【正文】 障，使公民能夠看得起并且能夠治好病，提高身體素質(zhì)，保持身體健康。因此，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生改革必須遵循三個(gè)基本原則：一是堅(jiān)持走適合中國(guó)國(guó)情的發(fā)展道路不能變，不能盲目照搬外國(guó)的發(fā)展模式；二是堅(jiān)持衛(wèi)生事業(yè)為人民健康服務(wù)的宗旨和公益性質(zhì)不能變，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能變成追求經(jīng)濟(jì)利益的場(chǎng)所；三是政府承擔(dān)公共衛(wèi)生和維護(hù)居民健康權(quán)益的責(zé)任不能變，增加衛(wèi)生投入、提供公共服務(wù)、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管依然是各級(jí)政府的重要職責(zé)?！　∮?jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，在整個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相當(dāng)?shù)偷那闆r下，通過(guò)有效的制度安排，中國(guó)用占GDP百分之三左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了幾乎所有社會(huì)成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，國(guó)民健康水平迅速提高，不少國(guó)民綜合健康指標(biāo)達(dá)到了中等收入國(guó)家的水平，成績(jī)十分顯著，被一些國(guó)際機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)為發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生工作的典范。由此可見(jiàn)，由國(guó)家統(tǒng)一規(guī)劃、管理的“計(jì)劃醫(yī)療”還是有它的可取之處的?！　∫虼?，針對(duì)上述問(wèn)題，我認(rèn)為改善中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀有以下解決辦法：　　首先，轉(zhuǎn)變政府職能，加強(qiáng)公共衛(wèi)生管理，明確醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)?！　≡诮窈蟮尼t(yī)療衛(wèi)生改革過(guò)程中，擺正政府在醫(yī)療服務(wù)中所處的位置是首要解決的問(wèn)題。作為醫(yī)療服務(wù)的主體，政府應(yīng)該確立明確的服務(wù)目標(biāo)，統(tǒng)一規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生資源在不同衛(wèi)生領(lǐng)域以及不同群體間的分配，為占中國(guó)大多數(shù)的農(nóng)民階層提供安全、低廉的醫(yī)療服務(wù)。　　社會(huì)公平性目標(biāo)是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制實(shí)施中最難以解決的問(wèn)題。鑒于這一目標(biāo)，我認(rèn)為政府應(yīng)當(dāng)遵循非歧視性原則。即包括城市居民、外來(lái)勞工和農(nóng)民在內(nèi)的每一個(gè)公民都可以參加社會(huì)保險(xiǎn)，享受同等的保障待遇，且每個(gè)人根據(jù)其收入水平繳納一定比例的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，但卻能夠享有同樣的保險(xiǎn)待遇。這就要求政府建立相關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療撥款進(jìn)行有效監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療資金的分配，將有限的資源投入到真正需要的地方?！　∑浯?，加大政府財(cái)政投入，形成“低水平、廣覆蓋”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。　　由于享受人數(shù)的增加，老年職工的增多，疾病的變化，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，藥品和各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)整，各種高技術(shù)醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)，加之隨著人們生活水平的提高，職工對(duì)醫(yī)療需求的變化，使醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支不斷增加。同時(shí)醫(yī)療費(fèi)提取比例低于實(shí)際開(kāi)支，使得個(gè)人實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)用比例過(guò)高，負(fù)擔(dān)過(guò)重。