【正文】 月 日 使用單位驗收意見： 技術(shù)負責(zé)人或班長（簽字）： 年 月 日 總包單位驗收意見： 項目技術(shù)負責(zé)人（簽字）： 年 月 日 監(jiān)理單位驗收意見： 監(jiān)理工程師（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日 注：本表由施工單位填報，監(jiān)理單位、施工單位各存一份；腳手架應(yīng)每步驗收 50 表 B27 懸挑式腳手架搭設(shè)驗收記錄 編號： 工程名稱 驗收時間 總包單位 項目負責(zé)人 分包單位 搭設(shè)高度 搭設(shè)時間 驗收部位 序號 驗收項目 驗收內(nèi)容 驗收結(jié)果 1 施工方案 搭設(shè)前必須編制專項施工方案，作業(yè)前應(yīng)進行安全技術(shù)交底。 2 懸挑設(shè)置情況 懸挑梁設(shè)置應(yīng)符合設(shè)計要求；選用工字鋼、槽鋼做為懸挑梁，外挑桿件與建筑結(jié)構(gòu)連接牢固；懸挑梁無變形；立桿底部應(yīng)固定牢固 3 腳手架材質(zhì) 鋼管應(yīng)采用外徑 48 ㎜ 51 ㎜，壁厚 ㎜的。鋼管無裂痕、彎曲、壓扁、銹蝕。型鋼規(guī)格及材質(zhì)應(yīng)符合要求，腳手板應(yīng)按要求選用 4 架體與建筑物 拉結(jié) 腳手架必須按樓層與建筑物拉結(jié)牢固，拉結(jié)點垂直、水平距離符合要求。拉結(jié)必須使用剛性材料 5 剪刀撐設(shè)置 腳手架必須設(shè)置連 續(xù)剪刀撐，寬度及角度符合要求。連接點方式應(yīng)符合要求 6 桿件 的設(shè)置 桿件間距應(yīng)符合要求， 立桿與大橫桿對節(jié)點應(yīng)錯開布置符合要求，主節(jié)點處必須固定小橫桿 7 腳手板及密目網(wǎng)的設(shè)置 作業(yè)層腳手板鋪設(shè)應(yīng) 及 護身欄 桿 和 擋腳板 的設(shè)置符合要求。架體須用密目網(wǎng)沿外立桿里側(cè)進行封閉，并固定牢固 8 層間防護 首層用腳手板（竹笆）設(shè)一道水平防護；施工層以下應(yīng)跟設(shè)水平網(wǎng)，且應(yīng)每隔二層最多隔 10m 設(shè)一道安全網(wǎng)（腳手板、竹笆）封閉 9 其它增加的 驗收項目 51 續(xù)表 B271 10 驗收結(jié)論 ： 搭設(shè)單位驗收意見： 負責(zé)人（簽字）： 年 月 日 使用單位驗收意見： 技術(shù)負責(zé)人或班長（簽字）： 年 月 日 總包單位驗收意見： 項目技術(shù)負責(zé)人（簽字）： 年 月 日 監(jiān)理單位驗收意見： 監(jiān)理工程師（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日 注：本表由施工單位填報，監(jiān)理單位、施工單位各存一份；腳手架應(yīng)每步驗收 52 表 B28 吊籃腳手架安裝驗收記錄 編號： 吊籃編號 規(guī)格型號 總包單位 項目負責(zé)人 分包單位 額定荷載 安裝時間 驗收日期 序號 驗收項目 驗收內(nèi)容 驗收結(jié)果 1 施工方案 吊籃腳手架安裝前必須編制專項施工方案，作業(yè)前應(yīng)進行安全技術(shù) 交底。 2 技術(shù)資料 吊籃廠家生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品合格證、產(chǎn)品檢驗合格報告 安全鎖的標定證書 安裝、維護、保養(yǎng)說明書齊全 安裝人員的操作證件 產(chǎn)品標牌內(nèi)容是否齊全（產(chǎn)品名稱、主要技術(shù)性能、制造日期、出廠編號、制造廠名稱） 3 懸掛機構(gòu) 配重應(yīng)固定牢固符合要求 懸掛機構(gòu)抗傾覆系數(shù)符合安全使用要求 4 提升機構(gòu) 提升機的連接應(yīng)堅固 電磁制動器和機械制動器應(yīng)靈敏有效 5 安全裝置 上下行程限位裝置靈敏可靠 安全鎖靈敏可靠、在標定有效期內(nèi)， 制動距離 100㎜，保險繩直徑不小于 ㎜ 6 安全繩設(shè)置 安全繩必須單獨懸掛，節(jié)點牢固，不得與吊籃懸 挑系統(tǒng)連接 7 其它 53 續(xù)表 B281 8 驗收結(jié)論： 安裝單位驗收意見： 負責(zé)人（簽字）： 年 月 日 使用單位驗收意見： 技術(shù)負責(zé)人或班長（簽字）： 年 月 日 總包單位驗收意見： 項目技術(shù)負責(zé)人（簽字）： 年 月 日 監(jiān)理單位驗收意見： 監(jiān)理工程師（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日 注：本表由施工單位填報，監(jiān)理單位、施工單位各存一份； 54 表 B29 懸挑式卸料平臺搭設(shè)驗收記錄 編號： 工程名稱 搭設(shè)時間 驗收日期 載重量 KG 層數(shù) 平臺編號 序號 驗收內(nèi)容 驗收結(jié)果 1 搭設(shè)前必須編制專項施工方案，搭設(shè)前應(yīng)進行安全技術(shù) 交底 2 擱置點與上部拉結(jié)點，必須位于建筑物上，不得設(shè)置在 腳手架等施工設(shè)施或設(shè)備上 3 斜支撐桿設(shè)置合理，符合施工方案 4 平臺鋪設(shè)牢固、嚴密、三側(cè)面設(shè) m 高護欄、欄桿紅、白漆相間并于內(nèi)側(cè)掛密目網(wǎng) 5 設(shè)明顯荷載標識 6 其它 驗收結(jié)論： 搭設(shè)單位意見： 負責(zé)人（簽字）： 年 月 日 使用單位驗收意見： 技術(shù)負責(zé)人或班 長（簽字）： 年 月 日 總包單位驗收意見： 項目技術(shù)負責(zé)人（簽字）： 年 月 日 監(jiān)理單位驗收意見： 監(jiān)理工程師（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日 注： 懸挑式鋼平臺，每移位一次須重新驗收。