【導(dǎo)讀】《廣州市社會(huì)急救醫(yī)療管理?xiàng)l例》（修訂）于2020年7月1日起施行。員開(kāi)展《廣州市院前急救質(zhì)控手冊(cè)》的編寫。急救規(guī)范為基礎(chǔ)，以強(qiáng)化院前急救專業(yè)為重點(diǎn)，以方便院前急救的可操作性為立足點(diǎn)進(jìn)行組織和編寫。突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援以及院前急救質(zhì)量控制和評(píng)估等重要內(nèi)容。《手冊(cè)》涉及的搶救、操作等流程多。以表格、流程圖形式表達(dá)，簡(jiǎn)明、實(shí)用，方便學(xué)習(xí)、掌握，力求成為院前急救工作人員的實(shí)用工具書。本《手冊(cè)》的編寫得到廣州地區(qū)知名急診醫(yī)學(xué)專家、院前急救管理專家和相關(guān)護(hù)理專家大力地支持，人員表示衷心地感謝。工作中出現(xiàn)的問(wèn)題不斷修訂。

　　

【正文】 知接診醫(yī)院做好準(zhǔn)備，注意車速平穩(wěn)，保護(hù)患者頭部免受震動(dòng) 院內(nèi)：開(kāi)放綠色通道，監(jiān)測(cè)生命體征，維持呼吸道通暢，按相關(guān)指南控制血壓和顱內(nèi)壓，到院后即查血常規(guī)和凝血項(xiàng)目、生化，盡快完成頭顱 CT，評(píng)估發(fā)病時(shí)間，相關(guān)?？茣?huì)診，做出治療決策。有條件者入卒中單元。視病情行溶栓治療、介入或手術(shù)治療 26 第二十一節(jié) 癲癇持續(xù)狀態(tài) 緊急評(píng)估：環(huán)境安全、有無(wú)意識(shí)、呼吸、血壓、血氧飽和度 頸動(dòng)脈搏動(dòng) 按心臟驟停流程處理 有 無(wú) 緊急搶救 平臥位，頭偏向一側(cè)，置牙墊或壓舌板防止舌咬傷，保持呼吸道通暢，保護(hù)四肢及軀體，防止外傷 再次評(píng)估：神志、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、血糖、 GCS 評(píng)分 全身性強(qiáng)直 陣發(fā)性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（癲癇 持續(xù)狀態(tài)） 地西泮（安定） 10mg 靜脈緩?fù)疲ㄋ俣炔灰顺^(guò) 25mg/min），如無(wú)效， 10 分鐘后再給藥一次，準(zhǔn)備球囊面罩，防止用藥后呼吸停止 接上補(bǔ)液，抽搐緩解 轉(zhuǎn)送前評(píng)估：神志、呼吸、心率、血壓、血氧飽和率、 GCS 評(píng)分 院前：生命體征穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)送醫(yī)院通知接診醫(yī)院做好準(zhǔn)備 院內(nèi)： 進(jìn)一步檢查以明確病因 27 第二十二節(jié) 急性氣道梗阻 氣道異物梗阻 緊急評(píng)估：完全性或非完全性氣道梗阻 完全氣道梗阻：不能發(fā)出聲音，發(fā)紺，甚至呈矛盾呼吸，意識(shí)障礙 不完全氣道梗阻：可發(fā)出聲音，無(wú)矛盾呼吸現(xiàn)象 異物 痰阻 過(guò)敏窒息 吸痰 成人：海氏手法排除異物，必要時(shí)可用喉鏡檢查咽喉，取出異物或環(huán)甲膜穿刺 兒童：背部拍擊法或是海氏手法；必要時(shí)可用喉鏡 氣管插管或環(huán)甲膜穿刺 腎上腺素肌注或靜注；布地奈德霧化吸入（ 2 噴， 35 分鐘重復(fù) 1 次）；靜脈用糖皮質(zhì)激素（如地塞米松10mg 靜注或靜滴） ；抗組胺藥物：非那根 50mg 肌注 喉鏡檢查咽喉，取出異物；鼓勵(lì)病人用力咳出；吸痰管插入咽喉吸引異物或吸痰 建立靜脈通道，吸氧 再次評(píng)估：神志、氣道、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、必要時(shí)心電圖 