【正文】 月 日 使用單位驗(yàn)收意見： 技術(shù)負(fù)責(zé)人或班長（簽字）： 年 月 日 總包單位驗(yàn)收意見： 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日 監(jiān)理單位驗(yàn)收意見： 監(jiān)理工程師（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日 注：本表由施工單位填報(bào)，監(jiān)理單位、施工單位各存一份；腳手架應(yīng)每步驗(yàn)收 50 表 B27 懸挑式腳手架搭設(shè)驗(yàn)收記錄 編號(hào)： 工程名稱 驗(yàn)收時(shí)間 總包單位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 分包單位 搭設(shè)高度 搭設(shè)時(shí)間 驗(yàn)收部位 序號(hào) 驗(yàn)收項(xiàng)目 驗(yàn)收內(nèi)容 驗(yàn)收結(jié)果 1 施工方案 搭設(shè)前必須編制專項(xiàng)施工方案，作業(yè)前應(yīng)進(jìn)行安全技術(shù)交底。 2 懸挑設(shè)置情況 懸挑梁設(shè)置應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求；選用工字鋼、槽鋼做為懸挑梁，外挑桿件與建筑結(jié)構(gòu)連接牢固；懸挑梁無變形；立桿底部應(yīng)固定牢固 3 腳手架材質(zhì) 鋼管應(yīng)采用外徑 48 ㎜ 51 ㎜，壁厚 ㎜的。鋼管無裂痕、彎曲、壓扁、銹蝕。型鋼規(guī)格及材質(zhì)應(yīng)符合要求，腳手板應(yīng)按要求選用 4 架體與建筑物 拉結(jié) 腳手架必須按樓層與建筑物拉結(jié)牢固，拉結(jié)點(diǎn)垂直、水平距離符合要求。拉結(jié)必須使用剛性材料 5 剪刀撐設(shè)置 腳手架必須設(shè)置連 續(xù)剪刀撐，寬度及角度符合要求。連接點(diǎn)方式應(yīng)符合要求 6 桿件 的設(shè)置 桿件間距應(yīng)符合要求， 立桿與大橫桿對節(jié)點(diǎn)應(yīng)錯(cuò)開布置符合要求，主節(jié)點(diǎn)處必須固定小橫桿 7 腳手板及密目網(wǎng)的設(shè)置 作業(yè)層腳手板鋪設(shè)應(yīng) 及 護(hù)身欄 桿 和 擋腳板 的設(shè)置符合要求。架體須用密目網(wǎng)沿外立桿里側(cè)進(jìn)行封閉，并固定牢固 8 層間防護(hù) 首層用腳手板（竹笆）設(shè)一道水平防護(hù)；施工層以下應(yīng)跟設(shè)水平網(wǎng)，且應(yīng)每隔二層最多隔 10m 設(shè)一道安全網(wǎng)（腳手板、竹笆）封閉 9 其它增加的 驗(yàn)收項(xiàng)目 51 續(xù)表 B271 10 驗(yàn)收結(jié)論 ： 搭設(shè)單位驗(yàn)收意見： 負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日 使用單位驗(yàn)收意見： 技術(shù)負(fù)責(zé)人或班長（簽字）： 年 月 日 總包單位驗(yàn)收意見： 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日 監(jiān)理單位驗(yàn)收意見： 監(jiān)理工程師（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日 注：本表由施工單位填報(bào)，監(jiān)理單位、施工單位各存一份；腳手架應(yīng)每步驗(yàn)收 52 表 B28 吊籃腳手架安裝驗(yàn)收記錄 編號(hào)： 吊籃編號(hào) 規(guī)格型號(hào) 總包單位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 分包單位 額定荷載 安裝時(shí)間 驗(yàn)收日期 序號(hào) 驗(yàn)收項(xiàng)目 驗(yàn)收內(nèi)容 驗(yàn)收結(jié)果 1 施工方案 吊籃腳手架安裝前必須編制專項(xiàng)施工方案，作業(yè)前應(yīng)進(jìn)行安全技術(shù) 交底。 