【導(dǎo)讀】1．學(xué)生必須認(rèn)真參加每次實(shí)訓(xùn)，不得無故遲到、早退或曠課。每次實(shí)訓(xùn)須點(diǎn)名，了解學(xué)生出勤情況。3．學(xué)生進(jìn)入示教，必須遵守示教室的有關(guān)制度和規(guī)定。無教師指令，不可擅自操作。行評(píng)價(jià)并在相應(yīng)評(píng)價(jià)處打鉤，以備檢查。凡部分掌握或尚未掌握的學(xué)。生必須在教師指導(dǎo)下反復(fù)練習(xí)，直至達(dá)到基本掌握的要求。遇到問題隨時(shí)向帶教教師請(qǐng)教。全身淺表淋巴結(jié)檢查。格檢查，以做好實(shí)訓(xùn)前預(yù)習(xí)。狀態(tài)、皮膚和淺表淋巴結(jié)檢查的要點(diǎn)和操作技巧。3．學(xué)生分組，每2名學(xué)生為一小組，按要求進(jìn)行相互檢查，教師巡回查看，隨時(shí)糾正學(xué)生在檢查過程中出現(xiàn)的各種錯(cuò)誤。果，其他學(xué)生評(píng)議其檢查順序及方法是否正確、內(nèi)容有無遺漏。2）營養(yǎng)狀態(tài)的檢查方法：觀察顏面、口唇色澤，檢查皮下脂肪厚度及彈性，和肋間隙的深度，觸診四肢肌肉是否結(jié)實(shí)有力。頭部器官及頸部檢查。1）口唇顏色，有無皰疹、口角糜爛。軟腭、咽腭弓、扁桃體及咽后壁，描述扁桃體腫大分度標(biāo)準(zhǔn)。

　　

【正文】 ） 腹部 外形： 正?！? 膨隆□（腹圍 cm） 32 腸型： 無□ 有□ 胃腸蠕動(dòng)波： 無□ 有□（描述： ） 腹肌緊張： 無□ 有□（描述： ） 肝腫大： 無□ 有□（描述： ） 壓痛： 無□ 有□（ 描述： ） 反跳痛： 無□ 有□（描述 ） 移動(dòng)性濁音： 陰性□ 陽性□ 腸鳴音： 正?！? 亢進(jìn)□ 減弱□ 消失□ 肛門、 生殖器 未查□ 正?！? 異常□（描述： ） 未查□ 正?！? 異?！酰枋觯? ） 脊柱四肢 脊柱： 正?！? 異常□（描述： ） 活動(dòng)：正?！? 受限□ 四肢： 正常□ 異?！酰枋觯? ） 活動(dòng)：正常□ 受限□ 神經(jīng)系統(tǒng) 肌張力： 正?！? 增強(qiáng)□ 減弱□ 癱瘓： 無□ 有□（描述： ） 巴賓斯基征： 陰性□ 陽性□ 其他： （描述： ） 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 （可作護(hù)理診斷依據(jù)的各種實(shí)驗(yàn)室、器械等檢查結(jié)果） 主要護(hù)理診斷： 簽名： 日期： 33 附：功能性健康評(píng)估問診指南 功能性健康型態(tài) 問診提綱 1．健康感知與健康管理 （ 1）健康感知 （ 2）健康感知與健康管理的影響因素 1）健康價(jià)值觀 2）健康咨詢資源 （ 3）影響健康的危險(xiǎn)因素 1）遺傳因素 2）生活方式 3）環(huán)境 （ 4）健康維護(hù)行為 對(duì)你來說，什么是健康？ 總體上你認(rèn)為你的健康狀況如何？ 近一年來你的健康狀況如何？ 與同齡人相比你的健康狀況如何？ 健康是否重要 ?程度如何 ? 健康狀況由誰決定 ? 誰應(yīng)當(dāng)承 擔(dān)你所需要的健康照顧 ? 如果有人認(rèn)為人們應(yīng)對(duì)自己的健康負(fù)全部責(zé)任，你如何看待 ? 如果有人認(rèn)為健康與否是天命，你如何看待 ? 遇到健康問題時(shí)，你會(huì)找誰 ? 遇到健康問題時(shí)，你會(huì)怎么做 ? 