災害中，有三種成功的可能結(jié)果：n S1—— 初期滅火成功，沒有擴大為災害；n S2—— 礦工依靠自己力量撤離礦井生還；n S3—— 經(jīng)救護隊營救脫險。第二節(jié) 采礦事故分析方法n根據(jù)事件樹（圖 219），設(shè)井下人員死亡概率為 P；從被污染區(qū)撤離失敗的概率為 P1；自己撤離礦井失敗的概率為 P2；待避等外部救援又失敗的概率設(shè)為 P3，則該火災事故初期滅火失敗后井下人員死亡的概率為：nP= P1＋ (1－ P1)P2 P3n若已知 P值，并知道發(fā)生火災當時井下工人數(shù) N，則井下死亡人數(shù)的（數(shù)學期望）值 Ef為：nEf=NP=N[P1＋ (1－ P1)P2 P3]第二節(jié) 采礦事故分析方法n罐簾沒有打開引起的墜井事故的事件樹n在安全管理中，歸納分析了被調(diào)查罐簾沒有打開釀成墜井事故的事件樹。根據(jù)上述過程分析，能做出如下事件樹（圖 220）。工人應在罐簾開啟后走出罐籠，但也有違章的；違章者與信號人員密切配合，也是安全的；若單獨行動，則看它是否及時爬出罐籠，若及時，也算安全的。n這后兩個 “失敗 ”事件是我們所不希望的。 “ 初期滅火失敗 ” 這一事件也有兩種發(fā)展可能性：工人撤離污染區(qū)和礦井成功(S2)；撤離被污染區(qū)失敗，畫在下面。火災發(fā)生在井底車場水泵房，因超負荷使膠皮電纜過熱著火，引燃了泵房油脂可燃物，副礦長當時正在井下檢查，得知火情后由采場趕往火源地，當時正處于火災初期，完全可以組織工人就地撲滅，但該副礦長卻跑去打電話通知救護隊，致使初期滅火失敗。事件樹與故障樹聯(lián)合采用則可使傷亡事故的原因分析更加深入。換言之，即事件導致成功或?qū)е率?，二者必居其一。n第二組最小徑集 {X5X6}的意義為：不在腳手架上走動，身體個失去平衡，即不會發(fā)生事故。依圖 218列出表達式n Tˊ=A5ˊ ＋ X8ˊn = A1ˊ ＋ A6ˊ ＋ X8ˊn = A3ˊ將故障樹的 “ 與 ” 門改為“ 或 ” 門， “ 或 ” 門改為 “ 與 ” 門，則故障樹即變?yōu)閷ε嫉某晒洌妶D218。n依各事件的分數(shù)值大小排出結(jié)構(gòu)重要度順序為： I(X7)=I(X8)＞I(X5)=I(X6) ＞I(X1)=I(X2)=I(X3)=I(X4)。n仍以上述故障樹為例，第 1組有 4個事件，每個事件各占 1／ 4，即I(X1)=(X2)=(X3)=(X4)=1／ 4。第二節(jié) 采礦事故分析方法n例如，某故障樹的最小割集為{X1X2X3X4}； {X5X6}； {X7}； { X8}。這就要研究哪個原因?qū)鍪鹿实陌l(fā)生最重要。(X5 ＋X6)X7X8n=X1X5X7X8＋ X1X6X7X8＋X2X5X7X8＋ X2X6X7X8＋X3X5X7X8＋ X3X6X7X8＋X4X5X7X8＋ X4X6X7X8n以上兩式完全相等。X8n =A3這說明墜落死亡事故發(fā)生的最起碼的基本事件組合有 8種。第二節(jié) 采礦事故分析方法n從頂上事件 T開始，邏輯 “ 與 ” 門將基本事件橫向列出（控制條件相當于“ 與 ” 門）；遇到邏輯 “ 或 ” 門，將其連接的基本事件縱向擺開。第二節(jié) 采礦事故分析方法n福塞爾等人提出用行列法求最小割集。 第二節(jié) 采礦事故分析方法n最小割集和最小徑集n（ 1）最小割集n故障樹中的全部事件都發(fā)生，則頂事件必然發(fā)生。(1 － qX6)](1 － qX2)X8n = (X1＋ X2＋ X3＋ X4)X8 =A3第二節(jié) 采礦事故分析方法n腳手架墜落死亡事故的故障樹n某礦宿舍樓建筑工地因安全管理不善，多層施工不設(shè)安全網(wǎng)；工人有時不佩戴安全帶或安全帶有劣質(zhì)產(chǎn)品。(1 － qX5)X9n 設(shè)頂事件發(fā)生概率以 q(T)表示，各基本事件發(fā)生概率以 q(Xi)表示，則這一墜井死亡事故發(fā)生概率的表達式為n q(T)=q[ (X1＋ X2＋ X3)A5A5nA4=X4＋ X5＋ X6nA5=A7＋ A8n則 T=A1X9n= A2將這一墜入溜礦井死亡事故按上述邏輯分析繪成故障樹(FT)如圖 215。n造成事件 A2的三個基本事件 X X X3，有一個發(fā)生， A2就出現(xiàn)，故用 “ 或 ” 門連接（稱 “ OR” 門）。但負責瞭望的人員未加制止。X2… Xn)n =qX1nT=A1n圓形符號 表示基本事件（見圖 214），有時用虛線圓表示人的失誤（見圖 214）；用加斜線的兩同心圓表示操作者的疏忽（見圖 214)。在