2 技術(shù)資料 吊籃廠家生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品合格證、產(chǎn)品檢驗(yàn)合格報(bào)告 安全鎖的標(biāo)定證書 安裝、維護(hù)、保養(yǎng)說明書齊全 安裝人員的操作證件 產(chǎn)品標(biāo)牌內(nèi)容是否齊全（產(chǎn)品名稱、主要技術(shù)性能、制造日期、出廠編號(hào)、制造廠名稱） 3 懸掛機(jī)構(gòu) 配重應(yīng)固定牢固符合要求 懸掛機(jī)構(gòu)抗傾覆系數(shù)符合安全使用要求 4 提升機(jī)構(gòu) 提升機(jī)的連接應(yīng)堅(jiān)固 電磁制動(dòng)器和機(jī)械制動(dòng)器應(yīng)靈敏有效 5 安全裝置 上下行程限位裝置靈敏可靠 安全鎖靈敏可靠、在標(biāo)定有效期內(nèi)， 制動(dòng)距離 100㎜，保險(xiǎn)繩直徑不小于 ㎜ 6 安全繩設(shè)置 安全繩必須單獨(dú)懸掛，節(jié)點(diǎn)牢固，不得與吊籃懸 挑系統(tǒng)連接 7 其它 53 續(xù)表 B281 8 驗(yàn)收結(jié)論： 安裝單位驗(yàn)收意見： 負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日 使用單位驗(yàn)收意見： 技術(shù)負(fù)責(zé)人或班長（簽字）： 年 月 日 總包單位驗(yàn)收意見： 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日 監(jiān)理單位驗(yàn)收意見： 監(jiān)理工程師（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日 注：本表由施工單位填報(bào)，監(jiān)理單位、施工單位各存一份； 54 表 B29 懸挑式卸料平臺(tái)搭設(shè)驗(yàn)收記錄 編號(hào)： 工程名稱 搭設(shè)時(shí)間 驗(yàn)收日期 載重量 KG 層數(shù) 平臺(tái)編號(hào) 序號(hào) 驗(yàn)收內(nèi)容 驗(yàn)收結(jié)果 1 搭設(shè)前必須編制專項(xiàng)施工方案，搭設(shè)前應(yīng)進(jìn)行安全技術(shù) 交底 2 擱置點(diǎn)與上部拉結(jié)點(diǎn)，必須位于建筑物上，不得設(shè)置在 腳手架等施工設(shè)施或設(shè)備上 3 斜支撐桿設(shè)置合理，符合施工方案 4 平臺(tái)鋪設(shè)牢固、嚴(yán)密、三側(cè)面設(shè) m 高護(hù)欄、欄桿紅、白漆相間并于內(nèi)側(cè)掛密目網(wǎng) 5 設(shè)明顯荷載標(biāo)識(shí) 6 其它 驗(yàn)收結(jié)論： 搭設(shè)單位意見： 負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日 使用單位驗(yàn)收意見： 技術(shù)負(fù)責(zé)人或班 長（簽字）： 年 月 日 總包單位驗(yàn)收意見： 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日 監(jiān)理單位驗(yàn)收意見： 監(jiān)理工程師（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日 注： 懸挑式鋼平臺(tái)，每移位一次須重新驗(yàn)收。懸挑式鋼平臺(tái)不宜過大，應(yīng)控制其面積。 55 表 B30 落地式操作 平臺(tái)搭設(shè)驗(yàn)收記錄 編號(hào)： 工程名稱 搭設(shè)時(shí)間 平臺(tái)形式 驗(yàn)收日期 平臺(tái)編號(hào) 平臺(tái)面積 搭設(shè)高度 容許荷載 KN 序號(hào) 驗(yàn)收內(nèi)容 驗(yàn)收結(jié)果 1 搭設(shè)前必須編制專項(xiàng)施工方案， 并 應(yīng)進(jìn)行安全技術(shù)交底 2 底部堅(jiān)實(shí)平穩(wěn)、符合施工方案、有排水措施 3 立桿垂直度、間距符合規(guī)定，縱、橫桿水平度符合規(guī)定要求 4 剪刀撐搭設(shè)、間距、角度、設(shè)置符合規(guī)定 5 拉結(jié)、支撐設(shè)置的間距、方式符合規(guī)定 6 架體 的立桿材質(zhì)、連接的方式符合規(guī)定 7 操作、施工作業(yè)面四周防護(hù)嚴(yán)格、牢靠安全 8 操作平臺(tái)面材料符合規(guī)定、不留空隙 9 等高扶梯齊全 10 進(jìn)入作業(yè)面的通道鋪設(shè)牢固、平整 11 設(shè)置操作平臺(tái)的限載標(biāo)志牌 驗(yàn)收結(jié)論： 搭設(shè)單位意見： 負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日 