第一次生病，又不知該如何處理時(shí)，你會(huì)向誰咨詢 ? 家中有無高血壓、心臟病、糖尿病及癌癥等家族史？ 是否吸煙、飲酒？如果是，每天的量是多少？ 是否酗酒或吸毒？ 每日的活動(dòng)量有多少？是否進(jìn)行常規(guī)鍛煉？方式、強(qiáng)度、 頻率和每次持續(xù)的時(shí)間是多少？ 飲食情況怎樣？ 家庭經(jīng)濟(jì)狀況怎樣？收入和支出能否平衡 ？ 家庭和工作環(huán)境中有無影響健康的危險(xiǎn)因素？ 采取哪些措施來維持健康？ 在維持健康方面，目前有哪些目標(biāo) ?準(zhǔn)備做哪些改變？ 34 1）為維護(hù)健康所采取的措施 2） 進(jìn)行自我檢查的意識(shí)及能力水平 3） 進(jìn)行常規(guī)健康檢查和預(yù)防接種情況 4）遵從醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃或健康指導(dǎo)情況 成年女性：能否進(jìn)行乳房自檢？頻度如何？ 高血壓患者：能自測(cè)血壓嗎？頻度如何？ 糖尿病患者：能自測(cè)尿糖、血糖嗎？頻度如何？ 通常你每隔多長時(shí)間參加一次健康檢查？ 最后一次健康檢查是什么時(shí)候？ 是否按計(jì)劃接受免疫接種？ 哪些因素有利于你遵從健康指導(dǎo)？ 哪些因素妨礙你遵從健康指導(dǎo)？ 能否解健康指導(dǎo)手冊(cè)？ 視力如何？聽力如何？ 2．營養(yǎng)與代謝 （ 1）營養(yǎng) 1） 近 6 個(gè)月內(nèi)體重有無增減、程度及其原因 2） 食欲 3） 膳食種 類與飲食習(xí)慣 4） 備餐與進(jìn)食的能力 5） 飲食知識(shí) 近期有無體重增加或減少？ 增加或減少多少？ 引起體重變化的原因是什么？ 是否采取減輕體重的措施？ 食欲怎么樣？ 知道自己的膳食類型嗎？ 有無特殊的飲食需求或限制？ 平均每日進(jìn)餐和飲水的種類與量？ 每日進(jìn)餐的時(shí)間和地點(diǎn)？ 喜愛和不喜愛的食物有哪些？ 每日 幾餐？ 3 餐間進(jìn)食點(diǎn)心嗎？ 有否食物過敏？對(duì)什么食物過敏？ 備餐時(shí)有什么困難嗎？ 進(jìn)餐有什么困難嗎？ 進(jìn)餐時(shí)咀嚼、吞咽有困難嗎？ 是否熟悉平衡膳食對(duì)食物類型和量的要求？ 能列舉一些高熱量，或富含蛋白質(zhì)、脂肪，或營養(yǎng)價(jià)值低的食 35 6） 與攝食有關(guān)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況 7） 有無罹患與物質(zhì)攝取、消化、吸收、代謝和利用有關(guān)的疾病 8） 有無應(yīng)用影響營養(yǎng)物質(zhì)攝取、消化和吸收的藥物，藥物名稱、用藥時(shí)間、劑量及不良反應(yīng) 9） 日常體力活動(dòng)情況 （ 2）體液 1） 每日出入液量況。 2） 有無與體液失衡發(fā)生有關(guān)的疾病病史 。 3） 有無與體液失衡發(fā)生有關(guān)的用藥史。 （ 3）體溫： 詢問有無導(dǎo)致體溫失調(diào)的危險(xiǎn)因素 。 物嗎？ 經(jīng)濟(jì)上有無能力購買牛奶、新鮮水果和蔬菜？ 經(jīng)常獨(dú)自在家進(jìn)餐？或與人共餐？或外出就餐？ 是否患有導(dǎo)致營養(yǎng)失調(diào)的疾病，如惡性腫瘤、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、進(jìn)食障礙、神經(jīng)性厭食或貪食、酒精成癮、肝硬化、腹瀉、抑郁癥、腸道寄生蟲病、胃腸手術(shù)等？ 