院前：生命體征穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)送醫(yī)院，監(jiān)測(cè)神志、心電、呼吸、心率、血壓 院內(nèi)：進(jìn)一步對(duì)癥處理 28 第二十三節(jié) 致命性哮喘 哮喘發(fā)作：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性困難，胸悶或咳嗽 緊急評(píng)估：神志、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度， GCS 評(píng)分 ，雙肺聽(tīng)診 端坐位；安慰病人，高流量吸氧（ 4L/min）以上，保持 SpO2＞ 95%，吸入快速β 受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇或特布他林、丙卡特羅氣霧劑，可重復(fù)清理呼吸道分泌物，必要時(shí)球囊面罩輔助通氣或氣管插管，脫離可疑過(guò)敏原 建立 雙靜脈通道 氨茶堿： +NS 20ml iv（慢）或 +NS 250ml iv drip 糖皮質(zhì)激素：甲強(qiáng)龍 40mg+NS 20ml 靜注，或地塞米松 10mg+ NS20ml 靜注，必要時(shí)可重復(fù) 再次評(píng)估：神志、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度，血糖，必要時(shí) ECG，雙肺哮鳴音情況 院前：轉(zhuǎn)送醫(yī)院，監(jiān)測(cè)神志、心電、心率、血壓、血氧飽和度 院內(nèi)：開(kāi)放綠色通道，必要時(shí)相關(guān)?？茣?huì)診 29 第二十四節(jié) 氣胸 懷疑氣胸 有誘發(fā)因素：持重物、屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)等； 癥狀：突發(fā)一側(cè)胸痛、氣急、憋氣、呼吸困難 體查：氣管移向健側(cè)，患側(cè)隆起，呼吸運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音或鼓音，呼吸音減弱或消失 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估：神志、呼吸、心率、血 壓、血氧飽和度、皮膚粘膜、血糖、 GCS 評(píng)分，注意血?dú)庑? 閉合性（單純性）氣胸 張力性（高壓性）氣胸 交通性（開(kāi)放性）氣胸 突發(fā)一側(cè)胸痛、氣急、憋氣、呼吸困難，氣管移向健側(cè)，呼吸運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音或鼓音，呼吸音減弱或消失 極度呼吸困難，煩躁不安，發(fā)紺，氣管移向健側(cè)、叩診過(guò)清音，患側(cè)呼吸音消失，常有低血壓，患側(cè)胸部較健側(cè)膨隆，叩診呈過(guò)清音或鼓音，呼吸音減弱或消失 胸壁可見(jiàn)開(kāi)放性傷口，呼吸困難，煩躁不安，血壓下降，傷側(cè)呼吸音消失，叩診過(guò)清音或濁音，氣管移向健側(cè)，常有低血容量性休克 吸氧（ 4L/min）以上，如有哮鳴音：氨茶堿 靜注或靜滴 患側(cè)胸部第 23 肋間與鎖骨中線交點(diǎn)處用粗針頭（ 1618 號(hào)）穿刺減壓，吸氧（ 4L/min）以上，如有哮鳴音：氨茶堿、甲強(qiáng)龍 就地取材，用無(wú)菌敷料封閉傷口，抗休克治療 再次評(píng)估：神志、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、血糖、必要時(shí)心電圖 院前：生命體征穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)送醫(yī)院，監(jiān)測(cè)神志、心率、血壓、心電，聯(lián)系目標(biāo)醫(yī)院 院內(nèi)：立即進(jìn)行血?dú)夥治觥⒀娊赓|(zhì)檢測(cè)，進(jìn)行胸部 X 