【正文】 人不晝瞑者，何氣使然？” ? 岐伯答曰：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營(yíng)衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀， 五臟之氣相搏，其營(yíng)氣衰少，而衛(wèi)氣內(nèi)伐。故晝不精，夜不瞑?！? ? 精瞑相對(duì)，晝精夜瞑，這里的精自然是指清醒，瞑指睡眠了。精瞑之間，不僅僅是一個(gè)神志的活動(dòng)的節(jié)點(diǎn)，也是一個(gè)晝夜變化的節(jié)點(diǎn)。老年人，表現(xiàn)出的晚上失眠（不夜瞑），白天卻睡覺(jué)（晝瞑或稱(chēng)晝不精）的癥狀，是與年輕人表現(xiàn)出的差異，自然是一種衰老的表現(xiàn)，那么背后是什么原因呢？ ? 岐伯用營(yíng)衛(wèi)的觀點(diǎn)給出的是年輕人，由于氣血充足，因此，“肌肉滑，氣道通”，所以營(yíng)衛(wèi)的運(yùn)行正常，所以晝精夜瞑；而老人，則由于血?dú)庖阉ィ虼?，“肌肉枯，氣道澀”，五臟之氣與是“相搏”，而營(yíng)衛(wèi)由于氣道不通，所以“營(yíng)氣衰少，衛(wèi)氣內(nèi)伐。”所以晝不精，夜不瞑。 ? 這里反映出來(lái)的至少有三個(gè)重要的推斷： ? 一是，氣道的通澀，是與肌肉的是否滑利有關(guān)； ? 二是，“氣道澀”會(huì)導(dǎo)致“五臟之氣相搏”； ? 三是，營(yíng)氣衰少，會(huì)發(fā)生“衛(wèi)氣內(nèi)伐”。 ? 首先是第一點(diǎn)。 ? 這說(shuō)明，岐伯的觀念中，氣道是穿行于肌肉之間的，甚至肌肉本身就構(gòu)成了氣道的外墻。我們知道脈是營(yíng)氣的主要循行通道，那么這個(gè)以肌肉為墻的氣道是否就是指衛(wèi)氣的通道呢？除非，岐伯認(rèn)為脈壁也是肌肉。 ? 其次是第二點(diǎn)，氣道澀，會(huì)導(dǎo)致五臟之氣相互沖擊，混亂。這意味著，氣道有使五臟氣各走其道的作用。 ? 三點(diǎn)，營(yíng)氣與衛(wèi)氣在循行上，一在脈內(nèi)，一在脈外，脈內(nèi)的充實(shí)，則脈外的衛(wèi)氣，無(wú)法侵入，如果營(yíng)氣虛弱，衰少，脈絡(luò)就會(huì)空虛，于是衛(wèi)氣就會(huì)從脈外行走脈內(nèi)于是導(dǎo)致，脈內(nèi)氣息阻塞加劇，甚至是營(yíng)氣停止。這就是所謂“衛(wèi)氣內(nèi)伐”。換句話(huà)說(shuō)，衛(wèi)氣盡管性質(zhì)偏濁，但脈壁對(duì)其并沒(méi)有阻礙的作用，阻礙的作用，主要是來(lái)自于脈管內(nèi)營(yíng)氣的存在。 ? 《 營(yíng)衛(wèi)生會(huì) 》 更加令人困惑的問(wèn)題發(fā)生在下面一段文字，這段文字，是由直接發(fā)問(wèn)氣道而來(lái)的。 ? 黃帝曰：“愿聞營(yíng)衛(wèi)之所行，皆何道從來(lái)？” ? 岐伯答曰：“營(yíng)出中焦，衛(wèi)氣出于下焦?！? ? 黃帝問(wèn)的是，“營(yíng)衛(wèi)所行的氣道是怎么樣的”。從來(lái)，從是隨行的意思，即相從而來(lái)。營(yíng)和衛(wèi)是相互跟隨并出的。 ? 岐伯在總說(shuō)“營(yíng)出中焦，衛(wèi)出下焦”后，黃帝具體詢(xún)問(wèn)的是“三焦所出”。 ? 歷來(lái)注家對(duì)本段爭(zhēng)議，集中在衛(wèi)出“下焦”上。 ? 總體來(lái)說(shuō)，有兩種意見(jiàn)： ? 一是，認(rèn)為“下”應(yīng)為“上”之誤。大多數(shù)注家都持此觀念。主要依據(jù)是憑借上下文意，在岐伯在介紹“上焦所出”時(shí)，主要介紹的似乎是衛(wèi)氣的循行為主。 ? 二是，堅(jiān)持認(rèn)為，衛(wèi)氣出下焦。主要代表是張景岳。