是否服用抗腫瘤、洋地黃、甲硝唑等可引起惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉的藥物？ 是否服用 H2受體拮抗劑等可影響維生素 B12 的吸收的藥物？ 日?；顒?dòng)情況？類型？時(shí)間？ 每日 飲水量 ？ 食物含水量 ？ 尿量和出汗情 況？ 有無因昏迷、吞咽困難等所致水?dāng)z入不足 ？ 有無因多尿、糖尿病酮癥酸中毒、高熱大量出汗、過度換氣、氣管切開、嚴(yán)重嘔吐或腹瀉、大面積燒傷等致水丟失過多 ？ 有無水、鈉攝入過多，蛋白質(zhì)攝入過少，以及心、肝、腎臟疾病 ？ 有無感染性疾病、脫水、皮膚功能障礙、顱腦疾病或外傷、內(nèi)分泌或代謝性疾病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、暴露于過熱或過冷的環(huán)境、年齡過大或過小等情況 ？ 3．排泄 （ 1）排便型態(tài) 1） 日常排便型態(tài) 2） 排便型態(tài)改變的類型及其嚴(yán)重程度 3） 排便異常的危險(xiǎn)因素 每天排便幾次？通常何時(shí)排便？ 近來排便次數(shù)、糞便量、顏色和性狀有無變化？若有，改變程度如何？ 有無腹痛或腹脹？程度如何？ 有無腸道疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、脊柱損傷、腦血管意外、腦 36 4）自護(hù)行為 便秘者 腹瀉者 （ 2）排尿型態(tài) 1） 日常排尿型態(tài) 2） 排尿型態(tài)改變的類型及其嚴(yán)重程度 3） 排尿異常的危險(xiǎn)因素 損傷及腹部手術(shù)史？ 每天進(jìn)食哪些食物，各類食物的量有多少？ 每天的活動(dòng)量如何？ 最近工作是否特別繁忙？作息時(shí)間有無改變？ 最近有無精神緊張？ 是否因軀體活動(dòng)不便而不能及時(shí)如廁？ 目前在服用哪些藥物？ 每天飲水量有多少？ 每天進(jìn)食多少蔬菜、水果和全谷類食物？ 是否進(jìn)行規(guī)律鍛煉和腹部按摩？ 是否使用瀉藥？一般在什么情況下使用？使用頻率和劑量如何 ？ 是否選擇了一些易消化且刺激性小的飲食？ 是否使用止瀉藥物？是否在醫(yī)生指導(dǎo)下使用？ 白天排尿幾次？ 夜間排尿幾次？ 每次尿量多少？尿色如何？ 有無排尿次數(shù)明顯增多？若有，其程度如何？ 有無尿急和尿痛？若有，其程度如何？ 有無排尿困難？若有，其程度如何？ 是否存在尿液無法控制而不自主地流出？若有，其程度如何？并繼續(xù)下面的問題 ： 尿失禁是在什么情況下發(fā)生？ 發(fā)生前有無強(qiáng)烈的尿意？ 排尿的間隔是否規(guī)律，兩次排尿期間能否保持干燥？ 尿液是否持續(xù)滴漏？ 有無尿路感染、尿路結(jié)石、膀胱或尿道腫瘤、尿道外傷、前列 37 4）自護(hù)行為 尿路感染者 尿失禁者 尿潴留 腺肥大、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病等疾病史？ 每天攝入多少液體？是否有飲酒和飲用咖啡的習(xí)慣？ 有無精神緊張？ 是否每天清洗會(huì)陰部？有無便后清洗會(huì)陰部的習(xí)慣？ 是否因軀體活動(dòng)不便而不能及時(shí)如廁？ 最近服用了哪些藥物？ 每天的飲水量是否達(dá)到 2020ml？ 是否增加了果汁、維生素 C 的 攝入量？ 是否保持會(huì)陰部清潔？ 每天攝入多少液體？是否規(guī)定了飲水時(shí)間、量和如廁時(shí)間？ 