線檢查，準(zhǔn)備胸腔時(shí)請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診 30 第二十五節(jié) 低血糖 二十六節(jié) 糖尿病酮癥酸中毒 懷疑低血糖癥：饑餓感、出冷汗、心慌、脈速、肢體顫抖、頭暈、情緒激動(dòng)、幻覺(jué)、昏睡甚至昏迷 緊急評(píng)估：神志、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、皮膚粘膜、血糖、 GCS 評(píng)分 現(xiàn)場(chǎng)急救：明確診斷，確認(rèn)血糖低于正常值并有低血糖癥狀；緊急治療，意識(shí)不清者應(yīng)立即建立靜脈通道， 50%葡萄糖 靜脈 40ml注射，繼而予 10%葡萄糖持續(xù)靜脈滴注，神志清醒者，可予糖類飲料口服 后續(xù)治療：平臥位，保持呼吸道通暢；吸氧，保持血氧飽和度 95%以上；煩躁、抽搐者可予鎮(zhèn)靜 再次評(píng)估：神志、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、皮膚粘膜、血糖、 GCS 評(píng)分、必要時(shí)心電圖 生命體征穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)送醫(yī)院，監(jiān)測(cè)神志、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度 尋找病因并相應(yīng)治療，去除各種誘發(fā)因素 懷疑低血糖癥 饑餓感、出冷汗、心慌、脈速、肢體顫抖、頭暈、情緒激動(dòng)、幻覺(jué)、嗜睡甚至昏迷 緊急評(píng)估：神志、呼吸、心率、 血壓、血氧飽和度、皮膚粘膜、血糖、 GCS 評(píng)分 現(xiàn)場(chǎng)急救 明確診斷：確認(rèn)血糖低于正常值低限并有低血糖癥狀 緊急治療：意識(shí)不清者應(yīng)立即建立靜脈通道， 50%葡萄糖液靜脈 40ml 注射，繼而予 10%葡萄糖持續(xù)靜脈滴注；神志清醒者，可予糖類口服液口服。 后續(xù)治療 平臥位，保持呼吸通暢，吸氧，保持血氧飽和度 95%以上，煩躁、抽搐者可予鎮(zhèn)靜。 再次評(píng)估：神志、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、皮膚粘膜、血糖、 GCS 評(píng)分、必要時(shí)心電圖 生命體征穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)送醫(yī)院，監(jiān)測(cè)神志、呼吸、心率 、血壓、血氧飽和度 尋找病因并相應(yīng)治療，去除各種誘發(fā)因素 院內(nèi) 31 二十七節(jié) 急性中毒 第二十八節(jié) 急性有機(jī)磷中毒 詢問(wèn)病史、中毒環(huán)境、毒物或有毒動(dòng)物，初步判斷：急性中毒 終止毒物接觸：經(jīng)呼吸道或皮膚侵入時(shí)，要立即使患者撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)，轉(zhuǎn)移到空氣新鮮的地方， 立即脫去污染的衣服，清除皮膚上的毒物。施救者應(yīng)注意自我保護(hù)（如移至毒源的上風(fēng)口、做好其他防護(hù)等） 意識(shí)判斷：是否昏迷 有無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng) 是 否 現(xiàn)場(chǎng)急救，按心臟驟停流程處理 無(wú) 有 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估：神志、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、皮膚粘膜、 GCS 評(píng)分、 特色氣味，必要時(shí)心電圖 針對(duì)中毒情況現(xiàn)場(chǎng)采取急救措施，更換污染衣物、清洗嘔吐物?