他舉出前文所引的 《 衛(wèi)氣行 》 等篇的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)，“衛(wèi)氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末分肉皮膚之間，不入于脈，故于平旦陰盡，陽(yáng)氣出于目，循頭項(xiàng)下行，始于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，而行于陽(yáng)分，日西陽(yáng)盡，則始于足少陰腎經(jīng)，而行于陰分，其氣自膀胱與腎由下而出，故衛(wèi)氣出于下焦。” ? 這里張景岳實(shí)際上是綜合了岐伯和伯高兩家的觀點(diǎn)，把衛(wèi)氣循行統(tǒng)一為，衛(wèi)氣先在四肢、分肉和皮膚之間循行，不入于脈，夜晚，在從足少陰進(jìn)入陰分，故此說(shuō)是從下焦而出。這里的問(wèn)題是，營(yíng)氣似乎講述的是起點(diǎn)，而衛(wèi)氣則似乎講述的是終點(diǎn)，因?yàn)榍拔拿鞔_說(shuō)了，營(yíng)衛(wèi)都來(lái)自于谷氣，且按照之前岐伯學(xué)派 《 五十營(yíng) 》 中的觀念，在終點(diǎn)的位置，同樣有一支別絡(luò)循著蹺脈起自下焦，最后從目下出，幾乎與衛(wèi)氣的循行相吻合，更不要說(shuō)任脈了。所以，如果按照張景岳的觀點(diǎn)，完全也可以說(shuō)，營(yíng)氣起于下焦。因此，景岳的觀點(diǎn)并站不住腳。 丁、三焦 ——孤腑的重要性 ? 這里還有一個(gè)問(wèn)題，也是一直爭(zhēng)論不休的，就是有關(guān)“三焦”問(wèn)題。究竟何為“三焦”？ ? “三焦”的概念，在 《 素問(wèn) 》 中非常統(tǒng)一，具體是指六腑之一。與胃、小腸、大腸、膽、膀胱等并列。 ? 在 《 靈樞 》 中“三焦”就沒(méi)有那么整齊了。主要包括： ? 第三椎。如： ? 《 背腧 》 ：“肺腧在三焦之間，心腧在五焦之間?！? ? 三焦經(jīng)脈。如： ? 《 本輸 》 ：“三焦者，上合手少陽(yáng)，出于關(guān)沖?！? ? 《 邪氣臟腑病形 》 ：“三焦合入于委陽(yáng)”，又“三焦病者，腹氣滿(mǎn)，小腹尤堅(jiān)，不得小便，窘急，溢則水，留即為脹。候在足太陽(yáng)之外大絡(luò)，大絡(luò)在太陽(yáng)少陽(yáng)之間，亦見(jiàn)于脈，取委陽(yáng)?！? ? 《 四時(shí)氣 》 ：“小腹痛腫，不得小便，邪在三焦約?！? ? 三焦腑。 ? 如： ? 《 本輸 》 ：“三焦者，中瀆之腑也。水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也?！? ? 《 經(jīng)別 》 ：“手少陽(yáng)之正，指天別于巔，入缺盆，下走三焦，散于胸中也。手心主之正，別下淵液三寸，入胸中，別屬三焦。出循喉嚨，出耳后，合少陽(yáng)完骨之下。此為五合也。” ? 《 經(jīng)水 》 ：“手少陽(yáng)外合于漯水，內(nèi)屬于三焦?！? ? 《 營(yíng)氣 》 ：“合手少陽(yáng)，上行至膻中，散于三焦。從三焦注膽，出脅，注足少陽(yáng)?！? ? 《 師傳 》 ：“鼻孔在外，膀胱漏泄，鼻柱中央起，三焦乃約。此所以候六腑者也。” ? 《 脹論 》 ：“三焦脹者，氣滿(mǎn)于皮膚中，輕輕然而不堅(jiān)?！? ? 《 五癃津液別 》 ：“三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚。” ? 這種概念的差異，使我們從 《 靈樞 》 中，卻更能看出“三焦”這一概念的演進(jìn)。 ? 毫無(wú)疑問(wèn)，“焦”最先是指椎骨。并以椎骨為標(biāo)志確立了背腧穴位，背腧穴位其實(shí)是與內(nèi)臟的位置有直接關(guān)系的體表標(biāo)志點(diǎn)。 ? 我們按照 《 背腧 》 的介紹，按照脊柱的解剖位置做一個(gè)排列： ? 椎骨，在內(nèi)經(jīng)中叫做杼骨。