【正文】 普魯卡因胺 靜脈 Ⅱ b C 索他洛爾 口服、靜脈 Ⅲ A 地高辛 口服、靜脈 Ⅲ C —— 摘自 ACC/AHA/ESC房顫處理指南 心房顫動 /心房撲動 :轉復竇律 ?轉復竇律： —— 心功能正常者也可試用靜脈藥物轉復： 氟卡胺 （ Ⅱ a） 、 普羅帕酮 （ Ⅱ a） 、 普魯卡因胺 （ Ⅱ a） 伊步利特 （ Ⅱ a） 、 胺碘酮 （ Ⅱ a） 、 索他洛爾 （ Ⅱ b） —— 心功能受損時選用靜脈胺碘酮 （ Ⅱ b） —— 頓服普羅帕酮 600mg —— 目前新開發(fā)具有轉復房顫作用的 Ⅲ 類藥物 依步利特 、 多非利特 、 替他沙米 （ Tedisamil） 等 心房顫動 /心房撲動 :轉復竇律 ? 預激伴房顫 /房撲 一般應立即電轉復 若考慮藥物治療時： —— 心功能正常者：普羅帕酮（ Ⅱ b）、索他洛爾（ Ⅱ b），普魯卡因胺（ Ⅱ b）、胺碘酮（ Ⅱ b）、氟卡胺（ Ⅱ b）。 —— 心功能受損者只能選擇胺碘酮（ Ⅱ b） 心房顫動 /心房撲動 :轉復竇律 ? 轉復竇律藥物 — 胺碘酮 —— PAF48h， 轉復率不低于 IC類藥物 —— 適用于血流動力學障礙、 AMI、 HF、寬 QRS波，電復律不能轉復，或轉復竇律不持久，屬 I類 C級推薦 —— 用法： 150－ 300mg iv+20mg/kg/24h靜滴 600mg/d口服一周 400mg/d口服 2－ 3周 200mg/d口服維持 —— 有效率可達 55－ 95％ (Europ. H. J. 2022:25:12741276) 心房顫動 /心房撲動 :轉復竇律 ? 轉復竇律的藥物 依布利特 —— 靜注復律藥物： 1mg/iv/10m in， 觀察10min， 無效可給第二劑 1mg/iv/10min。 體重60kg者 ， 按 ， 可重復一次 —— PAF轉復率可達 75％ —— TdP發(fā)生率 4％左右，應心電監(jiān)護 4h，由有經(jīng)驗的醫(yī)生應用 心房顫動 /心房撲動 :轉復竇律 ? 轉復竇律藥物 —— 多非利特： —— 對持續(xù) 1周以上的房顫效果仍好于安慰劑 —— 轉復時間多在用藥 30小時以內 —— 對房撲似好于房顫 —— 口服需數(shù)天至數(shù)周起效 —— 對心功能不全者可以應用 —— 劑量根據(jù)腎功能調節(jié)， 125～ 500mcg， bid —— 副作用有 QT延長，需根據(jù)腎功能，體重和年齡調節(jié)劑量 心房顫動 /心房撲動 :轉復竇律 ? 轉復竇律藥物 —— 普羅帕酮： —— 對新近發(fā)生的房顫轉復有效 —— 對持續(xù)房顫，房撲，有器質性心臟病者療效較差 —— 作用較快：口服 2～ 6小時，靜脈更快 —— 副作用：低血壓，快速房撲，室速，室內傳導障礙，心動過緩，應避免用于器質性心臟病，心衰， COPD —— 劑量：口服 450～ 600mg，靜脈 ～， 10～ 20分鐘 病例 2 經(jīng)過急診處理，患者的心率減慢為 90次 /分，不齊。 ECG仍為房撲，不等比例傳導。征求是否行射頻消融，表示拒絕。遂給予口服倍他樂克 25mg bid口服返家。 2周來一直有心悸感，后來門診就診發(fā)現(xiàn)患者已變?yōu)樾姆款潉?，心?80次 /分。BP:160/100mmHg。超聲心動圖LA:40mm， LV50mm， EF65%， A/E1 問題 10 此時如何處理患者的心律失常？ A. 馬上準備電復律 B. 繼續(xù)給予倍他樂克 C. 口服胺碘酮 D. 口服普羅帕酮 轉復還是控制心室率 房顫病人維持竇性心律的好處 ? 癥狀少，運動耐受性好 ? 卒中的危險小 ? 不用長期抗凝 ? 生活質量高 ? 生存改善 是否如此 ? 房顫心律控制與室率控制比較 PIAF PAF2 AFFIRM RACE STAF 發(fā)表時間 2022 2022 2022 2022 2022 入選人數(shù) 252 141 4060 522 200 隨訪時間 1年 入選患者特點 平均 60歲 ,高血壓 冠心病 心衰少 平均 68歲高血壓 冠心病 心衰少 平均 70歲 高血壓 冠心病 心衰少 平均 68歲 高血壓 冠心病 心衰占一半 平均 65 高血壓 冠心病 心衰占 46% 初級終點 癥狀改善比例 發(fā)展為持續(xù)房顫 死亡 綜合臨床事件 綜合臨床事件 結果 試驗 結論 —— 在持續(xù)房顫的病人，控制心室率是可以接受的一線治療 —— 維持竇律的特殊效益沒有得到證實 —— 有卒中危險的所有房顫患者進行持續(xù)抗凝是有利的 維持竇律的益處沒有體現(xiàn) ? ?各研究中心律控制組事實上并沒有達到維持竇律的目的 ?允許控制心律組停用抗凝藥 ,很多患者房顫復發(fā)是無癥狀的 ,而這些患者沒有得到抗凝保護 ?抗心律失常藥物不良反應發(fā)生率高 死因分析發(fā)現(xiàn)維持竇律與死亡率降低有關 不是維持竇律不會帶來更多益處 ,而是現(xiàn)有的手段不夠安全 轉復還是控制心室率 試驗的結論能否推而廣之 ? －試驗入選均為有腦卒中危險因素 －尚不能推廣至 年輕、卒中低中危險的患者 80歲以上 充血性心衰 不能耐受房顫所致癥狀者等 病例 2 經(jīng)與患者談話，決定不進行節(jié)律控制，維持心室率治療。 問題 11 下一步應如何處理？ A. 繼續(xù)倍他樂克 B. 口服胺碘酮控制心室率 C. 倍他樂克加阿司匹林 D. 倍他樂克加華法林 長期口服藥物控制心室率 —— 摘自 ACC/AHA/ESC房顫處理指南 胺碘酮的應用 威脅生命的心律失常 有效性 非威脅生命的心律失常 安全性 規(guī)范合理的應用仍是臨床主題 謝謝！