壓力性尿失禁者： 是否掌握了盆底肌鍛煉的方法？ 是否經(jīng)常進(jìn)行盆底肌鍛煉？ 反射性尿失禁者： 是否了解輕叩恥骨上區(qū)、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、牽拉陰毛、按摩骶骨部或括肛門等激發(fā)排尿的技術(shù)？ 是否能正確地實(shí)施上述這些激發(fā)排尿技術(shù)？ 急迫性尿失禁者： 是否了解膀胱訓(xùn)練？ 有無實(shí)施膀胱訓(xùn)練？ 功能性尿失禁者： 是否已采用一定措施減少尿失禁的發(fā)生？ 完全性尿失禁者： 是否 已采用有效的吸收性或收集性尿失禁用具？ 是否能正確采用 Crede 手壓法以促進(jìn)排尿？ 4．活動(dòng)與運(yùn)動(dòng) （ 1） 活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)形式 請(qǐng)描述一般情況下一天的活動(dòng)情況。 每天的休閑活動(dòng)有哪些？ 38 （ 2） 日常生活活動(dòng)能力 （ 3） 活動(dòng)耐力 （ 4） 影響活動(dòng)耐力的因素 是否每天進(jìn)行常規(guī)鍛煉？ 如果是，運(yùn)動(dòng)的類型、頻度、持續(xù)時(shí)間及其強(qiáng)度如何？如果不是，是什么原因？ 能獨(dú)立完成 進(jìn)食 /飲水、沐浴、穿衣 /洗漱、如廁、床上活動(dòng)、轉(zhuǎn)位、走動(dòng)、上下樓梯、購物、烹飪、理家 嗎？ 是否需要借助輔助用具？ 活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)后覺得氣急嗎？ 活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)后你否覺得疲乏無力？ 是否患有心血管 疾病、呼吸系統(tǒng)疾病或骨、關(guān)節(jié)和肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)疾病？ 是否服用 β 受體阻滯劑、降壓藥、地高辛等藥物？ 5．睡眠與休息 （ 1） 日常睡眠型態(tài) （ 2） 有無失眠及其特點(diǎn) 1） 初篩有無失眠 2） 詢問失眠的病程 3） 詢問是否存在與失眠相關(guān)的情景性因素 4） 詢問失眠發(fā)生的 時(shí)間段，以判斷失眠類型 每天睡眠總時(shí)數(shù)大約多少？ 從上床到入睡大約需要多少時(shí)間？ 早上幾點(diǎn)醒來？ 夜間醒轉(zhuǎn)幾次？是什么原因?qū)е履阈褋恚? 是否有午睡的習(xí)慣？一般午睡多少時(shí)間？ 睡眠是否充足？ 有無夜間入睡困難，多醒或早醒？ 白天是否感到疲乏、嗜睡、精神不振、記憶力下降或注意力不集中？ 失眠持續(xù)多長時(shí)間了？ 有無精神緊張？ 是否從事日夜倒班工作或長期夜間工作？ 對(duì)目前的睡眠環(huán)境是否熟悉？ 睡眠時(shí)環(huán)境中有無噪音？是否太熱或太冷？床褥是否舒適？ 晚上是否很難入睡？ 入睡后是否經(jīng)常覺醒或驚醒？ 是否醒得很早？早醒后是否無法再入睡？ 39 （ 3） 有無白日過度嗜睡及其原因 （ 4） 睡前習(xí)慣 （ 5） 咖啡因或烈酒攝入史、吸煙史和服藥史 （ 6） 疾病史 白天保持覺醒狀態(tài)有無困難，是否經(jīng)常困乏思睡？ 白天在無強(qiáng)刺激作用下，是否很容易入睡？ 夜間睡眠時(shí)有無打鼾？有無睡眠呼吸暫停？晨起有無頭痛？ 有無睡前運(yùn)動(dòng)、閱讀、聽音樂、洗臉、