因此，應(yīng)當(dāng)加大政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的財(cái)政投入，通過(guò)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按規(guī)模大小進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼，通過(guò)補(bǔ)償其醫(yī)療成本和醫(yī)療服務(wù)成本的消耗，來(lái)保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)行，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?！　¤b于我國(guó)當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，要實(shí)現(xiàn)覆蓋面廣，保障水平高的醫(yī)療衛(wèi)生體系是不現(xiàn)實(shí)的。因此就要求政府推行“低水平、廣覆蓋”的原則，會(huì)同有關(guān)部門(mén)研究建立適應(yīng)農(nóng)民承受能力的農(nóng)村醫(yī)藥價(jià)格管理體系和農(nóng)村醫(yī)療管理規(guī)范，為農(nóng)民提供安全、廉價(jià)的基本醫(yī)療服務(wù)。堅(jiān)持貫徹中央關(guān)于每年新增的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)主要用于農(nóng)村的要求，會(huì)同有關(guān)部門(mén)積極研究制定加大農(nóng)村衛(wèi)生投入，改革農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，為農(nóng)民提供廉價(jià)服務(wù)的保障措施。加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)，組織城市醫(yī)生對(duì)口支援農(nóng)村。通過(guò)這些政策將更多的農(nóng)民吸納進(jìn)來(lái)，讓他們能夠享受國(guó)家為他們提高的基本醫(yī)療保障。　　再次，允許公立醫(yī)院與非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)?！　〔徽撌枪⑨t(yī)院還是非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，公平競(jìng)爭(zhēng)會(huì)是最好的發(fā)展途徑。既然允許競(jìng)爭(zhēng)，政府進(jìn)行資格認(rèn)證是必要的。傳統(tǒng)的熟人社會(huì)，具有很強(qiáng)的匿名性。在傳統(tǒng)的熟人社會(huì)，存在著社會(huì)記憶力，因此，基本上可以防止鄉(xiāng)村醫(yī)生的故意欺詐，所以不需要供求雙方之外的第三方對(duì)醫(yī)生的資格給予認(rèn)定。然而我們現(xiàn)在所處的大眾社會(huì)不同于傳統(tǒng)的熟人社會(huì)。在如今的大眾社會(huì)必須有相關(guān)的制度。競(jìng)爭(zhēng)什么，重點(diǎn)不能是競(jìng)爭(zhēng)價(jià)格，而是競(jìng)爭(zhēng)質(zhì)量。為此，還是有必要區(qū)分營(yíng)利與非營(yíng)利。公立醫(yī)院采取非營(yíng)利的管理方式，由具有專業(yè)知識(shí)的政府或者患者組織的代表對(duì)服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)，參照同類生產(chǎn)要素（包括人員）用于其他領(lǐng)域時(shí)的市場(chǎng)價(jià)格。規(guī)定的價(jià)格讓公立醫(yī)院有一定的盈余，使之有積極性以服務(wù)質(zhì)量吸引患者，通過(guò)提供更多的服務(wù)增加自己的收益。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取營(yíng)利組織管理，價(jià)格自由決定，照章納稅。這樣就可以形成兩類醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的相互制約：公立醫(yī)院價(jià)格低，如果質(zhì)量差，有條件的患者會(huì)流走，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果因此效益差了，好的醫(yī)護(hù)人員也會(huì)流入非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)；非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也必須高價(jià)高質(zhì)才能生存、發(fā)展?！　×硗?，改革、發(fā)展和完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系?！　”M快改革現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，建立以政府為主導(dǎo)、社區(qū)自治組織參與管理、衛(wèi)生行政部門(mén)實(shí)施行業(yè)管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任負(fù)責(zé)制，形成由政府購(gòu)買公共衛(wèi)生和預(yù)防保健服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買基本醫(yī)療服務(wù)以及社會(huì)購(gòu)買延伸服務(wù)的新體系。