懸挑式鋼平臺不宜過大，應(yīng)控制其面積。 55 表 B30 落地式操作 平臺搭設(shè)驗收記錄 編號： 工程名稱 搭設(shè)時間 平臺形式 驗收日期 平臺編號 平臺面積 搭設(shè)高度 容許荷載 KN 序號 驗收內(nèi)容 驗收結(jié)果 1 搭設(shè)前必須編制專項施工方案， 并 應(yīng)進行安全技術(shù)交底 2 底部堅實平穩(wěn)、符合施工方案、有排水措施 3 立桿垂直度、間距符合規(guī)定，縱、橫桿水平度符合規(guī)定要求 4 剪刀撐搭設(shè)、間距、角度、設(shè)置符合規(guī)定 5 拉結(jié)、支撐設(shè)置的間距、方式符合規(guī)定 6 架體 的立桿材質(zhì)、連接的方式符合規(guī)定 7 操作、施工作業(yè)面四周防護嚴格、牢靠安全 8 操作平臺面材料符合規(guī)定、不留空隙 9 等高扶梯齊全 10 進入作業(yè)面的通道鋪設(shè)牢固、平整 11 設(shè)置操作平臺的限載標志牌 驗收結(jié)論： 搭設(shè)單位意見： 負責(zé)人（簽字）： 年 月 日 使用單位驗收意見： 技術(shù)負責(zé)人或班長（簽字）： 年 月 日 總包單位驗收意見： 項目技術(shù)負責(zé)人（簽字）： 年 月 日 監(jiān)理單位驗收意見： 監(jiān)理工程師（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日 注： 本表由施工單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位各存一份；腳手架應(yīng)每步驗收 。 56 表 B31 其它類型腳手架搭設(shè)驗收記錄 編號： 工程名稱 驗收時間 總包單位 項目負責(zé)人 分包 單位 搭設(shè)高度 搭設(shè)時間 驗收部位 KN 序號 驗收內(nèi)容 驗收結(jié)果 1 搭設(shè)前必須編制專項施工方案，并應(yīng)進行安全技術(shù)交底 2 特殊類型應(yīng)經(jīng)專家論證 3 4 5 6 7 8 9 10 11 驗收結(jié)論： 搭設(shè)單位意見： 負責(zé)人（簽字）： 年 月 日 使用單位驗收意見： 技術(shù)負責(zé)人或班長（簽字）： 年 月 日 總包單位驗收意見： 項目技術(shù)負責(zé)人（簽字）： 年 月 日 監(jiān)理單位驗收意見： 監(jiān)理工程師（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日 注：本表由施工單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位各存一份；腳手架應(yīng)每步驗收。 57 表 B32 基坑支護驗收記錄 編號： 工程 名稱 總包單位 驗收部位 施工單位 序號 驗收項目 驗收內(nèi)容 驗收結(jié)果 1 施工方案 基礎(chǔ)施工必須有支護方案 基坑深度超過 3m 或不到 3m 但情況復(fù)雜的，必須編制安全專項施工方案 2 各類管線防護 施工企業(yè)對地上（下）管線及毗鄰區(qū)域內(nèi)建（構(gòu)） 筑物采取保護措施 3 坑壁支護 按規(guī)定放坡或加可靠支撐，邊坡設(shè)置應(yīng)符合要求 4 臨邊防護 開挖深度超過 2m 的，臨邊必須設(shè)立兩道防護欄桿，用密目網(wǎng)封閉，夜間應(yīng)設(shè)紅色警示燈 5 排水措施 施工期間必須有良好的排水措施。深基礎(chǔ)施工采取坑外降水措施 ，并有防止臨近建筑物沉降的安全措施 6 基坑周邊 坑邊堆物、堆料、停置機具等符合有關(guān)規(guī)定；馬道或爬梯設(shè)置應(yīng)符合要求 7 上下通道 有人員上下的專用通道，并符合規(guī)范要求 8 基坑支護變形 情況監(jiān)測 應(yīng)對基坑支護變形情況，毗鄰建筑物等沉降情況進行監(jiān)測 9 其它項目 驗收結(jié)論： 年 月 日 總包單位項目技術(shù)負責(zé)人： 分包單位項目技術(shù)負責(zé)人： 其它驗收人員： 年 月 日 監(jiān)理單位驗收意見： 監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日 注：本表由施工單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位各存一份； 58 表 B33 基坑支護變形監(jiān)測記錄 編號： 工程名稱： 變形監(jiān)測部位： 監(jiān)測負責(zé)人 監(jiān)測日期： 序號 部位與項目 監(jiān)測情況 1 邊坡 穩(wěn)定 邊坡變形 地面開裂 2 支護錨 固穩(wěn)定