杼，機(jī)之持緯者。 ——《 說(shuō)文 》 。 ? 大腧 ————杼骨之上端 ———— 大腧 ? 肺腧 ———— 三焦 ———— 肺 上焦 ? 心腧 ———— 五焦 ———— 心 ? 膈腧 ———— 七焦 ———— 膈 ———— ? 肝腧 ———— 九焦 ———— 肝 中焦 ? 脾腧 ———— 十一焦 ———— 脾 ———— ? 腎腧 ———— 十四焦 ———— 腎 下焦 ? 這樣我們就可以很清楚的看到，以膈為界限，之上，為上焦，實(shí)際上是七焦以上；十二焦到七焦之間應(yīng)為中焦，十二焦以下為下焦。上焦主要包括肺和心，中焦主要包括肝和脾，下焦主要是腎。也就是說(shuō)，三焦這個(gè)名字主要是來(lái)自于以脊柱為縱軸和以背腧?yàn)闄M線的一個(gè)空間劃分。因此才有所謂“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”的說(shuō)法。 ? 三焦作為一個(gè)臟腑的出現(xiàn)，應(yīng)該是比較晚的。這個(gè)出現(xiàn)是以 《 營(yíng)衛(wèi)生會(huì) 》 中這個(gè)“三焦所出”的論述為標(biāo)志的。 ? 這里“三焦所出”，為“三焦”獨(dú)立于胃、腸、膽之外成為一個(gè)腑打下了基礎(chǔ)。我們來(lái)看一下原文： ? 上焦所出： ? “上焦出于胃上口。并咽以上貫膈。而布胸中。走腋。循太陰之分而行。還至陽(yáng)明。上至舌。下足陽(yáng)明。常與營(yíng)俱行于陽(yáng)二十五度。行于陰亦二十五度一周也。故五十度而復(fù)大會(huì)于手太陰矣。” ? 中焦所出： ? “中焦亦并胃中。出上焦之后。此所受氣者。泌糟粕。蒸精液。化其精微。上注于肺脈。乃化而為血。以奉生身。莫貴于此。故獨(dú)得行于經(jīng)隧。命曰營(yíng)氣?！? ? 下焦所出： ? “下焦者。別回腸注于膀胱而滲入焉。故水谷者。常并居于胃中。成糟粕而俱下于大腸。而成下焦。滲而俱下。濟(jì)泌別汁。循下焦而滲入膀胱焉?！? ? 按照這段文字，上中下三焦作為一個(gè)“結(jié)構(gòu)”： ? 上焦，連通了和手太陰之分。從而為胃口氣與喉嚨中進(jìn)入的自然之氣的結(jié)合創(chuàng)造了一個(gè)空間（布胸中）。 ? 中焦，和胃并在一起，通過(guò)特殊的渠道，從上焦之后出，進(jìn)入肺部的血管?！按怂軞狻钡摹按恕碑?dāng)然是指“中焦”。受哪里的氣，這里闕如。值得我們進(jìn)一步探究。但受氣后的結(jié)果，我們清楚地知道了，那就是“泌糟粕”，“泌”我們已經(jīng)學(xué)習(xí)過(guò)了，就是用力擠壓的過(guò)程，成為糟粕和精液，再對(duì)精液進(jìn)行“蒸”，最后成為“精微”，這個(gè)精微最后上注的肺脈里，化為血液。這一過(guò)程明顯來(lái)自釀酒的經(jīng)驗(yàn)，“泌和蒸”，這兩個(gè)手段就被稱(chēng)為“腐熟。” ? 下焦，聯(lián)絡(luò)著回腸和膀胱。在當(dāng)時(shí)顯然對(duì)于腎、輸尿管、膀胱這一泌尿系統(tǒng)之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系并不清楚。說(shuō)明精細(xì)的解剖還不具備，但根據(jù)直接觀察的經(jīng)驗(yàn)以及合理的推斷，認(rèn)為，大腸與膀胱之間，一定有一個(gè)結(jié)構(gòu)是來(lái)完成，從水谷糟粕到小便的轉(zhuǎn)化的。這個(gè)結(jié)構(gòu)就是下焦。 ? 大腸如同被晾曬在繩子的上衣服，一層一層的反復(fù)折轉(zhuǎn)，而水谷夾雜的糟粕從胃中傳入之后，就在這些回折者穿行，于是，水不斷“滲”出，最后在下焦匯聚起來(lái)，“濟(jì)”的本意是“濟(jì)水”，是古代的四瀆之一，發(fā)源于河南省，流入渤海。我們知道，下焦正被比喻為“瀆”，什么是“瀆”？ 《 爾雅．釋水 》 中說(shuō)，“江、河、淮、濟(jì)為四瀆。四瀆者，發(fā)源注海者也。”