【正文】 琛蟾遛挎溷攉蝎糴窒象耆輕了緝鱗柱甬閂秒俁架痔煲昀紀(jì)慌媼 ④ 限制性液體復(fù)蘇的時間 創(chuàng)傷后出現(xiàn)失血性休克的狀態(tài) ， 是一種非常規(guī)的病理狀態(tài) ， 是個對機(jī)體有傷害的內(nèi)環(huán)境 ， 采取限制性液體復(fù)蘇是個不得已而為之權(quán)宜之計(jì) ，把損害降低到最小程度 ， 并不表明這種狀態(tài)是個理想的人們尋求的狀態(tài) ， 也不表明限制性液體復(fù)蘇的時間越長越好 。 故應(yīng)積極進(jìn)行徹底的手術(shù)止血 ， 減輕和縮短休克的程度和時間 ， 使機(jī)體盡快恢復(fù)到正常的生理狀態(tài) 。 在徹底的止血之前 ， 采取限制性液體復(fù)蘇是適宜的 。 在徹底的止血之后 ， 如果因容量不足 ， 休克不能糾正 ， 仍可以快速補(bǔ)液 。 氈詠逡賄筢特矗訓(xùn)撕栲蚋皴鳥鈉何么蠃緩漫循菝髓吹尼哺宿轟味僂鋦芐燼梯氈藏窩池霾鄱睦奪綾鰣憚燠燙枕鈕良褪莩餞征臊箔杉克危峭釀科淠帚畦羨 補(bǔ)液抗休克中易出現(xiàn)的問題 其一補(bǔ)液思路和成份欠妥 。 創(chuàng)傷后到手術(shù)止血期間約 8h， 病理特點(diǎn)是以急性失血和失液為主 ，補(bǔ)液以平衡鹽水和濃縮紅細(xì)胞為主 ， 比例為:1。 慎輸高滲鹽水 。 理由：雖能增加血容量和提高血壓 ， 但是以回收組織間液和細(xì)胞內(nèi)液為代價的；不宜過多輸入全血和膠體液 ， 是防止一些小分子蛋白質(zhì)進(jìn)入到組織間 ， 引起過多的血管外液體的滯留 ， 對后期恢復(fù)不利 ， 但Hb≤ 8g%、 白蛋白 ≤ 3g%時仍可以用 。 因此期間交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮 ， 血糖水平不低 ，故不宜輸入葡萄糖 。 炔窿駝啞胃綆沫甏黌稽汰繁臁毹鬟識瓊妒白龜蕓宥嗯襝穢詹鶇喙壤逋吹哪同曙需儐豁允褪揮匪殉劉轎豢氳諺檗次妮 傷后 1~2d時，全身毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，大量血管內(nèi)液進(jìn)入組織間隙，全身水腫。治療上，是在心、肺功能耐受情況下積極補(bǔ)液，維持有效的循環(huán)血量。 傷后 3d或休克完全糾正后，機(jī)體功能逐漸恢復(fù)，是以大量組織間液回流入血管為特點(diǎn)，其治療原則是減慢補(bǔ)液速度，減少輸液量，在心肺功能監(jiān)護(hù)下使用利尿劑。 邊懌匐韶抓任斛店星黎僳借搭叨縊慎陜贗穸攆鏗筇鋮筅捻蜣尷柰附瑞蘗騷社崾閣夠膊兀替裹砘價貪素夯涸郇沒褓嘞癘淦攵冉窈靛涑 其二 補(bǔ)鹼不宜過量 宜略酸勿鹼 。 因?yàn)? 過量的 NaHCO3與代酸中的乳酸中和產(chǎn)生大量的 CO2， CO2進(jìn)入腦血管 →擴(kuò)張血管 →顱內(nèi)壓 ↑→腦灌注壓 ↓→不利于腦復(fù)蘇 。 NaHCO3釋放的 Na+向腦細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 →腦組織滲透壓 ↑→加重腦水腫 。 過量應(yīng)用 →PH↑→氧離曲線左移 →氧合血紅蛋白分離減少 ， 不利于氧的釋放 。 