【導(dǎo)讀】工作目標(biāo)和任務(wù)；實施整體護(hù)理的能力，安排護(hù)理人員參加繼續(xù)教育和規(guī)范化培訓(xùn)；求及護(hù)理評估信息；使其發(fā)揮最大效能，以滿足傷病員的需要；管理工作，為病人提供良好的休養(yǎng)環(huán)境。救預(yù)案的制定與實施；六、主動了解病人需求，對分管病人進(jìn)行健康教育和心理護(hù)理；護(hù)士占全院護(hù)士比例≥95%。嚴(yán)格住院患者探視制度，實施患者病。為開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”試點病房。

　　

【正文】 管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。 ⑴擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。 ⑵檢查引流管是否通暢最簡單的方法 :觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請患者深呼吸或咳嗽時觀察。 ⒋妥善固定：運送患者時雙鉗夾管；下床活動時，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。 ⒌準(zhǔn)確記錄 :每日更換水封瓶 ,作好標(biāo)記，記錄 引流量 ,如是一次性引流瓶無需每日更換。 手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于 80ml/u，開始時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若 第一天的引流量＞ 500ml 或每小時引流量在 100ml 以上 顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動性出血。 ⒍ 呼吸功能的鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進(jìn)肺復(fù)張的重要措施之一。 方法如下：指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢吸氣直到擴(kuò)張，然后緩慢呼氣，重復(fù)10 次 /分鐘左右， 3～ 5 次 /日，每次以患者能耐受為宜。 ⒎脫管處理 : 若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處 皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個裝置。 ⒏拔管指征 : 48～ 72 小時后，引流量明顯減少且顏色變淡， 24h 引流液小于 50ml，膿液小于 10ml， X 線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。 方法：囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。 ㈢指導(dǎo)要點 ⒈ 做好患者和家屬的 心理疏導(dǎo)工作，緩解焦慮情緒。 ⒉ 講解戒煙、咳嗽、預(yù)防肺部感染的重要性，以取得患者的主動配合。 ⒊ 告知患者如發(fā)生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要及時就診 。 ⒋ 保證休息，合理活動及營養(yǎng) 均衡 。 十、（血）氣胸護(hù)理常規(guī) ㈠觀察要點 ⒈觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部 X 陽性體征，推測（血）氣胸嚴(yán)重程度。 ⒉觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進(jìn)行性血胸出現(xiàn)。 ⒊觀察患者Ｔ、 BP、Ｐ、Ｒ、 CVP、尿量等指標(biāo)，了解病情變化。 ⒋注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。 ⒌觀察用藥后的反應(yīng)及副作用。 ㈡護(hù)理要點 ⒈體位：合并昏迷或休克時取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。 ⒉保持呼吸道通暢：及時 清理呼吸道異物； ⒊及時 變開放性氣胸為閉合性氣胸 ， 用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。 ⒋ 迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙： ⑴ 立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出積氣、積血，減輕對肺及縱隔的壓迫；如有多發(fā)性肋骨骨折胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者，應(yīng)當(dāng)立即協(xié)助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術(shù)。 ⑵維持有效的心排出量和組織灌注量， 建立靜脈通路， 積極補(bǔ)充血容量和搶救 休克，根據(jù)病情掌握輸液速度 ， 準(zhǔn)確記錄出入量。 ⒌氧療：根據(jù)病情需要，應(yīng)用呼吸機(jī)或鼻塞、面罩吸氧； 給 予 有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺 氧時方可停止。 ⒍應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，根據(jù)血氣分析結(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正酸堿失衡。 ⒎鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預(yù)防患者躁動和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫(yī)囑予胸帶或?qū)捘z布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時指導(dǎo)或協(xié)助其用雙手按壓患側(cè)胸壁。 ⒏保持 胸腔引流 管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時報告醫(yī)生。 ⒐預(yù)防控制感染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導(dǎo)和協(xié)助患者咳嗽咳痰，及時清理分泌物，加強(qiáng)肺部理療，防止肺部并發(fā)癥。 ⒒加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，避免壓瘡；加強(qiáng)營養(yǎng)，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)。 ⒓病房定時通 風(fēng)，預(yù)防感冒，保證患者有充足睡眠。 ㈢指導(dǎo)要點 ⒈囑注意安全，防止發(fā)生意外事故，講解相關(guān)急救知識 ⒉指導(dǎo)患者治療基礎(chǔ)疾病，有吸煙史者要勸其戒煙。 ⒊注意保暖，適量運動，勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒。 ⒋指導(dǎo)患者保持心情舒暢，避免情緒波動。 ⒌定期復(fù)查，出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。 