；杳圆∪朔乐舷?，維持生命體征，建立靜脈通道，對(duì)癥處理，明確病因者有條件使用相應(yīng)解毒藥 休克 急性呼吸衰竭 急性心力衰竭 心律失常 按休克處理 按急性呼吸衰 竭處理 按急性心力衰竭處理 按急性心力衰竭處理 生命體征穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)送醫(yī)院，監(jiān)測(cè)神志、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度，轉(zhuǎn)送至有條件搶救醫(yī)院，通知接診醫(yī)生做好準(zhǔn)備 開(kāi)放綠色通道；消除，消除體內(nèi)毒物：催吐、導(dǎo)瀉等；促進(jìn)已吸收毒物的排泄：輸液、利尿、給氧；及時(shí)、足量使用特效解毒劑；注意心功能，維持循環(huán)；防治腎功能衰竭；防治腦水腫，保護(hù)腦細(xì)胞；有效地對(duì)癥處理，注意內(nèi)環(huán)境管理叩診呈過(guò)清音或鼓音 32 第二十九節(jié) 中暑 意識(shí)評(píng)估：是否昏迷 是 否 有無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng) 有 無(wú) 進(jìn)一步評(píng)估：神志、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、皮膚粘膜、瞳孔、 GCS 評(píng)分 ，必要時(shí)心電圖 現(xiàn)場(chǎng)急救： 按心臟驟停流程處理 現(xiàn)場(chǎng)急救：保持呼吸道通暢，平臥，頭偏向一側(cè)，使口處于最低位，以避免誤吸，建立靜脈通道，吸氧，保持血氧飽和度 95%以上，清洗，催吐 使用阿托品：按輕、中、重不同程度，靜脈注射 110mg，可每 230 分鐘重復(fù) 再次評(píng)估：神志、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、皮膚粘膜、血糖、 GCS 評(píng)分 生命體征穩(wěn)定后，盡快轉(zhuǎn)送醫(yī)院。監(jiān)測(cè)神志、心電、心率、血壓、血氧飽和度、轉(zhuǎn)送至最近有條件搶救醫(yī)院，通知醫(yī)院做準(zhǔn)備 開(kāi)放綠色通道，清洗毒物：洗胃、清洗皮膚等；監(jiān)測(cè)血清膽堿酯酶活性，視病情阿托品化、使用復(fù)能劑，必要時(shí)?？茣?huì)診 33 第三十節(jié) 溺水 懷疑中暑：高溫環(huán)境，出現(xiàn)全身不適 緊急評(píng)估：神志、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、皮膚粘膜、瞳孔、 GCS 評(píng)分，必要時(shí)心電圖 熱射病 熱衰竭 熱痙攣 前驅(qū)癥狀 昏迷，體溫＞ 40℃，皮膚干燥 虛脫或休克表現(xiàn)，皮膚濕冷 肢體和腹壁肌肉痙攣 頭暈嘔吐胸悶 現(xiàn)場(chǎng)急救：緊急降溫， 脫離高溫環(huán)境置于陰涼通風(fēng)處，灑水到患者身上，酒精擦浴 現(xiàn)場(chǎng)急救：氧療，必要時(shí)球囊面罩輔助通氣，或喉罩建立雙靜脈通道，快速補(bǔ)液 現(xiàn)場(chǎng)急救：氧療，必要時(shí)球囊面罩輔助通氣，建立雙靜脈通道，嚴(yán)重者可用靜脈鎮(zhèn)靜劑如地西泮 510mg 靜注 現(xiàn)場(chǎng)急救：氧療，建立雙靜脈通道，補(bǔ)充清涼含鹽飲料 現(xiàn)場(chǎng)急救：氧療，球囊面罩輔助通氣，必要時(shí)環(huán)甲膜穿刺或氣管插管，建立雙靜脈通道 再次 評(píng)估：神志、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、皮膚粘膜、瞳孔、 GCS 評(píng)分 、血糖 生命體征穩(wěn)定后，盡快轉(zhuǎn)送醫(yī)院。