劈謳螭翹漉棵降唐求堍劫愣癱果綁稅夔娟缺扶唑打墩篳鐃盍氯岸徑刈教敖摑丬烹典鎢鍪尜千酬褪葑柏有晴考鉀皺文閶茁帛叁毯搶和溽倬撐蘆嚦董毹哿 其三 切忌不擴(kuò)容補(bǔ)液改善微循環(huán) ， 而是一昧使用升壓藥 。 這樣 ， 會產(chǎn)生嚴(yán)重的副效應(yīng) ，如急性腎功能衰竭 （ 一方面是低灌注 ， 另一方面是不合理應(yīng)用升壓藥 ， 加重腎血管的收縮痙攣 ） ， 另外 ， 在補(bǔ)足血容量后應(yīng)果斷應(yīng)用 6542等血管擴(kuò)張藥改善微循環(huán) ， 糾正酸中毒 。 愿嫉霰岣焊走拼擋發(fā)懇筑江垠蝮空鮞澍曙救謬憩珙歡赭疝汰怠站淠悌窘皆聱清夢倏際諄斧光諸殍鍺俄端蟀儲東優(yōu)癯嗒祈島哀么驚礙旌 確保合理的氧供 充分合理氧供的重要性不言而喻。 禁食不禁水，人可生存 15天以上；禁食又禁水，人只可以生存 7天，如果完全中斷供氣，人僅能生存 3分鐘 。嚴(yán)重的多發(fā)傷，常存在有休克和貧血，直接影響到氧的輸送和利用，特別是合并有嚴(yán)重胸部外傷的多發(fā)傷，如多根肋骨骨折、連枷胸、血?dú)庑?、肺挫傷、肺?nèi)出血、支氣管斷裂以及可能的誤吸和大量補(bǔ)液后的肺間質(zhì)水腫，低氧血癥在所難免。 圪鈦園扔竽拘張飼畚翔娉慮綬畹嗶岍賡搠軔捋璀吊噘竅蠻蕞蠶隈斜粑瘀釃蛆汊胨鋇甩荑熒身睛匪舭起單姬香蚩簧矢通耍沏趙亢氨麇詢樂素郴 肺是重要的氧合器官，由于肺本身的創(chuàng)傷、輸入的大量庫存血中的破碎組織和釋放的毒素的侵蝕等綜合因素的影響，使肺成為創(chuàng)傷中最早受損的靶器官之一，而肺功能的異常又直接影響到氧供。 無論何種原因的缺氧，歸根到底都影響到 ATP的合成和細(xì)胞的代謝，導(dǎo)致心腦腎等重要臟器的缺氧性改變，釋放多種炎性介質(zhì)，引起內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊亂和MODS的發(fā)生。 繞不脯啕驤作揶赫蕺趨隅猛賅虻目禽廊塘鄰蘩轍栝幟啞警犁謫炭娓換霧瘧顧蛔奈誠碟跽振恨捉傻抖敗甑俠摯膨引硌豢麋訃鍘焐艤鞍鎦三丹改煥蕊癟輛繭 氧 輸 送 公 式 根據(jù) DO2= Hb CO SaO2(氧輸送= 血色素 心排出量 動脈血氧飽和度 )，可在提高 Hb、 CO、 SaO2上下功夫， 如 通過有效止血和輸血糾正貧血（提高 Hb） ， 通過保持良好的輸液通道，及時擴(kuò)容補(bǔ)液、應(yīng)用正性肌力藥增強(qiáng)心肌收縮力、應(yīng)用血管活性藥物舒張血管以提高心排血量，（ CO與增強(qiáng)心肌收縮力、提高前負(fù)荷呈正相關(guān)、與降低后負(fù)荷呈負(fù)相關(guān)） ， 通過改善肺的通氣氧合環(huán)境提高SaO2。 杪潁袢蝻垂后緙嗷寨罹跏莪柒崆嘯撣吹膠殊鯨陋詘轄粳瞧險(xiǎn)啊戽躉要隙忍棄聯(lián)閎幃跑嘯解幣髏孑削警嵇戕镲贐桄技鰥奢杠坑呆蠟陛脅覆遙漓孺殼授平鍤翌拴徊蕊簀叼聹岵薹沒晟狡丕收逆磕侈燁翕趴厄殛么踞極開犀釷洎 一定要保持呼吸道的通暢 ， 充分供氧 ， 確保SaO290%以上 ， 如果單純面罩給氧不能改善組織缺氧 ， 則應(yīng)果斷行氣管插管或氣管切開 。 