十一、腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī) ㈠觀察要點 ⒈嚴(yán)密監(jiān)測患者意識情況， P、 R、 BP、 CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現(xiàn)。 ⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。 ⒊觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷 。 ⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動情況。 ㈡護(hù)理要點 ⒈保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。 ⒉迅速補(bǔ)充血容量：快速建立靜脈通道 2～ 3 條，以上肢靜脈為宜（ 1路擴(kuò)容輸血輸液、 1 路滴注或推注各種藥物），必要時行深靜脈置管。 ⒊體位：抬高下肢 15176?！?20176。；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部 10176?！?20176。，抬高下肢 20176。～ 30176。）。 ⒋遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、合血、導(dǎo)尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備。 ⒌術(shù)后護(hù)理： ⑴ 體位：根據(jù)麻醉 方式 ，采取必要的體 位 ， 6 小時后可取半臥位 ； ⑵ 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡； ⑶嚴(yán)格 記錄 24h尿量，觀察尿量顏色 ，并做好護(hù)理記錄； ⑷切口護(hù)理：定時觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時注意其顏色、性質(zhì)及量，并及時更換敷料保持干燥，并做好記錄； ⑸ 疼痛護(hù)理 ： 如采取合適體位、遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等； ⑹ 引流管的護(hù)理 ：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護(hù)引流管， 保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì) 、量， 并做好記錄 ；定時更換引流袋。 ⑺評估腸蠕動恢復(fù)情況，據(jù)情況鼓勵適當(dāng)活動。 ⒍做好基礎(chǔ)護(hù)理， 預(yù)防感染： ⑴ 病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒 ； 留置 氧氣管 、 胃管 、 導(dǎo)尿管按相應(yīng) 常規(guī)護(hù)理。 ⑵ 口腔護(hù)理 2 次 /d， 協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)咳嗽咳痰， 及時吸痰 ， 防止肺部感染。 ⒎飲食護(hù)理：根據(jù)患者具體病情指導(dǎo)飲食。 ⒏心理護(hù)理：鼓勵開導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 ㈢指導(dǎo)要點 ⒈做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。 ⒉適當(dāng)休息，注意鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。 ⒊告知患者飲食注意事項。 ⒋告知患者若有不明原因的發(fā)熱（ 38℃）或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適應(yīng)及時就診。 十二、癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī) 癲癇持續(xù)狀態(tài) 是指持續(xù)頻繁的癲 癇發(fā)作形成了一個固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發(fā)作持續(xù) 30 分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識不恢復(fù)者。 ㈠觀察要點 ⒈ 密切觀察患者生命體征 、 瞳孔 、意識、面色及 SpO2。 ⒉ 監(jiān)測動脈血氣、血生化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 。 ⒊ 監(jiān)測藥物反應(yīng) ： 靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳 、血壓等 情況 。 ⒋ 觀察發(fā)作 類型、 部位、持續(xù)時間、間隔時間及發(fā)作時的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況 。 ㈡護(hù)理要點 ⒈ 了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。 ⒉ 急性發(fā)作期護(hù)理 ⑴ 保持呼吸道通暢 ， 嚴(yán)防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞 牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過 15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng)立即取下。 ⑵ 給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時檢查用氧的效果 ； 必要時可行 氣管插管或氣管切開， 予以 人工呼吸。 ⑶ 防止受傷 ： 加用床擋專人守護(hù)切勿用力按壓病人身體 ； 按壓時注意力量強(qiáng)度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折 ； 按壓的著力點放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷 ， 防止自傷或他傷。 ⑷ 控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識、呼吸、心率 、血壓的變化。 ⑸ 嚴(yán)格記錄出入量 ， 抽搐間隙時間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)師。 ⑹ 藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時給藥。 ⑺ 降溫 ： 患者 若 伴有高熱，隨時可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡， 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)， 采取積極措施降溫 。 ⒊一般護(hù)理（間歇期護(hù)理） ⑴ 減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè)備和藥物。 ⑵ 活動與休息：間歇期活動時，注意安全， 注意 觀察間歇期意識狀態(tài)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息 ； 必要時加床擋。 ⑶ 飲食營養(yǎng)：清淡飲食，少進(jìn)辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。 ⑷ 體溫測量： 選擇 測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。 ⑸ 服藥要求：按時服藥，不能間斷。 ⑹ 口腔護(hù)理： 3 次 /日， 口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤。 ⑺ 留置胃管：第 2 天開始給患者置胃管行鼻飼，以 38℃ 流質(zhì) 50ml/次， 6 次 /d 為宜； 注意有 無胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。 ⑻ 預(yù)防壓瘡： 加強(qiáng)皮膚護(hù)理 并墊上 海綿 墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應(yīng)及時更換。 ㈢健康教育 ⒈發(fā)作期 禁止探視，保持病房絕對安靜。 ⒉做好心理護(hù)理， 病人易出現(xiàn)自卑、孤獨的異常心態(tài)，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 ， 保持情緒穩(wěn)定。 ⒊ 囑病人生 活工作有規(guī)律 ，避免 過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動等誘發(fā)因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器 ； 外出時，隨身 攜 帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時參考。 ⒋ 告知長期服藥者按時服藥及復(fù)查，不宜自行停藥或減量。 ⒌ 指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)膮⒓芋w力和腦力活動。 十三、上消化道大出血護(hù)理常規(guī) ㈠觀察要點 ⒈嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、意識、瞳孔、 CVP、 SpO2和心電圖。 ⒉評估皮膚溫度、濕度、色澤及有無淤斑。 ⒊定時監(jiān)測血氣分析、電解質(zhì)和尿量、尿比重。 ⒋評估嘔血與便血的量、次數(shù)、性狀；估計出血量： ⑴大便潛血試驗 陽性，提示出血量 5ml 以上。 ⑵出現(xiàn)黑便，提示出血量在 50ml－ 70ml 甚至更多。 ⑶胃內(nèi)出血量達(dá) 250ml－ 300ml，可引起嘔血。 ⑷柏油便提示出血量為 500ml－ 1000m。 ⒌注意觀察腹部體征。 ⒍觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。 ⒎觀察有無窒息的先兆癥狀，及時采取措施。 ㈡護(hù)理措施 ⒈ 出血期的護(hù)理 ⑴保持呼吸道通暢：立即清除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要時床旁緊急行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。 ⑵體位：采用頭抬高 15～ 30176。，下肢抬高 30～ 45176。臥位。 ⑶遵醫(yī)囑置入胃管，用溫鹽水洗胃后，在 30～ 60min 內(nèi)，用 1～ 4℃冰鹽水沖洗胃。 ⑷床旁合血，建立兩根以上靜脈通路；必要時協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行深靜脈置管和動脈插管，連接測壓裝置。 ⑸若患者出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，立即予以快速、加壓輸血、輸液，維持收縮壓在 100mmHg以上，脈率 100次 /min 以下， ～ ,尿量 25ml/h。 ⑹遵醫(yī)囑定時向胃內(nèi)注入去甲腎上腺素和冰鹽水，注入硫糖鋁等制酸劑；及時準(zhǔn)確靜脈應(yīng)用止血藥、制酸劑、抗菌素等。 ⑺做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格記錄出入量，嚴(yán)密監(jiān)測 24h 尿量。 ⒉ 并發(fā)癥期的護(hù)理 ⑴ 肝昏迷的護(hù)理 ： ① 肝昏迷先兆：主要是發(fā)現(xiàn)并及時報告病情。 ② 中度和深度昏迷：主要是注意患者煩躁不安，以免造成意外傷害。 ③ 并發(fā)肝昏迷 患者 ，反復(fù)性較大，所以必須延長觀察時間。 ⑵ 防止褥瘡的護(hù)理 ： 長期臥床，必然有發(fā)生褥瘡的可能，因此強(qiáng)調(diào) 定時 更換體位 。 ㈢健康教育 ⒈保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。 ⒉生活要規(guī)律，避免過饑、過飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過冷、過熱食物。 ⒊戒煙、禁酒。 ⒋遵醫(yī)囑服藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。 ⒌定期復(fù)查 ，如出現(xiàn)嘔血、黑便，立即到醫(yī)院就診。 十四、 呼吸衰竭護(hù)理常規(guī) ㈠觀察要點 ⒈觀察患者 神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。 ⒉注意觀察 有無肺性腦病癥狀及休克。 ⒊監(jiān)測 動脈血氣分析和各項化驗指數(shù)變化。 ⒋觀察 用藥情況： 藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。 ㈡護(hù)理措施 ⒈ 飲食護(hù)理 ： 鼓勵患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物（ 不能自行進(jìn)食者予以鼻飼飲食 ）。 ⒉ 保持呼吸道通暢 ⑴ 鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。 ⑵ 危重患者每 2～ 3h 翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，必要時機(jī)械吸痰。 ⑶ 神 志清醒者可做霧化吸入，每日 2— 3 次，每次 10— 20min。 ⒊ 合理用氧 ： 對 Ⅱ 型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（ 25％一 29％。）流量（ 1~2L/MIN）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。如何配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。 ⒋ 危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄，并保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。 ⒌ 使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者，做好該項護(hù)理有關(guān)事項。 ⒍ 病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。 ⒎ 建立人工氣道接