[基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)]休克時的炎性細(xì)胞因子調(diào)節(jié)及抗炎治療-資料下載頁
2025-02-15 08:06本頁面
【正文】 2月 18日收住長征醫(yī)院腎內(nèi)科，于 2周前無明顯誘因出現(xiàn)顏面部浮腫，并伴有雙膝關(guān)節(jié)間歇性酸痛，并出現(xiàn)少尿 無尿、胸悶、干咳，無面部皮疹，無脫發(fā)及光過敏史。全身無浮腫，腹腔無膨??；僅有肺部滲漏。 ? 入院查體：體溫 ，脈搏 84次 /分，呼吸 16次 /分，血壓 135/90mmHg,一般情況可，神志清楚，精神萎靡，皮膚鞏膜無黃染，無皮疹、出血點，無浮腫，雙肺呼吸音清，左下肺可聞及少量濕羅音，腹軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛，無關(guān)節(jié)紅腫。 狼瘡性腎炎合并肺感染誘發(fā)肺 CLS ? 實驗室檢查：白細(xì)胞 109/L，血紅蛋白 98g/L,血小板 81 109/L，肝腎功能：白蛋白 20g/L，轉(zhuǎn)氨酶正常，血肌酐 135umol/L，電解質(zhì)正常，尿常規(guī)：潛血（ 3+），尿蛋白（ 3+）， 24h尿蛋白定量11497mg/L ? 血清免疫：血清 IgG ， IgA ， IgM ， IgE 380IU/ml，補體 C3 g/L, 補體 C4 g/L， C反應(yīng)蛋白 ，自身免疫抗體：抗核抗體 1:100 、 1:1000和 1:10000均陽性，抗雙鏈 DNA陽性，抗 Smith抗體陽性，抗 UIRNP抗體陽性，抗 SSA抗體陽性，抗 SSB抗體陽性，抗心磷脂抗體 IgG陽性 ? 胸片提示：左下肺炎癥，雙側(cè)胸腔少量積液，腹部 B超提示：肝膽胰脾腎正常，心臟超聲提示：二尖瓣輕中度返流，主動脈瓣輕度返流，輕中度肺動脈高壓，左室舒張功能減退，少量心包積液， EF65%。 ? 腎活檢光鏡病理報告提示： 17個腎小球， 9個見細(xì)胞性新月體形成，未見全球硬化，余腎小球體積增大，細(xì)胞數(shù)約 100130個 /小球，系膜彌漫增殖，多數(shù)毛細(xì)血管袢受壓閉塞，個別小球可見節(jié)段性毛細(xì)血管袢壞死。 ? 診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎 IVG（ A）型，支氣管肺炎。入院后完善相關(guān)檢查，繼續(xù)給予頭孢呋辛、可樂必妥等抗感染以及科素亞減輕蛋白尿等治療，于 2022224開始給予激素沖擊治療（甲強(qiáng)龍 240mg 1天， 500mg 3天），后改為強(qiáng)的松 50mg/天維持治療 ? 2022310予以環(huán)磷酰胺 ，后患者胸悶癥狀逐步加重，給予泰能加強(qiáng)抗感染，效果不佳，尿真菌培養(yǎng)提示： “ 白色念珠菌 ” ，給予斯皮仁諾抗真菌，復(fù)查血氣分析，提示 I型呼衰，給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，病情仍逐步加重，肺部聽診雙肺滿布濕羅音 ? 于 2022年 3月 21給予經(jīng)口氣管插管，插管成功后經(jīng)管腔噴射出大量淡血性液體，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，吸氧濃度為 100%， PEEP為 10cmH2O，半小時后再次吸出大量淡血性液體，考慮患者為系統(tǒng)性狼瘡并發(fā)肺部嚴(yán)重感染、重度肺毛細(xì)血管滲漏綜合征， 24小時氣道內(nèi)共吸出約 1500ml淡血性液體，氣管內(nèi)吸出液體進(jìn)行血液常規(guī)生物化學(xué)檢測，電解質(zhì)、血清蛋白和酶學(xué)等水平均與同期測定的血漿中濃度相近。 ? 胸片提示：雙具有彌漫性滲出改變，急救科會診，給予大劑量烏司他?。?400萬 U/天）。該藥抑酶抗炎、保護(hù)溶酶體膜，對血管內(nèi)皮細(xì)胞具有保護(hù)修復(fù)作用，減輕毛細(xì)血管滲漏；同時給予大劑量白蛋白快速滴注（ 20g， 15分鐘內(nèi)滴完； 60g/天），快速提高血漿膠體滲透壓，同時加大 CRRT超濾量，氣道內(nèi)給予腎上腺素止血，輸注洗滌紅細(xì)胞懸液， 24小時后患者氣道內(nèi)吸出血性液體減為 700ml，第三天氣道內(nèi)血性液體明顯減少，約500ml，第四天減為 200ml，第五天患者氣道內(nèi)未再吸出血性液體， 肺部聽診可聞及少量的濕羅音，并可將呼吸機(jī)參數(shù)逐步下調(diào) . ? 第 5天將烏司他丁以及白蛋白的減量，復(fù)查胸片較前明顯好轉(zhuǎn)，給予間斷行 CRRT治療，保持出入量平衡，逐步降低呼吸機(jī)參數(shù)，吸氧濃度為 45%， PEEP為 5cmH2O，患者生命體征穩(wěn)定，神智清楚，可用筆寫字正確表達(dá)。 天數(shù) 第 1天 第 2天 第 3天 第 4天 第 5天 血性液體 1500ml 700ml 500ml 200ml 氣道無液體滲出，僅有少量出血 生命體征 昏迷，血壓、氧分壓嚴(yán)重下降，瀕死狀態(tài) 病情有好轉(zhuǎn)，血壓、氧分壓有改善 生命體征穩(wěn)定、神智清楚 呼吸機(jī)條件明顯下降，停用升壓藥 能用筆寫字表達(dá)，要求進(jìn)食 烏司他丁、白蛋白和 CRRT聯(lián)合治療 胸片 ：會診前 胸片 ：治療 5天后，基本恢復(fù)正常 病情好轉(zhuǎn)過程 生命體征穩(wěn)定，神智清楚，用筆寫字表達(dá)
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