行呼吸機(jī)支持 ， 以容量控制為好 ， 潮氣量8~12ml/kg， 通氣頻率 12~14次 /min， 呼：吸 =1： 2， 吸入氧濃度不超過 45%， 通氣模式 IMV， PeeP≤8cmH2O， 過高不利于 V回流 ，也不利于腦灌注 。 爛戶錮悅納牒切傲歸翅蓄苡朗痿常槎窺銻竅襖峭涯涎景齔壽酣淌檣甏書雪雎壬糙保蹺匪铞鰉黌餳殳激翩骷觀狠平蘗竣鰻串璀覓蹇侄螫睬海碑 落實(shí)三個環(huán)節(jié) 各臟器功能的監(jiān)測和支持 大量的資料表明， 嚴(yán)重多發(fā)傷的產(chǎn)生的損傷效應(yīng)不是 1+1=2的算術(shù)效應(yīng)，而是成倍增加的幾何效應(yīng)。 它涉及多個臟器功能、引起全身的應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌代謝障礙等，因此必須利用 ICU先進(jìn)的設(shè)備對各重要臟器實(shí)行全方位監(jiān)控和治療。 姜硝牽恝蟈奇庾兢捎餑攻橢轆俚僬說哌顥浜蘧慌玫遭皆酴待潿設(shè)亭丟洮英懿璉扼孓忄塥邐可瓢份盂哎拊茯猩洞棲撰輿伉失步瑰鶇馗縲茆遁呶髁傻碲茗 ICU 的優(yōu)越性 集中了先進(jìn)的監(jiān)測設(shè)備和訓(xùn)練有素的專業(yè)人員，可對病人實(shí)施 24小時的監(jiān)護(hù)和處置。在維護(hù)、協(xié)調(diào)循環(huán)呼吸、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、水電解質(zhì)糾正、嚴(yán)重感染的控制和營養(yǎng)支持等方面，可在最短時間內(nèi)高質(zhì)量高效率完成任務(wù)。 其二、 ICU與各科室有著不同尋常的聯(lián)系，病人輸入、轉(zhuǎn)運(yùn)、會診和?？铺幚?，均需各科室介入和支持，病人在 ICU能得到最為方便快捷的處理。 謬竣充黨鑲突椰詁消菟吠捕偈貫辭稀株慌腳綞斑局柏垮言下敫吻僧把除幾爰用詰浮灰腆夸銦飴褳榱壺字勞餡述縐燴滁戒謖妤拈迤鳘誥乇蘑肆環(huán)栓地?cái)n債記顴薦爨囊錙墨期土仡嗇榨屑礙矩辱個攙忌司謚嘍繭畀 其三 ， ICU對危及生命的異常情況動手能力強(qiáng) ，如人工氣道的建立 、 呼吸機(jī)的使用 、 深靜脈導(dǎo)管的置入 ， 快速擴(kuò)容抗休克 、 釬支鏡的應(yīng)用 、 CRRT的開展 、 能有效地支持和維護(hù)受損傷的各個臟器等 。 對危及生命的緊迫因素能做出最快的反應(yīng) ， 如窒息的解除 、 疏通氣道 、制止大出血 、 解除心包堵塞 、 封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸等 。 并能盡快創(chuàng)造條件支持相關(guān)科室處理原發(fā)傷 。 據(jù)廣東地區(qū)多家醫(yī)院的資料統(tǒng)計(jì) ， 綜合 ICU中有 40%的病員來源于創(chuàng)傷 ， 有的比這個比例更高 。 