監(jiān)測(cè)神志、心電、心率、血壓、血氧飽 和度、轉(zhuǎn)送至最近有條件搶救醫(yī)院，通知醫(yī)院做準(zhǔn)備 完善各項(xiàng)檢查，按病情變化做相關(guān)處理，必要時(shí)?？茣?huì)診 34 第三十一節(jié) 電擊傷 溺水病人 意識(shí)評(píng)估：是否昏迷 是 有無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng) 有 無(wú) 按心臟驟停流程處理（ ABC） 否 評(píng)估：神志、 呼吸、脈搏、 血壓、瞳孔、皮膚粘膜、 GCS 評(píng)分 、 血氧飽和度 ，必要時(shí)心電圖 現(xiàn)場(chǎng)急救：氣道阻塞：清除口鼻泥沙污物，大管徑管吸痰，保持氣道通暢，氧療，球囊面罩通氣、喉罩，必要時(shí)氣管插管或環(huán)甲膜穿刺；建立靜脈通道；有效地對(duì)癥處理；保暖 再次 評(píng)估：神志、 呼吸、脈搏、 血壓、瞳孔、皮膚粘膜、 GCS 評(píng)分 、 血氧飽和度 、血糖 并發(fā)癥的處理：腦水腫，急性肺水腫， ARDS，急性腎衰，溶血性貧血，繼發(fā)感染，酸堿平衡失調(diào)， DIC 監(jiān)護(hù)與護(hù)理：觀察呼吸情況，心電監(jiān)護(hù)，觀察心率情況，監(jiān)測(cè) CVP，監(jiān)測(cè)血壓，記每小時(shí)尿量，采血行生化、血?dú)夥治?，根?jù)病情調(diào)整輸液速度 生命體征穩(wěn)定后，盡快轉(zhuǎn)送醫(yī)院。監(jiān)測(cè)神志、心電、心率、血壓、血氧飽和度、轉(zhuǎn)送至最近有條件搶救醫(yī)院，通知醫(yī)院做準(zhǔn)備 35 第三十二節(jié) 嚴(yán)重創(chuàng)傷 電擊傷 現(xiàn)場(chǎng)安全性評(píng)估，是否已經(jīng)脫離電源 是 否 脫離電源：根據(jù)具體情況選擇方法，關(guān)閉電源、切斷電路、挑開(kāi)電線或拉開(kāi)觸電者 意識(shí)評(píng)估，是否昏迷 否 是 有無(wú)頸動(dòng)脈 無(wú) 有 按心臟驟停流程處理 評(píng)估：神志、 呼吸、心率、血壓、 血氧飽和度 、 瞳孔、皮膚粘膜、 GCS 評(píng)分 、心電圖 現(xiàn)場(chǎng)急救：氣道阻塞或呼吸異常：清除氣道異物，保持氣道通暢，大口徑管吸痰；氧療，球囊面罩輔助通氣，必要時(shí)環(huán)甲膜穿刺或氣管插管；對(duì)癥處理，保護(hù)體表電灼傷創(chuàng)面或骨折固定，建立靜脈通道，除顫儀監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電、血壓、血氧飽和度 再次 評(píng)估：神志、 呼吸、心率、血壓、 血氧飽和度 、 瞳孔、皮膚粘膜、 GCS 評(píng)分 開(kāi)放綠色通道，完善相關(guān)檢查、 生命體征穩(wěn)定后，盡快轉(zhuǎn)送醫(yī)院。監(jiān)測(cè)神志、心電、心率、血壓、血氧飽和度、轉(zhuǎn)送至最近有條件搶救醫(yī)院，通知醫(yī)院做準(zhǔn)備 36 第三十三節(jié) 顱腦創(chuàng)傷 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人 緊急 評(píng)估：神志、 呼吸、脈搏、血壓、 瞳孔、皮膚粘膜、 GCS 評(píng)分 、 血氧飽和度 、必要時(shí)心電圖 一般處理：平臥位， 休克者下肢抬高 2030176。，保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立人工氣道，給氧，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征，建立靜脈通道并適當(dāng)輸入晶體液，止血、包扎、固定、止痛、鎮(zhèn)靜，注意臟器外 露勿回納，休克者注意保暖，按休克流程處理。 顱腦傷：腦脊液漏時(shí)勿填塞沖洗滴藥；高顱壓者 20%甘露醇125ml 快速靜滴或速尿 20mg 靜注；腦疝者就近處理或快速送院 胸部傷：張力性氣胸，液氣胸