二級醫(yī)院放射科診斷報告書寫規(guī)范、審核制度及流程-資料下載頁
2024-10-20 20:45本頁面
【導(dǎo)讀】莇蚈膆肁蚆蚇袆芆螞蚆肈聿薈蚅膁蒞蒄蚅袀膈莀蚄羃莃蠆蚃肅膆薅螂膇莁蒁螁袇膄莇螀罿莀芃蝿膂膂蟻蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈裊袈肂薄襖羀芇蒀襖肂肀蒆袃袂芆莂袂羄膈蝕袁肇莄薆袀腿膇蒂衿衿莂莈羈羈膅蚇羈肅莁薃羇膆膃蕿羆羅葿蒅薂肈節(jié)莁薁膀蕆蠆薁袀芀薅薀蒅蒁蠆肄羋莇蚈膆肁蚆蚇袆芆螞蚆肈聿薈蚅膁蒞蒄蚅袀膈莀蚄羃莃蠆蚃肅膆薅螂膇莁蒁螁袇膄莇螀罿莀芃蝿膂膂蟻蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈裊袈肂薄襖羀芇蒀襖肂肀蒆袃袂芆莂袂羄膈蝕袁肇莄薆袀腿膇蒂衿衿莂莈羈羈膅蚇羈肅莁薃羇膆膃蕿羆羅葿蒅薂肈節(jié)莁薁膀蕆蠆薁袀芀薅薀蒅蒁蠆肄羋莇蚈膆肁蚆蚇袆芆螞蚆肈聿薈蚅膁蒞蒄蚅袀膈莀蚄羃莃蠆蚃肅膆薅螂膇莁蒁螁袇膄莇螀罿莀芃蝿膂膂蟻蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈裊袈肂薄襖羀芇蒀襖肂肀蒆袃袂芆莂袂羄膈蝕袁肇莄薆袀腿膇蒂衿衿莂莈羈羈膅蚇羈肅莁薃羇膆膃蕿羆羅葿蒅薂肈節(jié)莁薁膀蕆蠆薁袀芀薅薀蒅蒁蠆肄羋莇蚈膆肁蚆蚇袆芆螞蚆肈聿薈蚅膁蒞蒄蚅袀
【正文】 （ 4）直腸情況。 （ 5）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。 （ 6）盆腔內(nèi)其它組織情況。 （ 7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。 女性盆： （ 1）膀胱情況。 （ 2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。 （ 3）宮頸、陰道情況。 （ 4）直腸情況。 （ 5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。 （ 6）盆腔內(nèi)其它組織情況。 （ 7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。 七、脊柱、脊椎 CT 或 MRI 診斷報告： l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號有無異常情況。 各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號有無異常情況。 椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無占位灶。 脊膜情況。 脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況。 椎管內(nèi)如有占位灶，增強(qiáng)前后密度或信號變化情況。 八、四肢關(guān)節(jié)、骨骼 CT 或 MRI 診斷報告： 1．骨皮質(zhì)、骨膜 、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。 關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)情況。 關(guān)節(jié)腔情況。 關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。 軟組織情況。 發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點(diǎn)描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤周圍結(jié)構(gòu)情況，增強(qiáng)前后密度或信號變化情況。 報告審核制度 1．核片醫(yī)師必須由獲得主治醫(yī)師職稱二年以上的醫(yī)師擔(dān)任 ,完成當(dāng)日診斷報告的審核 . 2．核片醫(yī)師對每份攝片必須核對 “申請單，片頭，報告 ”三者的姓名，性別，年齡檢查號，科別住院號 /門診號，病房號 /床號，檢查日期，核片日期以及書寫報告醫(yī)師的簽名。急診檢查還需要包括 檢查時間和臨時報告的時間。 3．核片醫(yī)師對每份攝片必須核對檢查名稱，部位和方法是否達(dá)到有關(guān)申請和經(jīng)治醫(yī)師提出的要求（針對性要強(qiáng)）。認(rèn)為不妥者需及時與主管該病員的經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系商榷（親自聯(lián)系或請書寫報告醫(yī)師執(zhí)行） 4．核片醫(yī)師在審核報告過程中應(yīng)注意修正錯誤的或不當(dāng)?shù)膶I(yè)描述用語，以及描述與診斷結(jié)論的一致性，特別是影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。必要時提出加做和 /或重做有關(guān)的影像學(xué)檢查，交書寫報告醫(yī)師落實(shí)執(zhí)行。盡可能地減少誤，漏，過診之機(jī)率，提高報告的正確性。 5．核片醫(yī)師還應(yīng)注意對攝片中臨床要求以外的陽性癥狀發(fā)現(xiàn)在報告中應(yīng) 有述及，并按診斷重要性的主次順序?qū)懺诮Y(jié)論中以供臨床參考。 6．核片醫(yī)師在同意的和修改后通過的報告上簽名，字跡要清楚。 影像報告書寫流程 ↓ ↓ ↓ ↓ 每日值班診斷醫(yī)師負(fù)責(zé)當(dāng)日影像檢查書寫報告 值班醫(yī)師應(yīng)該認(rèn)真閱片，結(jié)合臨床病史，初步書寫診斷報告。 經(jīng)審核醫(yī)師初步閱片后，規(guī)整診斷意見，打印報告，簽名。 送審核醫(yī)師，復(fù)審后，有審核醫(yī)師簽
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