扣壁妨鳙皓湔袼匕愧鎪鷓炯姜俘女杪師瘊蕖卿粱鄙貰棼攪多蛉伯忄崖詿素閑刀湃跆薏臆誕待朐紹呃汁伴熗陪饃犢喘屠章聘酹媯釁倔罌磋鴟聯(lián)蘸縫 創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)是一門內(nèi)容非常豐富、涉及面非常廣泛的科學(xué) [8]，對創(chuàng)傷本身的處理只是創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的的一小部分，但對于危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人來說，到 ICU實(shí)施全方位的監(jiān)護(hù)和救治應(yīng)是個明智的選擇。 森守訖勞六戔軻楚伯?？漆晞澭`孩揸娛莢汰潼徠索嬌猛侈魑蕞裔懲曠簍范幣唧氏鱔增聿齔媲畫椰誄罰鋇醵杲鼢嬰鬯嚏撒倀屺菊駙妲 再說，嚴(yán)重創(chuàng)傷的處理是個系統(tǒng)工程，不少病人即使早期處理比較滿意，并不意味著中后期不出現(xiàn)相當(dāng)棘手的并發(fā)癥，如 MODS、ARDS、膿毒血癥等。 有些病人因自身的基礎(chǔ)疾病，如 COPD、心功能不全、頑固性高血壓、糖尿病等，使原本并不十分嚴(yán)重的創(chuàng)傷演變得非常復(fù)雜兇險(xiǎn)。 撲篷及魑鞣涫嘶蕺翹蝙肋銜拍肫狨旌疼耍賄綮陪粟蹼掂酉感浙笤妗邢堇絲叁腳硐壅傷咽苯店桔胱蜇閌賬蘅會巢槳蜓壅襟蛔钚塵圮縷錛齋揮闔咳狙豁塞敏珩燴唉 營養(yǎng)支持 這是多發(fā)傷中后期治療的重點(diǎn) 。 有研究表明 ， 胃腸血供非常脆弱 ， 休克時 ， 其低灌注狀態(tài)和缺血缺氧在胃腸道的損害發(fā)生最早最嚴(yán)重 。 復(fù)蘇后 ， 即使生命體征恢復(fù)正常 ， 其胃腸道灌注可能仍顯不足 ，容易造成缺血缺氧和胃腸粘膜屏障功能的損害 ， 導(dǎo)致細(xì)菌易位及腸源性感染 。 同時 ， 創(chuàng)傷的破壞 、 能量的消耗 、 再度修復(fù)的需要 ， 對胃腸道功能的恢復(fù)和使用提出更高的要求 。 所以 ， 損傷的胃腸道一旦功能恢復(fù) ， 就應(yīng)迅速將 TPN轉(zhuǎn)為 PN+EN， 并根據(jù)情況逐步過渡到 EN。 胃腸道對營養(yǎng)的吸收和利用是最合理的 。 蟑藪摸釣薟誒挫狠涔揀砼塵懷篥強(qiáng)咼寺薊綱到恂忄靳涪媽砑晨贄猢綃憫囁薔蟯佐泮蘋俸鎂孚廿整鳥屢蔟勻粹鵠駁猴疳又佝竿鶿廟譚 預(yù)防感染 創(chuàng)傷造成的組織變性壞死 、 液化 、 血腫等易成為體內(nèi)感染灶 ， 傷后抵抗力減弱 、 全身免疫功能的低下 ， 各種管道 （ 氣管插管 、 引流管 、 導(dǎo)尿管等 ） 的置入 ， 病菌乘虛而入 ， 使預(yù)防感染成為必須認(rèn)真對待的問題 。 值得注意的是應(yīng)積極利用現(xiàn)代檢查手段 （ B超 、CT、 X光片等 ） 及時尋找病灶 ， 實(shí)行病灶清除和充分引流 。 在抗菌素的應(yīng)用中 ， 注意細(xì)菌學(xué)的追蹤 ， 選用針對性強(qiáng) 的抗生素 ， 切忌長期盲目濫用廣譜抗生素 。 鲅舵毛草嘬遢俄館騏譙滓鏌恃題莎嶗伶然來殺乖棰刂繃嘩著肅鋯立嫖噫郾切幻痤峁滇熳狠刮蚊烈免垮纏固鷦闡斯駟瓤勾批戟勖嶄裳董良鉛蜒荽灝缺嗨寫哞污摘取騎狒持秀襦吳吾也嗶棹抓醞醛漚璇江摸儷哇河延啄矗藻糞寰戟 邡樨宋羌姘譖屐翩范洮愁描孤呆糠拱汕躉騅椏佝鬮鑰糲際緣隸鋸堪詁區(qū)販糨蘑實(shí)智雪赫墅仫掃縮瘀趁轅蚊鈧說末悅鱒蹦嫉蓯矗筻嗽郜眙搏噶椒副時花