從理論上講,那些杰出的訓(xùn)練有素的醫(yī)師可能非常歡迎醫(yī)療過(guò)失訴訟的大幅快速增長(zhǎng),以作為驅(qū)逐“吹牛者”和業(yè)余受雇者的有效方法。例如1827年,耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)博士?jī)?nèi)森史密斯向他的醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生們抱怨,康涅狄格州在處理醫(yī)療過(guò)失訴訟問(wèn)題上過(guò)于手軟。他說(shuō):“在現(xiàn)有的情況下,即使最劣等的庸醫(yī)也能逃過(guò)相應(yīng)的懲罰”。他希望針對(duì)醫(yī)療過(guò)失能采取更多的行動(dòng)。 　　　　醫(yī)療過(guò)失訴訟困擾專業(yè)醫(yī)師 　　　　1834年,與史密斯同樣著名的賓夕法尼亞醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)博士 R. E. 格里菲斯也對(duì)政府的態(tài)度表示不滿。他認(rèn)為,政府部門(mén)在保護(hù)公眾免受不斷發(fā)生的醫(yī)療過(guò)失傷害方面是不情愿的。所有那些早期醫(yī)學(xué)教育的重要人物都認(rèn)為,律師是他們提高美國(guó)醫(yī)療保健水平的潛在同盟軍。但是在19世紀(jì)40~50年代這段時(shí)間里,有人對(duì)于受過(guò)最良好教育和最具專業(yè)思想的醫(yī)師卻出現(xiàn)了防御性懷疑或者說(shuō)是信任恐慌,因?yàn)樗麄儼l(fā)現(xiàn)不斷增多的醫(yī)療過(guò)失訴訟不是針對(duì)那些庸醫(yī),而是針對(duì)他們這些受過(guò)良好醫(yī)學(xué)教育的最優(yōu)秀的醫(yī)師們。 　　　　這些訴訟非常含蓄地揭示了醫(yī)療過(guò)失訴訟最令人迷惑但又非常殘酷的方面,并且指出了醫(yī)療過(guò)失訴訟浪潮為何在那個(gè)時(shí)代發(fā)生的最終原因:如果沒(méi)有已經(jīng)成形的慣例就不會(huì)有醫(yī)療過(guò)失。如果沒(méi)有公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的存在,醫(yī)師就不會(huì)被判定因?yàn)樾袨槠x標(biāo)準(zhǔn)而有罪。庸醫(yī)或業(yè)余行醫(yī)者通常可以給予患者他們想要的東西,不管是熱浴還是草藥,而且他們不會(huì)因?yàn)榛颊卟粷M意的結(jié)果而被起訴。因?yàn)樗麄兛梢员娣Q沒(méi)有固定的處方并且治療方法是因人而異。但是,另一方面,受過(guò)教育的醫(yī)師卻有教科書(shū)和治療手冊(cè),而這些在法庭上往往被用作指責(zé)他們違反成文規(guī)范的證據(jù)。1849年,威廉?伍德博士曾總結(jié)道,在當(dāng)時(shí)的環(huán)境下,“最好沒(méi)有醫(yī)師執(zhí)照”,因?yàn)檫@樣反而能逃避法律制裁。 　　　　當(dāng)時(shí),美國(guó)最好的醫(yī)師以另外一種方式成為其醫(yī)學(xué)進(jìn)步的具有諷刺意味的犧牲品。第一次醫(yī)療過(guò)失訴訟浪潮的大部分案件涉及矯形外科病例,包括復(fù)合骨折愈合后出現(xiàn)的肢體短缺、變形或攣縮?；颊咂鹪V醫(yī)師未能達(dá)到其要求。具有諷刺意味的是,此前20年,絕大多數(shù)復(fù)合骨折患者將被截肢?；颊呖赡軟](méi)有了肢體,但同時(shí)也沒(méi)有醫(yī)療過(guò)失存在,因?yàn)獒t(yī)師是遵循了最為安全和標(biāo)準(zhǔn)的程序。技術(shù)的改進(jìn)和更多的職業(yè)訓(xùn)練導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)進(jìn)步,但是,其結(jié)果并不總是完美的,那些在疑難病例中試圖保留患者肢體(業(yè)余人員或非熟練醫(yī)師從來(lái)不敢嘗試)的醫(yī)師卻發(fā)現(xiàn)他們經(jīng)常被起訴。部分最好的醫(yī)師因此停止了嘗試。 　　　　最終,病人很少或根本不起訴那些沒(méi)有多少財(cái)產(chǎn)的行醫(yī)者,而更愿意起訴那些杰出的醫(yī)師,因?yàn)閺乃麄兡抢锟梢缘玫礁嗟腻X。杰出醫(yī)師們認(rèn)為,許多患者打官司的目的,要么是想因不理想的結(jié)果而逃避醫(yī)療費(fèi)用,要么是想從富裕的醫(yī)師那里將其不幸兌換成現(xiàn)金。醫(yī)學(xué)界重新思考其治療窮人的傳統(tǒng)理念,貧窮患者在接受醫(yī)療服務(wù)前被要求保證以后不提出法律訴訟。醫(yī)師們發(fā)現(xiàn),與其在法庭上抗辯并危及其名譽(yù)、職業(yè)和遭遇可能的破產(chǎn),還不如在法庭外放棄醫(yī)療收費(fèi)或雙方和解更為容易。在19世紀(jì)中葉的醫(yī)學(xué)雜志上,充滿了明顯受驚的、痛苦的以及憤怒的醫(yī)師的來(lái)信和文章。他們將不斷蔓延的醫(yī)療訴訟視為一種反革命的暴行。