也就是流入大海的河流叫做瀆，濟(jì)水正是其中一條?！皾?jì)泌”形象的比喻了三焦的功能，泌出的涓涓小流，逐漸匯合，并最終成為“別汁”。 ? 很多人把 “ 別 ” 當(dāng)作動(dòng)詞進(jìn)行解釋?zhuān)J(rèn)為是分清別濁的過(guò)程，這直接是受到了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念的影響，從而把膀胱中的水全部視為有無(wú)用的廢水 ——小便，因此，在三焦中有分清別濁的過(guò)程。 ? 其實(shí)，別是說(shuō)，經(jīng)過(guò)三焦后的液體，是一種不同于糟粕中水的 “ 別汁 ” 。 《 大藏經(jīng) 》 中在介紹僧人的戒律的時(shí)候說(shuō)，“ 于其羹汁別汁墮中。佛言。應(yīng)多瀉卻。 ” 其中就有別汁，汁是一種湯，并不同于水，如果僧人接受施舍時(shí)，碗中的米粥沾染上其他菜羹的汁，就要先撇掉，才能食用。汁的一個(gè)特點(diǎn)就是水中雜有他物。 《 禮記 月令 》 中 “ [仲冬之月 ]行秋令 ,則天時(shí)雨汁 ,瓜瓠不成。注 :雨汁者 ,水雪雜下也。 ” 《 后漢書(shū) 邊讓傳 》 中說(shuō)， “ 函牛之鼎以亨雞 ,多汁則淡而不可食 ,少汁則熬而不可熟。 ” 從水谷進(jìn)入胃后，經(jīng)過(guò)腐熟這才形成的混合物，從中分出的當(dāng)然是一種 “ 別汁。 ” ? 于是最后滲入膀胱。 ? 到此，我們回顧一下，整個(gè)消化道。從胃到小腸再到大腸再到魄門(mén)，我們發(fā)現(xiàn)這個(gè)圍繞水谷運(yùn)化的系統(tǒng)，缺少了一些關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。比如從胃口到胸腔如何布?xì)猓繌奈钢薪?jīng)過(guò)腐熟之后的精微物質(zhì)如何進(jìn)入血脈？從腸中的糟粕如何轉(zhuǎn)化為膀胱中的水？這些地方都缺少一個(gè)結(jié)構(gòu)來(lái)承接，于是三焦在這里產(chǎn)生了，由于它并不直接與消化道連通，如胃與腸的上下相貫，但它卻以一種獨(dú)特的容器套容器的結(jié)構(gòu)，通過(guò)“熏、蒸、滲”的獨(dú)特傳導(dǎo)方式，形成了一個(gè)獨(dú)立的“器”結(jié)構(gòu)。也正是因?yàn)檫@個(gè)原因，它被稱(chēng)為“孤之腑”。（ 《 本輸 》 ：“三焦者，中瀆之腑也。水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也?！保? ? 營(yíng)衛(wèi)生會(huì) ? ——《 黃帝內(nèi)經(jīng) 》 中的圓運(yùn)動(dòng) ? （下） ? 三、關(guān)于環(huán)的想法； ? 關(guān)于環(huán)的想法，由來(lái)應(yīng)該已久。我們習(xí)慣的是從晝夜、四季論“環(huán)”運(yùn)動(dòng)。太陽(yáng)的運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致晝夜的交替和四季的變遷，陽(yáng)氣的升降浮沉，正是與太陽(yáng)的運(yùn)動(dòng)息息相關(guān)。 ? 代謝的意義； ? 晝夜的交替； ? 四、營(yíng)衛(wèi)生會(huì)： ? 黃元御的想法： ? 亂與治 ? 逆與順 ? 你中有我，我中有你。 ? 五、營(yíng)衛(wèi)傾移與生理疾病的關(guān)系； ? 氣血； ? 津液； ? 睡眠； ? 疼痛； ? 脹； ? 覃； ? 痹； ? 寒熱； ? 厥 ? 六、營(yíng)衛(wèi)為法 ? 《 內(nèi)經(jīng) 》 針道； ? 《 傷寒 》 經(jīng)方 ? 問(wèn)題： ? 營(yíng)衛(wèi)在中醫(yī)理論中的重要性； ? 營(yíng)衛(wèi)是中西醫(yī)結(jié)合理論的創(chuàng)新點(diǎn)； ? 感謝。