【正文】 or =20/1 105 急性呼吸性酸中毒處理原則 治療原發(fā)病 保持呼吸道通暢 ?改善通氣功能 106 呼吸性堿中毒定義與病因 ? 病因： ?感染、發(fā)熱、顱腦損傷或病變致過度換氣 ?人工呼吸機輔助呼吸時，通氣過度 定義：呼吸性堿中毒（ respiratory alkalosis）是指肺通氣過度引起的以血漿 H2CO3濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂 107 指標(biāo)變化 ? pH PaCO2 SB AB BB BE ？ [HCO3]繼 發(fā)性減少 H2CO3原發(fā)性減少 [HCO3]/ [ H2CO3 ]比值＞ 20/1， pH or =20/1, pH 108 防治原則 ，如精神性通氣過度可用鎮(zhèn)靜劑。 5％ CO2的混合氣體，以提高血漿 H2CO3濃度。 手足搐搦者可靜脈適量補給鈣劑以增加血漿 [Ca++]。 109 混合型酸堿平衡紊亂 1. 單因素混合型酸堿平衡紊亂：致病因素為代謝性或呼吸性的。 2. 雙因素混合型酸堿平衡紊亂：指同時存在代謝和呼吸性的致病因素。 110 出現(xiàn)混合型酸堿平衡紊亂的原因 ? 代償 代酸伴呼堿 代堿伴呼酸 ? 疊加 代酸＋呼酸 代堿＋呼堿 ? 抵消 如代酸并呼堿時兩種紊亂抵消 111 ? 混合型酸堿平衡紊亂的判斷方法 ? 兩規(guī)律、三推論 重點是判斷原發(fā)失衡 112 ? 二規(guī)律、三推論 ? 規(guī)律 1： HCO3 、 PaCO2代償?shù)耐蛐院蜆O限性 同向性 ：機體通過緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織液pH于 177。 （ HCO3/αPaCO2 = 20/1 ）的生理目標(biāo) 極限性 ： HCO3原發(fā)變化， PaCO2繼發(fā)代償極限為 1055mmHg；PaCO2原發(fā)變化， HCO3繼發(fā)代償極限為 12～ 45mmol/L。 ? 推論 1 ： HCO3/ PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡 ? 推論 2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或 HCO3/ PaCO2明顯異常而 PH正常常有混合性酸堿失衡 113 ? 規(guī)律 2：原發(fā)失衡的變化 代償變化 ? 推論 3：原發(fā)失衡的變化決定 PH偏向 例 1：血氣 pH ， PaCO2 30mmHg， HCO3 15 mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素 例 2：血氣 pH ， PaCO2 29mmHg， HCO3 19mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素 114 例 1：血氣 pH ， PaCO2 30mmHg， HCO3 15 mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素 ? 例 1： 分析： PaCO2≤40 mmHg（ 30mmHg）提示可能為呼吸性堿中毒；而 HCO3 ≤24 mmol/L（ 15 mmol/L）提示可能為代謝性酸中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化 代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡變化決定 pH偏向的推論， pH≤（ 酸），故代謝性酸中毒是原發(fā)失衡，而 PaCO2的降低為繼發(fā)性代償。 115 例 2：血氣 pH ， PaCO2 29mmHg， HCO3 19mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素 ? 例 2：分析： PaCO2≤40 mmHg（ 29mmHg）提示可能為呼吸性堿中毒；而 HCO3 ≤24 mmol/L（ 19mmol/L）提示可能為代謝性酸中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化 代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡的變化決定 pH偏向推論， pH≥（ 堿），故呼吸堿中毒是原發(fā)失衡，而 HCO3的降低為繼發(fā)性代償。 116 第四節(jié) 外科補液 ? 體液狀態(tài)評估： 病史 體檢：神志；皮膚；頸靜脈充盈情況；心率和血壓；尿量； 實驗室檢驗 ? 外科補液的總原則：缺什么，補什么；需多少，補多少；邊治療，邊觀察，邊調(diào)整。 117 外科補液 ? 思路：去除病因是根本；但是失衡本身對機體的基本生命活動構(gòu)成干擾和威脅，為病因治療創(chuàng)造條件與爭取時間，必要的治療措施亦十分重要！ ? 一、補液量的計算： 當(dāng)天的補液量 = 生理需要量 + 1/2累計損失量 + 繼續(xù)喪失量 ? 生理需要量： 5%葡萄糖液為主 ? 氯化鈉 ? 氯化鉀 34g 118 外科補液 ? 二、特殊情況下失液量估算及液體的選擇 ? 發(fā)熱、出汗：體溫增高 1℃ 需液增加10%12% 5%葡萄糖： %氯化鈉 =2:1 ? 氣管切開： 8001200ml 5%葡萄糖 大面積燒傷創(chuàng)面： 35L 119 外科補液 ? 二、特殊情況下失液量估算及液體的選擇 ? 內(nèi)在性失水：第三間隙液 ? 休克：正常血容量占體重 7%（ 7ml/kg） 平衡液與膠體 胃腸道損失液： 5%糖鹽： 5%糖 =2： 1 120 ? 補液的順序：先擴容，后維持血漿的滲透壓，繼而糾酸，再調(diào)整 K+、 Ca2+、 Mg2+。先鹽后糖，先晶后膠，尿多補鉀。別忘補充能量！ ? 補液的速度：先快后慢（最初８小時輸入總量的１ /2,余下１ /2在后１６小時緩慢輸入） 121 ? 補液的注意事項 ? 水、電解質(zhì)與酸堿失衡的糾正忌操之過急： 酸堿失衡： 1236小時 細胞內(nèi)缺水缺鉀： 34天 避免輸液并發(fā)癥：心衰 注意配伍禁忌： 122 外科補液的觀察及監(jiān)測 ? 病人生命體征及神志的變化 ? 頸靜脈的充盈程度 ? 尿量、比重 ? 心肺情況 ? 腎功能測定 ? 血Ｋ ＋ 、Ｎ a ＋ 、 CI－ 等電解質(zhì)測定 ? 血氣分析 ? 中心靜脈壓 123 ? 病例 女性， 42歲 ，胃癌行全胃切除術(shù)后第 3天 。消瘦，體重 45kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無眼球凹陷 ，昨天尿量 1500ml，胃管引出胃液 500ml，腹腔引出淡紅色液體 200ml 。 ? T38℃ ， P80bpm， Bp16/10kPa ， 血生化： Na+ 138mmol/L，K+,Cl105mmol/L, ? Glu :請制定本病例的 24小時補液方案 124 ? 1. 生理量 ： 2022ml（其中 5%GNS 500ml,含鈉=500 %=） ? ：輕度等滲性失水 45kg 4% 1000ml/kg 1/2=900ml （其中 5%GNS 450ml） ? ： 500ml+200ml +200ml=900ml 胃引流液 500ml （其中 5%GNS =500 2/3=330ml,見書，表 44） 體溫升高 1℃ :2022 10%=200ml（其中5%GNS 100ml ） ? 總液體量： 2022ml+ 900ml+ 900ml=3800 ml 其中 5%GNS: 500+450+330+100=1380ml→1380ml 125 謝 謝 Thanks you for Your attention