使用單位驗(yàn)收意見： 技術(shù)負(fù)責(zé)人或班長（簽字）： 年 月 日 總包單位驗(yàn)收意見： 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日 監(jiān)理單位驗(yàn)收意見： 監(jiān)理工程師（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日 注： 本表由施工單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位各存一份；腳手架應(yīng)每步驗(yàn)收 。 56 表 B31 其它類型腳手架搭設(shè)驗(yàn)收記錄 編號(hào)： 工程名稱 驗(yàn)收時(shí)間 總包單位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 分包 單位 搭設(shè)高度 搭設(shè)時(shí)間 驗(yàn)收部位 KN 序號(hào) 驗(yàn)收內(nèi)容 驗(yàn)收結(jié)果 1 搭設(shè)前必須編制專項(xiàng)施工方案，并應(yīng)進(jìn)行安全技術(shù)交底 2 特殊類型應(yīng)經(jīng)專家論證 3 4 5 6 7 8 9 10 11 驗(yàn)收結(jié)論： 搭設(shè)單位意見： 負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日 使用單位驗(yàn)收意見： 技術(shù)負(fù)責(zé)人或班長（簽字）： 年 月 日 總包單位驗(yàn)收意見： 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日 監(jiān)理單位驗(yàn)收意見： 監(jiān)理工程師（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日 注：本表由施工單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位各存一份；腳手架應(yīng)每步驗(yàn)收。 57 表 B32 基坑支護(hù)驗(yàn)收記錄 編號(hào)： 工程 名稱 總包單位 驗(yàn)收部位 施工單位 序號(hào) 驗(yàn)收項(xiàng)目 驗(yàn)收內(nèi)容 驗(yàn)收結(jié)果 1 施工方案 基礎(chǔ)施工必須有支護(hù)方案 基坑深度超過 3m 或不到 3m 但情況復(fù)雜的，必須編制安全專項(xiàng)施工方案 2 各類管線防護(hù) 施工企業(yè)對地上（下）管線及毗鄰區(qū)域內(nèi)建（構(gòu)） 筑物采取保護(hù)措施 3 坑壁支護(hù) 按規(guī)定放坡或加可靠支撐，邊坡設(shè)置應(yīng)符合要求 4 臨邊防護(hù) 開挖深度超過 2m 的，臨邊必須設(shè)立兩道防護(hù)欄桿，用密目網(wǎng)封閉，夜間應(yīng)設(shè)紅色警示燈 5 排水措施 施工期間必須有良好的排水措施。深基礎(chǔ)施工采取坑外降水措施 ，并有防止臨近建筑物沉降的安全措施 6 基坑周邊 坑邊堆物、堆料、停置機(jī)具等符合有關(guān)規(guī)定；馬道或爬梯設(shè)置應(yīng)符合要求 7 上下通道 有人員上下的專用通道，并符合規(guī)范要求 8 基坑支護(hù)變形 情況監(jiān)測 應(yīng)對基坑支護(hù)變形情況，毗鄰建筑物等沉降情況進(jìn)行監(jiān)測 9 其它項(xiàng)目 驗(yàn)收結(jié)論： 年 月 日 總包單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人： 分包單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人： 其它驗(yàn)收人員： 年 月 日 監(jiān)理單位驗(yàn)收意見： 監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日 注：本表由施工單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位各存一份； 58 表 B33 基坑支護(hù)變形監(jiān)測記錄 編號(hào)： 工程名稱： 變形監(jiān)測部位： 監(jiān)測負(fù)責(zé)人 監(jiān)測日期： 序號(hào) 部位與項(xiàng)目 監(jiān)測情況 1 邊坡 穩(wěn)定 邊坡變形 地面開裂 2 支護(hù)錨 固穩(wěn)定